Cours de Cancérologie Digestive FFCD-BGDO Lille Novembre 2007 Indications Oncologiques de la Transplantation Hépatique: Le Carcinome Hépatocellulaire Vincent Donckier, Hôpital Erasme, U.L.B. Bruxelles

Carcinome Hépatocellulaire (CHC) et Transplantation Hépatique (TH) Problème complexe 1. Incidence en augmentation 2. Pathologie globale : Atteinte multisystémique 3. Insuffisance hépatique sous-jacente 4. Récidive (maladie pré-cancéreuse) 5. Multiples possibilités thérapeutiques 6. Accès limité à la transplantation Problème complexe, aps simple décision résection ou non, 3 niveaux de complexité: Maladie globale, de l’ensemble du foie et avec répercussions sur autres systèmes Nombreuses posssibiltés thérapeutiques avec desz développements constants, cf chimio embol, RF, TH donneur vivant… ce qui améliore surement la prise en charge masi complique le choix du meilleur traitement ou de la meilleure combinaison thérapeutique chez un patient donné La TH qui est inconstablement le meilleure traitement souffre de ressources limit(ées= carence des donneurs Donc difficiloe d’avoir une attitude standardisée pour tous les patients: Nombreuses variables individuelles, not gravité de loa cirrhose Difficile d’extrapoler les attitudes thérapeutiques d’une région à l’autre, notamment tenant compte des variations importantes ds le délai d’attente pré-greffe d’un apys à un autre. Difficile d’analyser les résultats de la littérature, notamment tennant compte du fait que cesz résultats ne doivent pas être analysés bruts mais pltt selon l’intention de traiter. Alors, on peut voir le problème ds l’autre sens, partir du traitement optimal, cad la TH, et ensuite voir à quel patient faut-il la réserver ? 90% des cas: cirrhose associée

Carcinome Hépatocellulaire (CHC) et Transplantation Hépatique (TH) Postulat : TH est le traitement optimal du CHC chez le patient cirrhotique : Traitement du CHC et de la cirrhose * traitement carcinologique le plus complet * traitement de la cirrhose * prévention de la récidive tumorale (vs résection)

Carcinome Hépatocellulaire (CHC) et Transplantation Hépatique (TH) Survie après résection Récidive après résection No portal HT PHT and bili<1 PHT and bili>1 Llovet al Hepatology 1999; 30: 1434 MAIS importance de l’analyse intention de traiter Temps d’attente (drop out) avant TH

Carcinome Hépatocellulaire (CHC) et Transplantation Hépatique (TH) Contre-Indications de la TH : Non compliance Comorbidité prohibitive Age Contre-Indications oncologiques

Carcinome Hépatocellulaire (CHC) et Transplantation Hépatique (TH) Indications de la TH : La récidive tumorale post-TH dépend du stade tumoral La carence en greffons impose des résultats minimaux  Etablissement de critères

Carcinome Hépatocellulaire (CHC) et Transplantation Hépatique (TH) Critères Milan (Mazzaferro. New Engl J Med 1996) Survie à 4 ans ( survivants sans récidive) Cirrhose sans CHC 80 - 85% CHC incidental 80 - 85% 1 CHC < 5 cm et Max 3, <3 cm 75% (83%)1 vs 30-40% (20%) pour résection CHC > 5 cm et/ou > 3 lésions 45% (40%) 193% si pMilan Mazzaferro New Engl J Med 1996, Bismuth Ann Surg 1993, Figueras Hepatology 1997 Otto et al. Ann Surg 1998

Carcinome Hépatocellulaire (CHC) et Transplantation Hépatique (TH) Critères UCSF : Solitary HCC  6.5 cm, or 3 HCC with the largest  4.5 cm and total tumor diam.  8 cm 1-year and 5-years survival UCSF 90% 75% vs outside UCSF 50% <25% FY Yao. Hepatology 2001

