Justine Vu R1 UMF Notre-Dame 27 mai 2016 Un traitement combiné d’Epley et de Serc pour le vertige paroxystique positionnel bénin? Justine Vu R1 UMF Notre-Dame 27 mai 2016

Vertige paroxystique positionnel bénin 2,4% de prévalence1 7x plus chez > 60 ans 5e décennie2 85-95% canal semi-circulaire postérieur3 Dure plusieurs jours – semaines si non traité4 Affecte bcp la qualité de vie des gens qui en sont atteint A l’urgence à HND, tx serc +++ Indication officielle: Maladie de Meniere

Question PICO P: Patients avec un VPPB I: Prescrire un traitement C: Epley vs Epley + Serc O: Amélioration des symptômes Chez les patients avec un vertige paroxystique positionnel bénin, est-ce que la combinaison de la manœuvre d'Epley et du Serc est plus efficace pour améliorer les symptômes qu'un traitement d'Epley seul?

Méthodologie Pubmed, Medline (MeSH: paroxysmal vertigo, betahistine) - 8 non pertinents - 5 revues systématiques - 5 non disponibles (langue) - 1 étude en cours Total: 5 articles 91 articles >10 ans 23 articles Langue n’est pas un critère d’exclusion paroxysmal vertigo[MeSH Terms]) AND betahistine[MeSH Terms]  91 articles  publié dans les 10 dernières années  23 articles (Guneri, Stambolieva et Acar) (paroxysmal vertigo[MeSH Terms]) AND betahistine[MeSH Terms]) AND epley  3 articles (Guneri) 4 articles 1 article Web of Science

Méthodologie Critères d'inclusion : Critères d'exclusion : Articles originaux Essais cliniques Humains Patients avec un VPPB diagnostiqué par le test de Dix-Hallpike Comparaison de la manoeuvre d'Epley vs Epley + Serc Critères d'exclusion : Pathologies du système vestibulaire autres que le VPPB, comme la maladie de Ménière ou la labyrinthite Études > 10 ans

Résultats Zhang (2012)5 Devis Étude randomisée Site de l'étude Chine Population 84 pts (35-65 ans) Groupes Epley Epley + Serc 122 + flunarizine hydrochloride 101 + ginko biloba 13 Instrument utilisé Non spécifié Issue primaire Efficacité du tx Issue secondaire Taux de récurrence Résultats Tx combiné  réductions sx + marquées après 1 sem tx Après 4 sem tx  pas de différences significatives Forces L’âge et le genre des 4 groupes sont comparables Faiblesses Pas de placebo pour le groupe de contrôle Méthode d’évaluation subjective Après 1 sem  Taux guérison (79 vs 50%) et taux efficacité totale (92 vs 81%) p<0.05 - Échantillon adéquat, les 2 groupes formés ont les mêmes caractéristiques (âges, genre, évolution de la maladie) - Points faibles :Effet significatif, mais à cause de flunarizine + ginko? - Les issues sont définies en 3 catégories, aucune méthode de mesure n’est spécifiée. Les frontières entre les 3 catégories des issues ne sont pas biens définies. Ouvert à des subjectivités. Critères: recovery, effective, not effective

Étude randomisée, double aveugle Site de l'étude Guneri (2011)6 Devis Étude randomisée, double aveugle Site de l'étude Hôpital académique en Turquie Population 72 pts (18-79 ans) Groupes Epley Epley + placebo2 Epley + Serc 242 Instrument DHI, VADL, VSSS, EEV Issue primaire Qualité de vie Résultats Qualité de vie améliorée ds 3 groupes (taux succès 86,2%) ; pas significativement différents (p > 0.05) Tx combiné meilleur pour pts HTA avec VPPB  < 1 mois et dont l’attaque <1 min (p < 0,05) Forces Étude en double aveugle (médecins et patients) Faiblesses Pas d’information sur le nombre de pts visés par le 2e résultat Absence d’analyse de puissance - Évaluation à 1 sem et 2 sem - Mesures : selon des échelles établies et prouvées (DHI: dizziness handicap inventory (qualité de vie); VADL: vestibular disorders activities of daily living scale (act quotidienne); VSSS: vertigo symptom scale (sx sévérité); EEV: european evaluation of vertigo (émotions)) Double aveugle: 1 même md epley; 1 même md rx ou placebo - Les issues de tous les groupes sont réduites après les traitements et ils ne sont pas significativement différents. Cependant, ceux des patients du groupe 3 ayant HTA, ont un taux de réduction des symtômes plus appréciable que celui des autres groupes (p < 0,05)

Tous amélioré mais seulement % taux diminution est significatif Guneri (2012)

Groupe témoin de personnes saines Instrument utilisé Stambolieva (2010)7 Devis Étude randomisée Site de l'étude Bulgarie Population 110 pts (50-64 ans) Groupes Epley Epley + Serc 242 Groupe témoin de personnes saines Instrument utilisé Système automatisé de mesure pour la posture Issue primaire Efficacité tx Résultats Après 10 j tx combiné  stabilité posturale améliorée pour pts sx VPPB < 2 mois Forces Mesure des issues est objective Faiblesses Contraintes difficiles à appliquer, susceptibles de causer des biais d’observation Pas de placebo pour les groupes qui ne sont pas traités VPPB < 2 mois VPPB > 2 mois - Mesure avant tx, 1h post tx,10j et 20j post tx -Contraintes dificiles à appliquer pour les patients après le traitement d’Epley (ex: dormir dans une position semi allongée), pas de placebo pour les groupes qui ne sont pas traités par le bétahistine. Pas de caractéristiques d’aveugle. Les biais d’observation seraient présents. - Signification clinique…

