Attitudes et pratiques des pédiatres vis-à-vis de la vaccination Etude dans le département des Bouches-du-Rhône F. Collange1,2, A. Sorlut3, K. Mariotti3, A. Zaytseva1,2, L. Attaiaa1,2, A. Fabre3, P. Verger1,2 1 Aix Marseille Univ, Inserm, IRD, SESSTIM, Marseille 2 Observatoire régional de la santé Provence-Alpes-Côte d’Azur (ORS PACA), Marseille 3 Service de Pédiatrie Multidisciplinaire, CHU Timone Enfant, Marseille Travail collaboratif impliquant 2 internes en pédiatrie A. Sorlut et K. Mariotti (travail de thèse soutenu la sem. dernière) dirigé par A. Fabre pédiatre gastro-entérologue (Timone) et PV Remerciements pour les analyses statistiques à A. Zaysteva + L. Attaiaa

Contexte Rôle crucial des pédiatres dans les vaccinations des enfants (partagé avec les MGs) Publications françaises: Hésitation vaccinale chez les MGs (Verger et al., 2015) et particulièrement en PACA Pédiatres davantage persuadés de l’utilité des vaccins et plus confiants vis-à-vis des risques que les MGs (INPES, 2005) Recommandations plus fréquentes par les pédiatres vs MGs pour ROR et pneumocoque (INPES, 2005) (Puvost et al., 2012) Publications étrangères: Hésitation vaccinale chez pédiatres (Italie, USA) (Anastasi et al, 2009) (Suryadevara et al., 2015) On s’est intéressés aux attitudes + pratiques des pédiatres pour plusieurs raisons: 1/ Rôle en tant que spécialiste de l’enfant, les pédiatres jouent un rôle crucial dans la vaccination (en particulier les primo-vaccinations qui ont lieu pour l’essentiel à 2 mois partagé avec les MGs : en 2002, données de la Cnamts (données anciennes mais pas de plus récentes publiées)= chez les < 3 ans, 55% suivi par MG et péd. / 5% seulement par ped, / 40% seulement par MG 2/ Alors que l’HV a été mise en évidence chez MG et particulièrement en PACA, à notre connaissance, les études publiées en France ne sont pas intéressées à l’hésitation vaccinale chez les pédiatres. Ce qu’on sait en revanche d’après la littérature = attitudes plus positives vis-à-vis des vaccins + recommandations de certains vaccins plus fréquentes par pédiatres vs MGs 3/ Certaines études suggèrent qu’il pourrait exister une VH également chez les pédiatres, notamment études de 2009 en Italie (doutes sur utilité des vaccins=10% seulement étaient totalement d’accord avec le fait que les vaccins sont utiles) et aux USA (mais échantillon constitué lors d’un congrès=limite) Les pédiatres comme les MGs font face à des hésitations de leurs patients et la plupart accepteraient de décaler certains vaccins, peu « rejetaient » les familles

Méthodes Enquête transversale de juillet à octobre 2016 auprès de tous les pédiatres des BdR Critères d’exclusion : être retraité, exercer hors BdR, être en arrêt maladie longue durée, n’avoir aucune activité de vaccination (recommandation ou pratique) Questionnaire : Adapté de celui du panel national MGs 40 questions Réponses sous forme d’échelles de Likert (ex : pas du tout, plutôt pas, plutôt, tout à fait d’accord) Soumis en face à face ou par téléphone Avis favorable du comité d’éthique de la Société Française de Pédiatrie Adaptation des questions à la pédiatrie 40 questions sur opinions des pédiatres quant à la vaccination en G, confiance dans sources d’information, fréquences de leur recommandations des vaccins + volet HPV + volet rotavirus Questions sur les recommandations basées sur l’ancien calendrier (identique pour les vaccinations en pop. entre 2013 et 2015, hormis nb de doses vaccins HPV réduit à 2 en 2014). Calendrier 2017 présentent des modifications (abaissement âge méningocoque C et simplification vaccination pneumocoque après 5 ans) Terrain réalisé par 3 personnes

