Journée inter associative, Congrès Francophone sur le VIH, Paris, France, 29-31mars07 Validité scientifique des programmes de prévention de la transmission mère- enfant du VIH Dr Nicolas MEDA Médecin épidémiologiste Bobo-Dioulasso, Burkina Faso

2 Décembre ,3 Enfants vivant avec le VIH 2,3 millions [1,7 – 3,5 millions] Nouveaux cas dinfection à VIH en [ – ] Décès dus au SIDA en [ – ] Estimations mondiales à fin 2006, Enfants infectés par le VIH (< 15 ans) Poids de lépidémie pédiatrique à VIH : 6-10% de lépidémie mondiale 6-10% de lépidémie mondiale

Les trois principaux temps de la transmission mère-enfant du VIH pendant la grossesse In utero (20%) pendant laccouchement Intra-partum (40%) pendant lallaitement Postnatal (40%)

Taux de TME du VIH-1 en labsence de toute prophylaxie antirétrovirale De Cock KM, JAMA 2000 Moment Femmes non- allaitantes Femmes allaitantes TMEProportionTMEProportion In utero 5-10%25-35%5-10%20-25% Intra partum 10-20%65-75%10-20%35-50% Postnatal %20-25% Total 15-30%30-45%

Facteurs associés à la transmission in-utero et peri-partum du VIH-1 Obstétricaux Fœtaux Maternels Charge virale plasmatique élevée Lymphocytes T4 bas Stade clinique avancé Petit poids de naissance Prématurité Gémellité (+/-) Rupture prématurée des membranes Césarienne (protection)

Facteurs associés à la transmission postnatale du VIH-1 Sein Enfant Mère Charge virale élevée dans le lait et dans le plasma Séroconversion pendant lallaitement Superinfection pendant lallaitement Lymphocytes T4 bas Stade clinique avancé Muguet buccal co-infections Mastites, engorgement Type dallaitement ( mixte vs prédominant vs exclusif ) Durée de lallaitement

Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH : Prise en charge globale du couple mère-enfant PTME Plan intégré de communication Surveillance prénatale Dépistage VIH Prophylaxie ARV Accouchement sûr Alimentation sûre PEC médicale & psychosociale HAART (accès +++) Prévention des grossesses non désirées (PF) Prévention primaire du VIH chez les futurs parents Les mères et les enfants non infectés doivent le rester

Programme PTME Quelle est lévidence scientifique (validité interne et externe) que ce paquet de soins réduit la transmission mère-enfant du VIH ? Cest quoi même lévidence scientifique ?

Évidence scientifique* La preuve par une recherche de qualité irréprochable de lefficacité en situation réelle (effectiveness), de lacceptabilité, de la sécurité demploi et de lapplicabilité générale dun test, dun traitement ou dune stratégie dintervention * Muir Gray JA. Evidence-based healthcare. London, 2004 pour la prise de décision en médecine clinique, en programmes et en politique de santé publique

Pratique clinique ou de santé publique fondée sur lévidence scientifique : le processus 1.Se poser les questions pour lesquelles on souhaite des réponses; 2.Trouver les meilleures données disponibles dans la littérature pour y répondre; validité scientifique 3.Évaluer la validité scientifique et lintérêt des résultats et extraire les preuves qui supporteront nos décisions; 4.Déduire la conduite à tenir pour nos tests, nos traitements, nos stratégies dintervention, etc.

PTME : les grandes questions (1) 1.Quelles stratégies de communication et de mobilisation sociale emportent ladhésion des populations, en particulier, les femmes enceintes pour la PTME ? 2.Quelles stratégies de dépistage du VIH permettent loffre de la PTME à toutes les femmes enceintes ? 3.Quels régimes ou stratégies thérapeutiques sont sûrs, réduisent le risque de TME du VIH à un niveau proche de 0 et préservent la santé maternelle ?

PTME : les grandes questions (2) 4.Quelles options dalimentation infantile sont "AFASS", réduisent le risque de TME du VIH à un niveau proche de 0 et améliorent la survie des enfants nés de mères séropositives ? 5.Quels accompagnements "communautaires" renforcent les programmes PTME et améliorent la qualité de vie du couple mère- enfant confronté au VIH ? 6.Quel type de système de santé favorise une bonne performance des programmes PTME ?

