Quoi de neuf en radiothérapie ? (en cancérologie digestive) Dr Xavier Mirabel x-mirabel@o-lambret.fr www.centreoscarlambret.fr www.ckno.fr

Œsophage : quoi de neuf depuis Herskovic ? RTOG 8501 n = 123 (+69) RT-CT RT s 5 ans 26 % 0 % s 8 ans 22 % 0 % r loco-régionale 45 % 66 % Herskovic NEJM 1992, Al Sarraf JCO 1997 Cooper JAMA 1999

Méta-analyse – œsophage RTCT néoadjuvante Gebski ; Lancet Oncol 2007 Il s’agit de patients opérables !

Quoi de neuf dans le cancer de l’œsophage ? Radiosensibilisation Associations à la CT Thérapeutiques ciblées (cetuximab ORL) Progrès technologiques

Estomac « Mac Donald » 45 Gy + FuFol adjuvant Macdonald ; NEJM 2001

Estomac : essai TRACE 2 phases II parallèles Pré-op RT 45 Gy + Folfiri Post-op RT 45 Gy + Folfiri Il faut évaluer la RTCT néo-adjuvante

Rectum : méta-analyse RT pré-op RL 5 ans  50 % mortalité par cancer à 5 ans  30 % Mortalité globale à 5 ans  20 % Camma ; JAMA 2000;284:1008-1015

Méta-analyse CCCG RT pré-op (BED) > 30 Gy Réduit le risque de récidive locale Réduit le risque de décès par cancer Apporte un bénéfice modeste en survie globale Lancet 2001; 358: 1291–304

Rectum : la RTCT diminue le risque de récidive locale Récidive locale à 5 ans 17 % vs 9 % Bosset NEJM 2006

RTCT  contrôle local Essai FFCD 9203 N = 733 Pas d’impact sur la survie RT RTCT Tox g3-4 2,7 % 14,6 % RC histo 3,6 % 11,4 % RL 5 ans 16,5 % 8,1 % Gérard, JCO 2006

Conservation sphinctérienne / RT NSABP 03 RTCTpréop vs postop 43/34% p< 0.05 AO/ARO/AIO RTCTpréop vs postop 35/18% p<0.005 Rullier 2001 RTCTpréop Grann 1997 indications AAP RTCT conservation 17/20 Rouanet indications AAP RT+boost conservation 86% Gérard 2004 RT vs RT+boost 44/76% p=0.004

O’Neill ; Lancet Oncol 2007

Rectum : études en cours Accord 12 Phase III capecitabine vs xelox Accord 14 Phase II évolués ou M+ RT folfox cetuximab Inova Phase II randomisée RT folfox bevacizumab Greccar Phase III RT xelox répondeurs : TME vs exérèse voie trans-anale

La radiothérapie dans la stratégie thérapeutique Œsophage RTCT Folfox ; Cetuximab … Estomac RTCT pré-opératoire Foie RTSH Rectum RTCT + thérapeutiques ciblées Stratégies de conservations sphinctérienne et/ou rectales Canal anal RT +thérapeutiques ciblées - Cetuximab

Radiothérapie de qualité en 2007 Technique Linac Collimateur multilames R&V imagerie portale 5f/semaines Dosimétrie Scanner dosi (correctement injecté) Contourage GTV et CTV par oncologue expérimenté Prescription ICRU contraintes sur les OAR

Variabilité de la définition des volumes Œsophage cervical 48 radiothérapeutes canadiens chacun 3 dossiers PTV A B C longueur 14,4 (9,6-18) 9.4 (5-15) 11,8 (6-16) diamètre 6,4 (5-9,4) 4,4 (0-7,3) 5,2 (3,9-7,3) volume 320 (167-840) 176 (60 - 362) Tai, Van Dyk, IJROBP 1998 ; 42:277-288 x 5 à 6

Cyberknife Corps entier 1200 faisceaux potentiels Stéréotaxie - conformalité Précision 0,2 mm Le CyberKnife va alors c permettre un suivi dynamique : - le malade peut rester en respiration spontanée - la machine est capable de suivre les mouvements internes, grâce au système synchrony. Le CyberKnife apporte donc une réponse efficace aux enjeux de la radiothérapie stéréotaxique hépatique.

Cyberknife « tracking » Suivi dynamique Respiration spontanée Suivi des mouvements internes Précision sur cible mobile : 1,5 mm Le CyberKnife va alors c permettre un suivi dynamique : - le malade peut rester en respiration spontanée - la machine est capable de suivre les mouvements internes, grâce au système synchrony. Le CyberKnife apporte donc une réponse efficace aux enjeux de la radiothérapie stéréotaxique hépatique.

