Journée Syndrome du Bébé Secoué Prise en charge initiale Dr Laurent Chevret Réanimation Pédiatrique CHU Bicêtre LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012

Introduction Document majeur Pluridisciplinaire Collaboration Médical LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Introduction Document majeur Pluridisciplinaire Médical Social Judiciaire Collaboration

Le point de vue du réanimateur - 1 LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Le point de vue du réanimateur - 1 Prise en charge détresse Neurologique Hémodynamique (malaise grave) Diagnostic et/ou suspicion SBS Annonce famille Détresse nourrisson Diagnostic Conséquences Médicales…séquelles, décès Judiciaires…signalement délai court 3

Le point de vue du réanimateur - 2 LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Le point de vue du réanimateur - 2 Craintes ? Signaler par excès Omettre par défaut

Admission - 1 Motifs Anamnèse Examen clinique complet (+/- photos) LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Admission - 1 Motifs État de mal convulsif 44% Coma 20% Malaise grave 36% Anamnèse Pauvre…pas d’explication / brutal Vomissements Examen clinique complet (+/- photos) Neurologique aigu 2/3

Admission - 2 Contexte Gravité initiale Âge 3-6 mois 1er enfant 3/4 LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Admission - 2 Contexte Âge 3-6 mois 1er enfant 3/4 Sexe masculin 2/3 Garde nourrice 1/3 Gravité initiale Malaise « cardiaque »…surmortalité (40%) Gravité neurologique à l’origine du malaise Bas débit et/ou hypoxémie surajoutés Causes neurologiques (EMC, coma) mortalité moindre (10%)

Admission - 3 Obsession = dépistage des facteurs aggravants LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Admission - 3 Obsession = dépistage des facteurs aggravants « Tout facteur qui par son existence aggrave le pronostic indépendamment de la cause » Hypertension intracrânienne Hypotension artérielle Hypoxie Hypercapnie Hypo/hyperglycémie Hypo Osmolarité

Hypertension intracrânienne nourrisson - 1 LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Hypertension intracrânienne nourrisson - 1 Hématome sous dural Espace péricérébral Enfant Adulte PIC (mmHg) LCR Volume IC (ml) (cerveau + Sang + Lec+ Lcr) Parenchyme cérébral Œdème cérébral

Hypertension intracrânienne nourrisson - 2 LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Hypertension intracrânienne nourrisson - 2 Particularités du nourrisson Compliance moindre Limites d’autorégulation DSC plus étroites (PAM plus basses) Devient dépendant PPC ++

Hypertension intracrânienne nourrisson - 3 LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Hypertension intracrânienne nourrisson - 3 Symptômes Coma HTA +++ (PPC = PAM-PIC) Bradycardie relative Fontanelle antérieure tendue

Prise en charge en réanimation – 1 LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 1 Gestion Souffrance neurologique aiguë Hématome sous dural fréquent Contrôle HTIC Hématome sous dural Œdème cérébral Neuroprotection ?

LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 2 Recommandations générales Prévention des agressions cérébrales secondaires origine systémiques ACSOS Hypoxie Hypercapnie Hypotension Hypoglycémie Hyperglycémie Hyponatrémie Ventilation assistée Monitorage EtCO2 Objectif PAM âge Soluté sucré Insuline Soluté isotonique

LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 3 Recommandations générales Autres thérapeutiques Transfusion Hb > 8 Traitement curatif Prophylaxie phénytoïne Mannitol 20% Nacl hypertonique Si FA fermée <20 mmHg >40 mmHg Normothermie Anémie Convulsions Osmothérapie Monitoring PIC Objectif PIC Objectif PPC Hypothermie ?

Prise en charge en réanimation – 4 Stratégie thérapeutique HTIC LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 4 Stratégie thérapeutique HTIC Urgence Évaluation clinique Doppler transcrânien (DTC) Au lit Non invasif Rapide Reproductible

Prise en charge en réanimation – 5 Stratégie thérapeutique HTIC LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 5 Stratégie thérapeutique HTIC Urgence Évaluation clinique Doppler transcrânien (DTC) Au lit Non invasif Rapide Reproductible Imagerie complémentaire ? = TDM cérébral en 1ère intention 15

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LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Repères DTC Évaluation non invasive de la vitesse des GR dans les gros troncs artériels cérébraux ACM = 70% du flux des carotides internes IP(1+/-0.2) et Vd (40+/-10cm/s) état des R artériolaires en aval IP élevé et Vd basse = vasoconstriction IP > 1.4 et Vd < 20 = urgence

Prise en charge en réanimation – 6 Stratégie thérapeutique HTIC LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 6 Stratégie thérapeutique HTIC HTIC et fontanelle ouverte avec hématome sous dural Traitement médical Pentothal/Sédation/Curarisation Osmothérapie Pentothal Mannitol

Prise en charge en réanimation – 7 Stratégie thérapeutique HTIC LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 7 Stratégie thérapeutique HTIC HTIC et fontanelle ouverte avec hématome sous dural Évacuation « chirurgicale »en urgence Ponction sous durale (angle externe FA 30°) Chirurgie

Prise en charge en réanimation – 8 Stratégie thérapeutique HTIC LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 8 Stratégie thérapeutique HTIC HTIC et fontanelle fermée avec hématome sous dural Chirurgie 1ère œdème cérébral Traitement médical optimal Prévention ACSOS Monitorage Sédation Pentothal Traitement chirurgical si réfractaire DVE ? Craniectomie ?

Examens complémentaires LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Examens complémentaires NFS plaquette Hémostase complète Bilan métabolique (CAO, cuivre….) Faire le diagnostic Éliminer les causes (rares) médicales… Articles fréquents

Examens complémentaires LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Examens complémentaires Squelette complet Fond d’œil hémorragies rétiniennes 80% quasi pathognomoniques si - multiples, profuses (type 3)

Entretiens famille 1 médecin référent LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Entretiens famille 1 médecin référent Entretien avec un tiers (infirmière….) Psychologue Assistante sociale Conséquences

Signalement « Apprécier » le degré d’urgence…autres enfants LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Signalement « Apprécier » le degré d’urgence…autres enfants Retour d’expérience Modalités pratiques différentes avec la famille Peu de collaboration entre corps de métier Possibilité d’ avoir avis d’expert sur dossier avant signalement ?

Conclusion - 1 Contexte Urgence vitale souvent LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Conclusion - 1 Contexte Urgence vitale souvent Prise en charge médico/chirurgicale Monitorage complet Contrôle des ACSOS Contrôle HTIC 26

Conclusion - 2 Diagnostics différentiels….rares Entretiens famille LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Conclusion - 2 Diagnostics différentiels….rares Entretiens famille Signalement…collaboration à améliorer Document majeur 27