Qualité de la preuve scientifique aux fins de décision* I. Évidence solide tirée dau moins une revue systématique (méta-analyse) de plusieurs essais randomisés contrôlés (RCT) de très bonne facture II. Évidence solide tirée dau moins un RCT de très bonne facture avec une taille déchantillon appropriée III. Évidence tirée dessais bien menés mais sans randomisation, dune étude avant- après, dune cohorte, de séries chronologiques ou détudes cas-témoins appariés IV. Évidence détudes non-expérimentales ou observationnelles multicentriques ou de différents groupes de recherche V. Opinions dautorités éminentes respectées fondées sur lexpertise clinique, des études descriptives ou des rapports de comités dexperts A.Bonne évidence pour recommander la mise en œuvre de lintervention B.Assez bonne évidence pour recommander la mise en œuvre de lintervention C.Faible évidence pour recommander la mise en œuvre de lintervention D.Assez bonne évidence pour recommander le rejet de la mise en œuvre de lintervention E.Bonne évidence pour recommander le rejet pur et simple de lintervention * Muir Gray JA. Evidence-based healthcare. London, 2004

Recherche des meilleures données disponibles : Medline, SUMSearch, autres bases pertinentes Q1. Mobilisation sociale, preuves inexistantes Q2. Stratégies de dépistage du VIH, preuves limitées Q3. Stratégies thérapeutiques, preuves abondantes (Volmink et al. Cochrane Database Syst Rev 2007) Q4. Options dalimentation, preuves faibles Q5. Accompagnement, preuves inexistantes Q6. Typologie du système de santé, preuves inexistantes

Une décennie de recherche pour la PTME du VIH en période peri-partum ACTG 076 ZDV 67 % de réduction de la TME 1998 Thai Bangkok ZDV court AP/IP 50 % de réduction de la TME 1998 essais Côte ivoire ZDV AP/IP courte durée 37 % de réduction de la TME (allaitement maternel) 1999 PETRA ZDV/3TC 50 % de réduction dans le bras le plus long (6 semaines) 38 % de réduction dans le bras IP/PP 2004 Thai PHPT-2 TME < 2 % sous ZDV + NVPmd 2003 Côte divoire DITRAME + 1,1 TME 4,7 % avec ZDV/3TC+ NVPmd 2002 Côte divoire DITRAME + 1 TME 6,5 % avec ZDV et NVPmd 2000 Thaïlande ZDV long vs, court TME 4 % bras long (sans allaitement maternel) 1999 HIVNET 012, Ouganda NVP monodose 47 % de réduction de TME (allaitement maternel) McIntyre J, CROI 2005

Régimes dantirétroviraux et taux de TME à S4-S8 en Afrique ( ) Placebo ZDV (ANRS) NVPmd (SAINT) ZDV+3TC & NVPmd (DP 1,1) ZDV+NVPmd (DP 1,0) ZDV+3TC (PETRA) NVPmd (HIVNET) %

Taux de transmission du VIH chez les femmes ayant une indication de HAART Expérience de la Côte dIvoire (Ditrame Plus et MTCT Plus) * Indication de mise sous HAART : OMS stade 4 ou Stade 3 et CD4<350/mm3 ou stade 1 et 2 et CD4<200/mm3

Régimes recommandés pour traiter les femmes enceintes et prévenir la TME du VIH Les femmes, y comprises celles enceintes, qui ont besoin de trithérapie (HAART) pour leur propre santé doivent recevoir ce traitement Les femmes sans indication de HAART devraient se voir offrir une chimioprophylaxie de la TME du VIH Le régime prophylactique recommandé est : Mère : Antepartum: ZDV à partir de 28 semaines de grossesse ou aussitôt que possible après 28 semaines Intrapartum: mdNVP + ZDV/3TC Postpartum: ZDV/3TC pour 7 jours Enfant : mdNVP plus une semaine de ZDV

Conclusions Validité établie des traitements antirétroviraux pour prévenir la TME du VIH. De nombreuses questions non moins importantes pour améliorer les programmes PTME restent sans réponse à ce jour. La recherche fondamentale, stratégique et opérationnelle doit continuer. La culture de la médecine ou de la pratique de santé publique fondée sur les faits doit se forger pour lélimination de lépidémie pédiatrique à VIH.

Remerciements François Dabis (PU-PH, ISPED, Bordeaux, France) Équipe VIH Afrique (ISPED à Bordeaux et à Abidjan) Didier Ekouevi (MD PhD, Abidjan, Côte dIvoire) ANRS à travers le Site ANRS Burkina Les organisateurs de la Journée Inter Associative