Antiagrégants et Cardiologie Interventionnelle DES de Cardiologie C. Prieur, U 51 Le 19/05/2017

Les inhibiteurs du P2Y12: Qui sont ils? Faut il donner une dose de charge avant une angioplastie? Quelle durée pour la biantiagrégation plaquettaire? Comment gérer la bi antiagrégation plaquettaire chez un patient sous anticoagulants ?

Plaquette Anti GPIIbIIIa GPIIbIIIa Inhibiteur P2Y12 ASA COX1 Tx A2

Les inhibiteurs du P2Y12

Pourquoi les inhibiteurs du P2Y12 Serruys and al, NEJM , 1991 Multiples protocoles 32 patients traités par angioplastie de 1986 à 1988 AVK Héparine ASPIRINE Thrombose de stent: 24 % à J14

Réduction du taux de thromboses de stents: 3 à 4 % Développement des nouveaux inhibiteurs du P2Y12 CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR

Les inhibiteurs du P2Y12: Le CLOPIDOGREL CURE NEJM 2001 CLOPIDOGREL DANS LES SCA SANS SUS ST AVEC ANGIOPLASTIE CLOPIDOGREL 300 puis 75 mg VS PLACEBO 6259 pts 6303 pts Primary outcome: Décès cardiovasculaire Infarctus AVC

LE CLOPIDOGREL: Quand faut-il le donner ? ETUDE CREDO Steven et al, JAMA 2002 SCA et angor stable PRECHARGE ANGIOPLASTIE J 28 1 an PLAVIX 300 mg + aspirine ASPIRINE + PLAIX Plavix 75 mg + aspirine Placebo + aspirine ASPIRINE +PLAVIX Plavix 75 mg + placebo Critères de jugement: AMI, mortalité toute cause et TVR

J 28 MACE MACE P=0,051 P=0,23 Steven and al, JAMA 2002

LE CLOPIDOGREL: Quand faut-il le donner ? Critères de jugement: AMI, mortalité toute cause et TVR SZUK and al, AHJ 2007

La dose de charge doit être la plus précoce possible au moins 6 heures avant Events (%) PT-Clopidogrel Better No-PT Better PT-Clopidogrel* No-PT* N 3 to <6 hrs 7.9 7.0 893 6 to 24 hr 5.8 9.4 851 RRR -13.4 P=NS RRR 38.6 P=0.05 RRR 18.5 P=0.23 Overall CREDO Results

Le Clopidogrel: Quelle dose de charge? ARMYDIA-2 Patti and al, circulation 2005 CDJ : AMI, mortalité, TVR

Le Clopidogrel : Quelle dose de charge? Gurbel et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1392-1396

Les recommandations : Pré traitement dans l’angor stable Les recommandions: Pré traitement par Clopidogrel et syndrome coronarien aigu

Variabilité de réponse au Clopidogrel VASP-P= plaquette inhibée VASP= plaquette activée Bon répondeurs= VASP/VASP-P < 50%

Faut il monitorer le P2Y12?

Le Prasugrel Triton TIMI 38 NEJM , 2007 13608 patients 6813 groupe prasugrel 6795 groupe clopidogrel Mortalité cardiovasculaire, IDM , AVC à 15 mois NNT:46

Analyse en sous groupe

Le Ticagrelor NEJM, 2007 18624 patients avec ACS 9333 pts Ticagrelor 180 mg Ticagrelor 90 mg/12h 9291 pts Plavix 300 mg Plavix 75 mg CDJ : Mortalité cardiovasculaire à 12 mois

TICA Clopi

Inhibition plaquettaire après la dose de charge Silvain J et al . Circulation Cardiovasc Inter 2011

Faut il donner une dose de charge? DANS LE STEMI DANS LE NSTEMI

NSTEMI 5 à 10 % de CABG 20 à 25 % de TRT médical

Avant l’étude ACCOAST, le prétraitement était la règle

4033 patients admis pour un NSTEMI ACCOAST STUDY Montalescot and al, NEJM 2013 4033 patients admis pour un NSTEMI Prétraitement avec PRASUGREL 30 mg puis PRASUGREL 30mg après angioplastie Prétraitement avec placebo puis PRASUGREL 60mg après angioplastie TRT med Ou CABG STOP prasugrel TRT med Ou CABG STOP prasugrel PRASUGREL 5 ou 10 mg en fonction de l'âge Composite end point: Mortalité cardiovasculaire, infarctus , AVC, revascularisation urgente à J7

CONCLUSION ACCOAST Pas de bénéfice du pré-traitement par PRASUGREL PAS DE bénéfice dans le groupe PCI Augmentation des complications hémorragiques

STEMI

Décès, IDM, thrombose de stent, Revascularisation urgente et AVC

NON- CABG related bleeding events

STEMI CONCLUSION PRE TRAITEMENT NSTEMI Diagnostic parfois difficile Taux d’angioplastie de 60% +/- thrombus Diagnostic simple Taux d’angioplastie >90 % Thrombus ++++ Pas de prétraitement Prétraitement

Recommandations ESC NSTEMI STEMI

Bi-antiagrégation: Quelle durée? PROLONGEE!!! COURTE !!