11 injoignables + 1 impliqué dans l’étude Population d’étude : pédiatres des Bouches-du-Rhône Pédiatres identifiés (RPPS + pages jaunes) n = 359 11 injoignables + 1 impliqué dans l’étude n = 347 53 inéligibles n = 294 - 53 exclus: 51% (n=27) retraités / 21% (n=11) sans activité de vaccination (cardiopédiatre, neurophysiologiste, exerce en chirurgie) / 11% (n=6) hors BdR / 9% (n=5) en arrêt maladie longue durée / 3 non pédiatres / 1 en congé longue durée 51 refus: 35% n’ont pas motivé leur refus, 26% par manque de temps 51 refus Répondants n = 243 taux participation = 82,7 %

Population d’étude: pédiatres des Bouches-du-Rhône Population à grande majorité féminine La moitié exerçait en CHU/CH Très peu de pédiatres exercent une médecine complémentaire (homéopathie ou phytothérapie) Etablissement médico-social = PMI, crèche, SSR La majorité des pédiatres vaccinent eux-mêmes,

Résultats

Des pédiatres très confiants dans les sources officielles et spécialisées sur la vaccination Plus de 9 pédiatres sur 10 font confiance aux sources officielles ou spécialisées 70% considèrent l’industrie pharma. comme une source fiable vs 49% des MGs Seuls 4% font plutôt confiance aux médias pour obtenir des info. fiables sur les B et R des vaccins 2 différences notables / MGs : XX j’aurai présenté ces résultats juste avant : pas la peine de trop détailler ; (ce qui est ci-dessous est trop compliqué) - Ordre niveau de confiance sources scientifiques>collègues spé>agences sanitaires>ministère ET globalement réponses des MGs PACA reportées sur plutôt confiance Ministère: 7 /15 / 58/ 20  2 fois moins de tout à fait confiance Agences: 3 / 8 / 60 / 29  2 fois moins de tout à fait confiance Sources scientifiques: 1 / 4 / 61 / 34  + de 2 fois moins de tout à fait confiance Confrères: 2 / 8 / 59 / 30  peu différents - Pédiatres + confiants dans l’industrie pharmaceutique vs MGs (Indus: 19 / 32 / 46 / 4  MGs moins confiants dans indus) Vis-à-vis des médias distribution des réponses similaires : 62 / 30 / 7  similaire On avait également demandé aux pédiatres comme cela avait été fait pour les MG si ils pensaient que les autorités de santé sont influencées par l'industrie pharma. Parmi les pédiatres ayant confiance dans le Ministère de la santé et les agences sanitaires 30% estiment que l'un comme les autres sont influencés par l'industrie pharmaceutique  confiance peu remise en cause. Chez les MG (panel et non PACA), c’était environ 60% de ceux qui avaient confiance dans les autorités de santé qui pensaient qu’elles étaient influencées par l’indus.  une confiance plus relative chez les MGs

Des pédiatres largement favorables à la vaccination en général et adhérant aux recommandations officielles La quasi-totalité des pédiatres est très favorable à la vaccination, chez les MG de PACA: 74% très favorables, 22% plutôt favorables Plus de 9 pédiatres sur 10 ne doutent pas de l’utilité des vaccinations du calendrier vaccinal actuel vs moins de ¾ des MGs 87% se fient aux recommandations vaccinales officielles quant à la vaccination vs 68% des MGs de PACA MGs PACA: Question 1: 74% très favorables, 22% plutôt, 4% pas favorables Question 2: 33,4 % pas du tout ok, 37,5% plutôt pas ok, 21,3% plutôt ok, 7,8% tout à fait ok  soit 29% ok Question 3: 44,4%, pas du tout ok, 29,4% plutôt pas ok, 16,2% plutôt ok, 10% tout à fait ok  soit 26% ok Question 4: 29,5% pas du tout ok, 38,4% plutôt pas ok, 24,9% plutôt ok, 7,3% tout à fait ok  soit 32% ok -Remarque: *opinion sur vaccination en G pas de diff. Signif ni selon âge, sexe, ou lieu d’exercice *utilité des vaccins : pas de différences signif. ni selon âge, sexe, lieu d’exercice *22,4% de libéraux (tout à fait/plutôt ok) vs 3,4% CHU/CH préfèrent se fier à leur propre jugement plutôt qu’aux reco. officielles. ++

Des pédiatres confiants dans leur capacités à donner des explications sur les vaccins, mais pas pour les adjuvants -MGs PACA: Intérêt: 1 /2 / 45 / 52  reportée sur plutôt Sécurité: 4 / 18 / 56 / 23  similaire Rôle des adjuvants: 13 / 51 / 26 / 10  63% en difficulté par rapport aux adjuvants -Au sein des pédiatres: différence signif. selon lieu d’exercice pour expliquer rôle des adjuvants: 50% pas à l’aise en CHU/CH (4,7% pas du tout + 45% plutôt pas) vs 19,6% en libéral.