Modified TNM Classification of HCC*  T1 1 nodule < 2.0 cm  T2 1 nodule 2.0 – 5 cm; 2 or 3 nodules, all ≤ 3.0 cm = Milan Criteria  T3 1 nodule > 5.0 cm; 2 or 3 nodules, at least 1 > 3.0 cm  T3a 1 nodule ≤ 6,5 cm; 3 nodules,  4,5 cm and/or total 8,0 cm = UCSF Criteria  T3b T3 other than T3a  T4a 4 nodules or more, any size  T4b T2, T3 or T4a + macrovascular involvement  N1 regional adenopathies  M1 distant metastases T2 T3b T4b T4b *American Liver Study Group Sixth edition 2002 adopted by UNOS,Yao 2002

TH pour CHC : Application des critères UCSF Prospective validation (n=168) (pUCSF) Retrospective analysis (n=467) FY Yao et al. Am J Transplant 2007 JP Duffy et al. Ann Surg 2007

Carcinome Hépatocellulaire (CHC) et Transplantation Hépatique (TH) Contre-Indications Carcinologiques : >T3a Envahissement macrovasculaires M+ extra-hépatique(s) Respect de ces critères permet survies à 5 ans de l’ordre de 70-75%

Carcinome Hépatocellulaire (CHC) et Transplantation Hépatique (TH) Questions non résolues / Controverses : Adéquation staging préTH / pathologie Autres facteurs pronostiques : - aFP - d° différenciation - envahissement l-vascul - imagerie: capsule vs invasif (Woodall. Ann Surg Oncol 2007) 3. Importance du délai d’attente (analyse intention de traiter)  système d’allocation (ET: MELD + exceptions) 4. Traitements en attente (néo-adjuvants) 5. Place de la THDV Biopsie

CHC et TH: Discussion (1) cTNM vs pTNM pTNM = cTNM 65-75% pTNM > cTNM 20-30% pTNM < cTNM 7-15% (31% T1) Libbrecht 2002, Burrel 2003, Freeman 2003, Wiesner 2004*, Yao 2001, Olthoff 2004, Beuler 2005, Roayaie 2005 28% understaging at imaging (133/467) Duffy. Ann Surg 2007

CHC et TH: Discussion (2) Autres Facteurs Pronostiques JP Duffy et al. Ann Surg 2007

CHC et TH: Discussion (2) Place de la biopsie  1. Diagnostique 2. d° de ≠ (pronostique) Diagnostique d° de différenciation imagerie (>2cm) hypervasculaire (art) aFP>400 ng/ml SPECIFICITE vs RISQUE DISS.(1-2%) (VPN faible) Recommandation: Uniquement si D incertain, <2 cm et/ou non caract. en imagerie F. Durand. Liver Transplant 2007

CHC et TH: Discussion (3) Place de la TH donneur vivant 1. THDV expose-t-elle à un risque accru de récidive tumorale ? < Fast tracking ? < Régénération ?  NON THDV permet-elle détendre les indications ?  NON (?)1 1Extending indications: Role of living donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Todo et al. Liver Transplant 2007

CHC et TH: Discussion (3) Place de la TH donneur vivant Todo et al. Ann Surg 2004

Carcinome Hépatocellulaire et Transplantation Hépatique Recommandations : TH comme 1er Traitement du CHC sur cirrhose: Pas > critères Milan (ou UCSF) Biopsie uniquement en cas de lésion douteuse Traitement néo-adjuvant ou d’attente si : - CHC taille >5cm RF - Evolution rapide TACE - F. de mauvais pronostique Respect des mêmes indications pour THDV (délai d’attente) Rapamycine si CHC de haut grade (pathologie) (?)

Carcinome Hépatocellulaire et Transplantation Hépatique Question 1 (1 affirmation fausse) : Les critères de Milan ont une valeur pronostique Un CHC de 5 cm est dans les critères de Milan L’établissement des critères UCSF nécessite une biopsie pré-TH La limite des critères UCSF = T3a (TNM modifié)

Carcinome Hépatocellulaire et Transplantation Hépatique Question 2 (1 affirmation vraie) : En cas de CHC avec une thrombose Porte néoplasique: Une TH sous rapamycine set indiquée Une THDV est indiquée Une TH est contre-indiquée pour des raisons techniques Une TH est contre-indiquée pour des raisons carcinologiques

CHC et TH: Discussion (2) Caractéristiques radiologiques comme f. prédictif PUSHER vs INVADER C Woodall. Ann Surg Oncol 2007