RT des métastases de cancer colorectal Ces 5 séries de la littérature sont évidemment très hétérogènes. Il s'agit principalement de métastases de cancers colorectaux mais aussi de quelques métastases hépatiques de cancer du sein, du poumon ou de mélanome. La plupart des malades ont déjà été lourdement prétraités, jusqu'à 12 métastases ont été irradiées chez le même patient. Il semble raisonnable de se limiter à 3 ou 4. Ce sont en tout cas les malades qui présentent le meilleur pronostic et peuvent au mieux bénéficier de cette technique. Les résultats inscrivent clairement cette technique par le champs des traitements potentiellement curatifs. Elle vient dont en complément de la chirurgie de la radiofréquence et des autres traitements locaux lorsque ceux-ci ne sont pas envisagés en raison, par exemple, de contre-indications, de difficultés techniques ou de refus du malade. Certes, les taux de survie sont très dépendants de la sélection des malades. On est en tout cas impressionné par le taux de contrôle local, très considérablement supérieur à celui que permet la chimiothérapie. Les toxicités restent limitées, quelque soit les expériences, le consensus semble acquis sur ce point

RT3D ou stéréotaxique pour hépatocarcinome Comme pour les séries de métastases hépatiques, il faut constater que les différentes séries publiées dans la littérature sont très hétérogènes, tant pour les situations cliniques prises en charge que pour les techniques employées chez des malades qui sont généralement déjà lourdement prétraités. La radiothérapie stéréotaxique hépatique permet d'obtenir des taux de réponse élevés, des taux de contrôle local eux aussi très significatifs, des résultats à plus long terme sont évidemment souhaités. Quoi qu'il en soit, dans cette pathologie où il n'existe guère de traitement médical actif et où la chirurgie reste réservée à quelques malades sélectionnés, la radiothérapie stéréotaxique a certainement un rôle à jouer qu'il convient de mieux définir.

Ph II : Métas CCR RTSH + Irinotecan Métastase(s) non opérables ou récidivantes après chirurgie métastase unique  < 6cm plusieurs métastases   max < 6 cm Irinotecan 40 mg/m2 j1-j8 40 Gy 4f j1-3-8-10 Quarante huit malades sont prévus, il s'agira de métastases soit non opérables, soit récidivantes après chirurgie, elles peuvent siéger dans le foie mais aussi éventuellement dans le poumon. En cas de métastase unique, son diamètre doit être inférieur à 6 cm. S'il y a plusieurs métastases, c'est la somme de leur diamètre maximal par organe qui doit être inférieur à 6 cm.

Phase II : RTSH pour hépatocarcinome Hépatocarcinome histologiquement prouvé ou critères de Barcelone 1 à 4 lésions Cirrhose Child A ou B 3 x 15 Gy = 45 Gy Évaluation scanner ou irm critères OMS modifiés réponse de la part hypervasculaire Notre deuxième projet s'intéresse aux hépatocarcinomes, il s'agira d'hépatocarcinome histologiquement prouvés ou d'hépatocarcinomes dont le diagnostic sera retenu selon les critères de Barcelone. Définis lors de la conférence de consensus de Barcelone à savoir : Cirrhose nodule > 2 cm, visible sur deux modes d’imagerie différents (écho-Doppler, TDM spiralée, IRM) hypervascularisation par voie artérielle de ce nodule Ou nodule hypervascularisé sur un seul mode d’imagerie AFP > 400 ng/mL

Équivalence de doses effets précoces effets tardifs Métas hépatiques 4 x 10 Gy 67 Gy 104 Gy Hépatocarcinomes 3 x 15 Gy 94 Gy 162 Gy

Bilan des tumeurs hépatiques traitées depuis juin 2007 Métastases 10 Hépatocarcinomes 9 Child A5 – B7 Okuda I ou II BCLC A à C Taille des lésions 58 mm (16 – 100) Durée des séances 120 min (80 – 300) Traitement non réalisable 0 Toxicité G 3-4 0 Tox G 1-2 6 - 1

Cas clinique n°1 Hépatocarcinome 84 ans cirrhose child A BCLC A1 Okuda I douleurs hépatiques

Bilan à 6 semaines toxicité : nausées G1 pendant quelques heures après chaque séance FP 281.5 -> 9.8 cirrhose stable A6

Cas clinique n°2 Méta hépatique Homme 59 ans Cancer colon + 5 métas hépatiques chir janvier 2003 chimio folfox folfiri chir hépatique ct adjuvante capécitabine récidive unique juillet 2006 - tentative d’exérèse - échec campto erbitux - progression Méta hépatique unique 65 mm ACE 8,3

J0 2 mois 4 mois ACE 8,3 4,4 4,6

Cas clinique n°3 Méta hépatique Rectum 2004 2005 M+ hépatectomie dte 2007 récidive hépatique unique chir récusée en RCP RTSH 4 x 10 Gy

2 mois

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