TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES L Le Page, C Ungeranu, M Mahevas, A Smail, V Salle, P Duhaut, JP Ducroix, service de médecine interne.

TUBERCULOSE EXTRAPULMONAIRE Définition : toute infection à Mycobacterium du complexe tuberculosis (M. Tuberculosis, M. Bovis ou M. Africanum) touchant un autre organe que le poumon

Epidémiologie Diminution de la prévalence de la tuberculose D’après la littérature; La tuberculose est une maladie ancienne qu’ on a pu mettre en évidence sur des momies de l’époque précolombienne et dont la première description précise a été faite par sir Percival Pott en 1782 ; Son incidence a commencé à décroître au XIXème siècle grâce à l’amélioration des conditions de vie et d’hygiène des populations. Cette diminution de l’incidence de la tuberculose s’est accélérée après la découverte des antituberculeux, à la fin de la seconde guerre mondiale. La décroissance a alors été constante jusque dans les années 90. Entre 90 et 95 on a vu apparaître une recrudescence des cas de tuberculose en rapport avec l’épidémie liée au VIH, puis une nouvelle décroissance depuis l’introduction massive des traitements anti-viraux en 95. Parallèlement à cette évolution on voit que l’incidence des tuberculoses extra-pulmonaires est en constante augmentation. Le rapport TEP/tuberculose était de 7,6% en 1970; de 25% en 1994 et de 36% en 1996. Diminution de la prévalence de la tuberculose Augmentation de l’incidence des tuberculoses extra-pulmonaires

France métropolitaine Picardie Incidence/ 100 000 habitants Ile de France France métropolitaine Picardie Incidence/ 100 000 habitants 6,5 10,5 27,1 D’après la littérature; La tuberculose est une maladie ancienne qu’ on a pu mettre en évidence sur des momies de l’époque précolombienne et dont la première description précise a été faite par sir Percival Pott en 1782 ; Son incidence a commencé à décroître au XIXème siècle grâce à l’amélioration des conditions de vie et d’hygiène des populations. Cette diminution de l’incidence de la tuberculose s’est accélérée après la découverte des antituberculeux, à la fin de la seconde guerre mondiale. La décroissance a alors été constante jusque dans les années 90. Entre 90 et 95 on a vu apparaître une recrudescence des cas de tuberculose en rapport avec l’épidémie liée au VIH, puis une nouvelle décroissance depuis l’introduction massive des traitements anti-viraux en 95. Parallèlement à cette évolution on voit que l’incidence des tuberculoses extra-pulmonaires est en constante augmentation

Tuberculoses notifiées en Picardie en 2003 Données de l’INVS, 2004

Critères d ’inclusion et méthodes Étude rétrospective descriptive : janvier 1998 à octobre 2004 inclus Diagnostic : isolement de M. tuberculosis et/ou inflammation granulomateuse avec nécrose caséeuse à l’examen anatomo-pathologique => traitement antituberculeux Données recueillies à partir des dossiers médicaux

Répartition tuberculoses pulmonaires TEP 119 patients atteints de tuberculoses 43 cas de TEP

Présentation générale 43 patients Homme/ femme = 0,79 Age moyen = 48,25 ans [19-85] Antécédents de tuberculose : 20% Délais moyen diagnostic : 13 semaines [1 sem-10 ans]

Origine Répartition similaire aux cas de tuberculose déclarées en France en 2002

Nouveaux cas par année

Répartition des TEP 46,5% %

Clinique Signes généraux 74,4% Asthénie 69,8% Sueurs 44,2% Amaigrissement 34,9% Fièvre 30,2% TB osteo-art : 62,5% abcès profond TB osteo- art : 37,5% douleur lombaire TB uro-genit : 60% dysurie, pollakiurie

Atteintes ganglionnaires Atteinte d’une seule aire ganglionnaire (13) Cervicale = 10 cas Axillaire = 1 cas Médiastinale = 1 cas Abdominale = 1 cas Atteinte diffuse : 9 cas Adénopathies fistulisées: 13,6% (3 cas) BK direct/culture = 36,4% / 66,7% Granulome/ Nécrose caséeuse = 72,7% / 95,2%

Atteintes ostéo-articulaires 5 spondylodiscites 3 localisations lombaires (L4-L5,L5-S1) 2 localisations dorsales( D12-L1) 1 abcès de membre inférieur 1 image lytique atypique 1 rhumatisme de Poncet

Des formes trompeuses…

, 29 ans, gabonaise en France depuis 2 ans Antécédents: asthme Depuis 4 mois Clinique Biologie AEG Amaigrissement de 8 kg Placard inflammatoire membre inf. Dt. Gêne à la marche θ 38°5; π 108; TA 10/7 IDR ++ Ø cuisse droite: 45 cm Ø cuisse gche: 42 cm Masse palpable, inflammatoire 12 cm X 6 cm Exm neuro: N GB : 9500/mm3 Hb : 8,7 g/dl VGM : 65 μ3 CRP : 103 VS : 84 mm à H1 ALAT : 180 ASAT : 58

Ponction : BAAR au direct Culture positive

Initialement drainage et lavage de l’abcès Après trois mois de quadri-thérapie

, 40 ans, française, chauffeur de car Sans antécédents Mars 1990 Bilan d’extension AEG Hyperthermie Sueurs nocturnes Adp axillaire gauche Syndrome inflammatoire Ponction gg : BAAR Scanner thoraco-abdominal

Mr. L, 21 ans, congo Antécédents: paludisme Tabac , alcool , allergie  Septembre 2004 Bilan Fièvre à 39° Frissons Sueurs Céphalées temporales Amaigrissement de 5 kg en 15 jours Examen clinique : normal GB 5700, Hb 8,7 g/dl CRP 105, VS 120 LDH 750; gGt 173, PAL 147 IDR 11 mm de  CMV - , EBV -, VIH -, HC - , Brucellose et salmonellose

Ponction d’ascite : Liquide hémorragique Protides : 62 g/l Liquide riche en lymphocytes Adénosine désaminase 111 (N<24) Examen direct : pas de BAAR

Micronodulation diffuse – biopsies à faire

Paraclinique Syndrome inflammatoire BAAR direct BAAR culture Histologie seule IDR:+ 41,8% 48,3% 73,8 % 23,2 % 40 cas =93% 28 cas = 65%

Pathologies associées Alcool 25,6% (11 cas) Diabète 9,3% (4 cas) Hépatite chronique 9,3% (4 cas) Cirrhose 4,7% (2 cas) Maladie auto-immune 4,8% (2 cas) Néoplasie 2,3% (1 cas)

TEP et HIV 3 patients séropositifs (sur 23 testés) 2 formes neuro-méningées graves et 1 atteinte ganglionnaire Taux CD4: 869, 267, 159 /mm3 6,9% ( HIV recherche en 53,5% cas) En 2001 : 5,6% séropositifs sur les cas de tuberculoses déclarées en France

Conclusions 29% des tuberculoses diagnostiquées en médecine interne Délais diagnostic moyen longs Signes généraux fréquents mais peu de signes spécifiques. Bonne rentabilité des ponctions-biopsies osseuses et ganglionnaires