Des pédiatres peu sensibles aux controverses sur les risques de certains vaccins depuis 20 ans Effets indésirables non avérés Xx Ne rentrez pas dans les détails ci-dessous : il faudra au moins une phrase pour dire globalement ce que montre cette dia Par rapport aux MGs de PACA les pédiatres sont moins nombreux à penser probable les liens non avérés entre certains vaccins et certaines maladies: -Hépatite B & SEP: 45 / 41 / 11 / 3  14% ok vs 3% ici -Alu & Alzheimer: 38 / 49 / 10 / 3  13 % ok vs 2% ici mais 15% de NSP -HPV & SEP: 53 / 40 / 7  décalées sur plutôt pas -Complications long terme: 11 / 56 / 26 / 7  33% ok vs 9% ici et 5% de NSP

Des pédiatres plus incertains sur les EI graves avérés Effets indésirables avérés Par rapport aux MGs PACA les pédiatres sont plus nombreux à penser probable les liens avérés entre certains vaccins et certaines maladies: -H1N1 & Narcolepsie: 38 / 47 / 11 / 4  15% ok vs 25% ici -Grippe & Guillain-barré: 25 / 55 / 18 / 2  seuls 20% ok vs 31% Il existe une différence significative entre libéraux et CHU/CH pour rotavirus et IIA: 67% des libéraux pensent probable le lien vs 46% chez les CHU/CH

Rôle perçu dans la vaccination et stratégies mises en place face aux parents 97% des pédiatres pensent que leur rôle est d’inciter à la vaccination même face aux réticences vs 87% des MGs PACA 77% informent les parents mais laissent la liberté de choix 30% refusent de s’occuper des parents qui refusent les vaccins Comparaison MGs PACA pour 1ère question (seule commune aux 2 études) : 3 /10 / 47 / 40  report des réponses sur plutôt d’accord, Différences significatives selon type d’exercice pour: Inciter = plus freq chez CHU/CH que lib. Refuser de s’occuper des parents qui refusent les vaccins = plus freq chez lib.

Une recommandation régulière des vaccins du calendrier majoritaire… MGs PACA: -Méningo C 12 mois: 20 / 19 / 19 / 42  presque 2 fois moins de systématique -Méningo C rattrapage: 25 / 30 / 21 / 24  plus de la moitié de ne le recommande pas régulièrement -HPV filles: 12 / 17 / 27 / 44  moins systématique * 15% de l’échantillon n’était pas en mesure de répondre car ne voyait pas cette population en consultation

…et hors calendrier pour certains pédiatres -25% recommandent régulièrement le méningocoque B / 20% le vaccin contres les infections à rotavirus et 11% pour la varicelle

Des pédiatres fréquemment confrontés aux réticences des parents pour les vaccinations contre l’hépatite B et HPV * 21% non concernés † 52% non concernés ‡ 57% non concernés