Dizziness handicap index (DHI) Issue primaire Acar (2015)8 Devis Étude randomisée Site de l'étude Turquie Population 100 pts (11-80 ans) Groupes Epley + Serc 242 Epley + Trimetazidine 203 Epley + Ginko biloba 802 Epley sans rx Instrument utilisé Dizziness handicap index (DHI) Issue primaire Efficacité de 3 rx vs aucun rx pour vertige résiduel Issue secondaire Nécessité de rx ds vertige résiduel Résultats Pas de différence significative entre les groupes après 3 et 5 jours de tx Forces L’âge et le genre des 4 groupes sont comparables Faiblesses Pas de placebo pour le 4e groupe. Méthode d’évaluation subjective DHI aux J 1, 3 et 5 après manoeuvre

(hôpital + clinique externe) Population 60 pts (31-79 ans) Groupes Ugurlu (2012)9 Devis Étude randomisée Site de l'étude Turquie (hôpital + clinique externe) Population 60 pts (31-79 ans) Groupes Epley seul Epley + Brandt-Daroff Epley + Serc 242 Instrument utilisé Dizziness disability survey Issue primaire Impact sur le tx Issue secondaire Qualité de vie Résultats Pas de différence significative Forces L’âge et le genre des 4 groupes sont comparables Faiblesses Pas de placebo pour le groupe qui subit la manœuvre d’Epley seule. G1 75%, G2 70%, G3 80% (% de guérison) Pas de différence statistiquement significatives (p > 0,05), mais en général valeurs pour groupe Rx Serc sont meilleurs (ex: confiance, conduite auto…) Échantillon varié au point de vue âge, durée de la maladie, oreille affecté. Serait représexntatif de la population ciblée.

Discussion Validité interne: Points forts: Points faibles: Peu de conflits d’intérêts Biais de sélection minimisé   Points faibles: Biais d’observation potentiels Peu de discussion ou analyse de biais effectuées par les auteurs Pas de calcul de puissance Durée du suivi court dans certaines études - biais de sélection minimisé (ECR et groupes comparables – pas diff stat sign) La plupartdes articles sont sujets à des biais d’observation (critères d’évaluation subjectifs, non utilisation des placebos, abscence de double aveugle dans 4/5 articles) Petits échantillons…

Discussion Validité externe Points forts: Points faibles: 5 études cliniques randomisées Points faibles: Résultats contradictoires Validité interne faible Posologie différentes dans les études Effets secondaires du Serc Pour la plupart des articles l’échantillon serait représentatif de la population ciblée - Tant que la validité interne est faible on ne peut pas généraliser le résultat - Posologie différentes dans les études (laquelle est optimale?) 24-48 mg (en dose divisée) Aucune étude n'étudie les effets secondaires du betahistine [selon littérature  céphalée (5%), nausée (2%), dyspepsie] - uptodate

Conclusion Données insufisantes pour modifier ma pratique Les études sur le sujet ne sont pas nombreuses et ne sont pas concluantes. Manoevre d’Epley D’autres études de plus grande envergure devraient être effectuées pour clarifier le sujet. Étude à venir : Effectiveness of the Epley’s maneuver performed in primary care to treat posterior canal benign paroxysmal positional vertigo: study protocol for a randomized controlled trial ECR150 pts minimum 3 articles oui (mais biais) et 2 non De nouvelles études randomisées avec des échantillons plus grands devraient être faite pour éclaircir davantage la question Un traitement seul avec la manœuvre d'Epley a déjà été démontré efficace, mais selon quelques études récentes, la combinaison avec le Serc pourrait améliorer encore plus les symptômes. Cependant, d'autres études quant à elles ne démontrent aucune différence avec un traitement combiné.

Références Von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(7):710. Oghalai JS. Unrecognized benign paroxysmal positional vertigo in elderly patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 122: 630-634 Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnostic and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003; 169: 681-93 Zucca G, Valli S, Valli P. Why do benign paroxysmal positional vertigo episodes recover spontaneously? J Vestib Res. 1998;8(4):325. ZhangHui, GengManYing, YanBaoXing, Lu Xing. Epley's manoeuvre versus Epley's manoeuvre plus labyrinthine sedative in the management of benign paroxysmal positional vertigo: prospective, randomised study. Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.2012; 16(16):750-752

Références Guneri EA, Kustutan O. The effects of betahistine inaddition to epley maneuver in posterior canal benignparoxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head NeckSurg. 2012;146(1):104-108. Katerina Stambolieva, Georgi Angov. Effect of treatment with betahistine dihydrochloride on the postural stability in patients with different duration of benign paroxysmal positional vertigo.International Tinnitus Journal. 2010; 16(1):32-36. AcarB., KarasenR. M., BuranY. Efficacy of medical therapy in the prevention of residual dizziness after successfulrepositioning maneuvers for Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV). B-ENT, 2015; 11(2):117-12. Bayram Ugurlu, Muhammed Fatih Evcimik, Fazıl Emre Ozkurt, Tarik Sapci, Ali Okan Gursel.Comparison of the Effects of Betahistine Dihydrochloride and Brandt-Daroff Exercises in Addition to Epley Maneuver in the Treatment of Benign ParoxysmalPositional Vertigo. The Journal of International Advanced Otology, 2012; 8(1):45-50 

Remerciements Merci aux superviseurs Dr Castonguay, Dr Karazivan et Dr Pless.