Quelle durée pour la biantiagrégation ?

Que disent les recommandations ?

Pour une durée prolongée

DAPT Maury, NEJM 2014 9961 pts randomisé STEMI : 10 % NSTEMI et AS: 15% Angor stable: 35% Age moyen: 60 ans PLAVIX: 65 % PRASUGREL 35%

MACE

MODERATE OR SEVERE BLEEDING

MORTALITE TOUTE CAUSE

Bonaca, NEJM 2015 IDM dans les 3 ans précédant + 1 FDR Population à haut risque CV 12 mois

MACE SAIGNEMENTS

Diminution de la mortalité CV Pas d’effet sur la mortalité globale

Vers une durée plus courte ISAR-SAFE ITALIC

ISAR SAFE DAP 6 mois Vs DAP 12 mois ( asp + Clopidogrel ) chez des patients ayant eu une angioplastie par stent actif 4000 patients, 40 % de SCA ETUDE DE NON INFERIORITE Primary end point Saignements P<0,001 DAP de 6 mois possible après DES Schulz, Eur Heart Journal, 2015

ITALIC Etude Française ASP + clopi/Prasugrel/Ticagrelor 6 mois Vs 24 mois après stent actif 1850 patients, 25 % de SCA, CLOPI dans 98 % des cas Etude de non infériorité Gilard M, JACC 2015 MACE : Pas de différence

PRISE EN CHARGE PERSONALISEE CUT OFF: 2 DAPT>2: TRT prolongé

Les recommandations: Durée de la bithérapie Pour une durée longue: Haut risque cardiovasculaire Patient ayant présenté un SCA Pour une durée courte Coronarien stable Risque hémorragique important

AAP et anticoagulants: Comment je fais?

AAP et anticoagulants Quelle triple thérapie utiliser? TRIPLE THERAPIE AUTORISEE: ASPIRINE CLOPIDOGREL AOC Sarafoff and al, JACC 2013

Triple thérapie: Quelle durée? Fiedler, JACC 2015 PCI avec DES SCA= 30% 307 patients Triple thérapie 6 semaines 307 patients Triple thérapie 6 mois ASPIRINE PLAVIX AVK PRIMARY ENDPOINT: mortalité, IDM, AVC et hémorragie à 9 mois (effet rebond après arrêt de la bithérapie) FA: 80 % Valve mécanique: 10 %

Primary end point TIMI Major Bleeding BARC bleeding >2 6 months group 6 weeks group POST HOC analysis Triple thérapie 6 semaines est possible

La bithérapie peut-elle suffir? WOEST Lancet, 2013 Patient sous anticoagulants au long cours + lésion agiographique ou FFR+ Angioplastie DES ou BMS 284 patients PLAVIX - AVK 289 patients PLAVIX + KARDEGIC+ AVK CDJ: Saignements à 1 an

Patients à bas risque ischémique Critère secondaire: Décès, IDM, AVC, revascularisation, thrombose de stent Critère primaire : saignements Voie fémorale: 75 % IPP: 35 % Patients à bas risque ischémique Puissance non suffisante pour tester les évènements ischémiques à long terme

TRIPLE THERAPIE : QUELLE DUREE CHOISIR? ACS Elective PCI HAS BLED 0 à 2 HAS BLED >3 HAS BLED 0 à 2 HAS BLED >3

EN PRATIQUE

Quelle AOD utiliser? AVK ou NACO? Quel dosage? ????

Critère de jugement: TIMI bleeding Angioplastie et FA non valvulaire Critère de jugement: TIMI bleeding Groupe WOEST Groupe expérimental Groupe standard

SAIGNEMENTS Triple thérapie Gibson et al, NEJM 2016

MACE Pas de différence Gibson et al, NEJM 2016

Utilisation des NACO est possible en triple association MAIS PRUDENCE Population à bas risque ( 30 % de STEMI, exclusion AVC et IRC sévère) Pas de conclusion sur la durée de la triple thérapie Pas de conclusion sur l’efficacité des différentes stratégies Pas d’information sur l’utilisation de nouveaux P2Y12 en triple association

Recommandations et triple thérapie

Etude à venir.. REDUAL-PCI: Dabigatran AUGUSTUS: Apixaban ENTRUST-AF: Edoxaban

AAP et TAVI PAS D’ETUDE RANDOMISEE ETUDE ARTE: ASPIRINE VS ASPIRINE + CLOPIDOGREL

MERCI DE VOTRE ATTENTION