Principaux constats Constats chez les pédiatres des BdR : opinions très favorables à la vaccination, forte adhésion aux recommandations et confiance dans les sources officielles d’information, pratiques quasi systématique de la plupart des vaccins Comparaisons avec les MGs de PACA : opinions plus favorables quant à la vaccination et recommandations plus systématiques des vaccins Comparaisons selon lieu d’exercice : les libéraux étaient plus à l’aise sur les adjuvants et recommandaient plus fréquemment certains vaccins Hésitations: Moindre recommandation pour le méningocoque C et la vaccination HPV Difficultés sur les adjuvants alors que les pédiatres sont fréquemment questionnés par les parents Comparaisons pédiatres vs MGs : rejoignent les données de la littérature  les pédiatres ont des opinions plus favorables quant à la vaccination et recommande plus fréquemment les vaccins à leurs patients. Limite cependant de notre comparaison: 2 échantillons certes représentatifs mais pas l’un juste dans BdR et l’autre dans toute la région PACA (+ années d’enquête différentes) Déterminants des reco. des vaccins du calendrier et hors calendrier: Nos résultats montrent des déterminants communs importants (FMC, etc.) mais également différents suggérant une logique sous-jacente différente selon le type de vaccin  choix de ses patients (=rejet des réfractaires) =déterminant pour les vaccins du calendrier alors que pour ceux absents c’est la stratégie « libéral » qui est dét. des reco. D’autre part, l’expérience des MPV joue sur les reco. des vaccins hors calendrier  plus grande perception du bénéfice probable?

Discussions Forces et limites : Quasi-exhaustivité, méthodologie éprouvée Biais potentiels : sélection, mémorisation, désirabilité Différences pédiatres vs MGs : Rôle Expériences Différences libéraux vs CHU/CH Pratique quotidienne Stratégies face aux parents Pallier aux incertitudes : Outils d’information pour le public, soutien des autorités par campagnes de communication Formation initiale et continue Différences pédiatres vs MGs: Une des explications possible repose sur les perceptions de leur rôle dans la promotion de la vaccination auprès de leur patients plus fort que chez MGs (cf rép. Inciter auprès des parents réticents diapo 12) Les pédiatres sont LES spécialistes de l’enfant vs les MGs gèrent tout type de population + pathologies. La vaccination est 1 rôle parmi de nombreux autres => mais certainement autres explications? Expériences différentes quant à la vaccination (fréquence pratique quotidienne plus élevée chez pédiatres?) et des maladies à prévention vaccinale des enfants Différences libéraux vs CHU/CH: Consultés pour des raisons différentes, cœur de métier différent = CHU/CH sont des spécialistes essentiellement consultés hors cadre de la vaccination (activité « secondaire ») alors que pour les libéraux la vaccination = tâche quotidienne primo-vaccinations ++ (activité principale)  injecter les vaccins soi-même en CHU/CH est d’ailleurs un déterminant des reco. des pédiatres exerçant en CHU/CH (le fait de faire favorise l’adhésion). Mais également question d’investissement sur le sujet? FMC = déterminant des reco. des pédiatres exerçant en CHU/CH. Stratégies mises en place face aux parents sur la vaccination: choix/sélection de sa patientèle par les libéraux (=rejet des réfractaires) [peut être réciproque chez familles] = déterminant pour les reco. des libéraux VS liberté de choix = déterminant nég. pour les reco. des CHU/CH  ces derniers ont certainement plus de difficultés à appliquer en pratique un rejet des réfractaires (cf. commentaire terrain « en hôpital on ne choisit pas nos patients, on soigne tout le monde ») mais si stratégie « libérale »  moindre recommandations. Remédier aux hésitations des pédiatres: Des dires de certains pédiatres la formation initiale sur la vaccination pourrait être améliorée (cf. adjuvants) et on a vu l’importance de la FMC sur les reco. des vaccins par les pédiatres. Des outils plus pratiques (retour d’expérience, discussions avec pédiatres) sont sollicités par les pédiatres (ex: calendrier électronique) mais également pour les patients de l’information disponible par internet (une pédiatre m’avait d’ailleurs fait la remarque qu’elle cherchait un site internet bien fait sur la vaccination pour inciter ses patients à se renseigner en parallèle et je lui avais parlé du site vaccination.fr). Les pédiatres semblent également solliciter un soutien des autorités de santé par des campagnes grand public (également une remarque que j’avais eu d’un pédiatre qui disait que la promotion de la vaccination reposait bcp sur eux et que ce ne devrait pas être seulement de leur responsabilité, qu’il faudrait des campagnes [c’est aussi le sentiment d’autres professionnels de santé comme les pharmaciens]) Ces besoins se rapprochent des constats d’une revue des revues de la littérature sur les stratégies de remédiation de l’hésitation vaccinale d’E.Dubé= pas une solution mais plusieurs interventions combinées.

Merci pour votre attention