Angelina Darreye Michèle Weil Maïca Reichert 1er Octobre 2005 Grossesse et cannabis Angelina Darreye Michèle Weil Maïca Reichert 1er Octobre 2005

Grossesse et cannabis La plante, son histoire, sa consommation, ses effets Grossesse et cannabis : revue de la littérature Grossesse et cannabis : la clinique

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Le cannabis Depuis des millénaires…du Tibet en Europe Cannabis sativa : Variétés à fibres Le chanvre indien et le THC

Le cannabis : mode d’utilisation Les feuilles séchées : Fumées Le bhang en Inde La résine ou haschich ou shit L’huile

Épidémiologie Drogues et dépendances OFDT 2005 ¼ des Français : 11 millions en 2003 Drogue illicite la plus consommée en France, l’un des pays européen qui a le niveau d’usage le plus élevé. Usagers réguliers : 850 000 (2%) Usagers quotidiens : 450 000 (1%)

Épidémiologie Drogues et dépendances OFDT 2005 En1990, niveau d’expérimentation chez les jeunes adultes (18-44) = 18 % En 2002 = 35% D’abord chez les adolescents, la moitié des filles, les 2/3 des garçons à 18 ans

La clinique L’ivresse cannabique : La durée Le vécu affectif Les modifications sensorielles Les perturbations cognitives La décompensation d’allure psychotique Les signes physiques

L’usage problématique Troubles cognitifs Troubles de l’humeur Troubles anxieux Troubles des conduites alimentaires Tentatives de suicide Le comportement sexuel Le syndrome amotivationnel Problématique de schizophrénie

Grossesse et cannabis : revue de la littérature Prévalence de la consommation de cannabis pendant la grossesse : De 3% à 27% dans 6 études déclaratives Chiffre d’environ 10% à 20% généralement admis

Sur les hormones et la fécondité ? Pourquoi s’intéresser à ce problème: Existence de récepteurs au THC de type CB1 présents au niveau du cerveau chez les rats et les humains ovaires,endomètre,testicules, canaux déférents,vessie Cannabinoid receptor localisation in brain Proc.Natl.Acad.Sci.USA 87(1990)1932-36 M.Herkenham,AB Lynn,MD Little Marijuana and Medicine:the endocrine effects of cannabis Alter. Ther.Women’s Health 1 (1999)

Marijuana et fécondité Baisse réversible des taux de FSH et LH (étude de l’OMS 1997) Taux de testostérone plus faibles et diminution de la mobilité des spermatozoïdes si >20 joints/jour Mendelsohn JH, Ellingboe J, Kuenle JC Pharmacol Ther 1978;207:611-17 Effects of chronic marihuana use on integrated plasma testosterone and LH levels Kolodny Rc, Masters WH,Kolodner RM N Engl J Med 1974;290:872-4 Depression of plasma testosterone levels after chronic intensive marijuana use

Grossesse et Cannabis Sujet foisonnant recoupant les champs des neurosciences,de la biologie du développement, de la neuroendocrinologie. Nombreux articles dont certains très récents (septembre 2005) Effets certains mais difficiles à chiffrer en clinique humaine Etudes souvent contradictoires toujours pessimistes… Difficile de corréler les séries avec des doses variées Merci à E. Mazurier (GEGA)

Passage transplacentaire du THC……….OUI Bonne solubilité lipidique des cannabinoïdes Passage facile de la barrière placentaire Présence de récepteurs CB1 au niveau du placenta Présent en quelques minutes chez le fœtus Taux extrêmement variables selon les auteurs de 10% à 100% Abrams 1985, Bailey 1987,Hutchings 1989

Les endocannabinoïdes Présence de récepteurs CB1 dès le début de la grossesse dans le cerveau fœtal Rôle très important et très fin d’inhibition de l’excitation neuronale Inhibe l’action du Gaba Si trop de cannabis, frein important au développement cérébral Altering Canabinoid signaling during developpement disrupts neuronal activity C. Bernard, H Gozlan Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA 2005,Vol102,n°26

Malformations congénitales et facteurs obstétricaux Pas d’augmentation des malformations détectables à la naissance Pas d’augmentation nette de la prématurité( si même groupe socio- économique)…. Influence des comorbidités ++++ tabac , alcool *Zuckerman and all Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth N Engl J Med 1989;320:762-768 *Fried and all Marijuana use during pregnancy and perinatal risk factors Am J Obstet and Gynecol 1984;150:23-27 *Boram Park and all Cannabis, Cannabinoids and reproduction Prostaglandins, Leucotrienes and Essentian Fatty Acids 2004;70:189-197

Cannabis et retard de croissance in utero Etudes controversées Effet du tabac difficile à séparer … Pas de différence avec les non exposés pour Fried, Witter, English étude récente de Bada Discrète diminution des poids de naissance sans aller à l’hypotrophie pour Fergusson et Zuckerman *Zuckerman and all N Engl J Med 1989;320:762-768 Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth *EnglishDR,Hulse GK, Milne E and all Addiction 1997;92:1553-60 Maternal cannabis use and birth weight : a meta analysis *Bada HS, Das A, Bauer CR and all J Perinatol 2005, August 18 Low Birth Weight and Preterm Birth attibutable to Prenatal Drug Exposure

Cannabis et timing de l’exposition…. Sur 519 enfants exposés: Diminution faible mais significative de la taille néonatale pour exposition du premier trimestre Etude sur des avortements tardifs montrent diminution taille fœtus exposés à 20 sem Augmentation discrète mais significative du poids fœtal pour exposition fin de grossesse; *Day N, Sambamoorthi U, Taylor P and all Prenatal Marijuana use and neonatal outcome Neurotoxicol teratol 1991;13(3):329-34 *Hurd YL,Wang X,AndersonV and all Marijuana impairs growth in mid-gestation fetuses NeurotoxicolTeratol 2005;27:221-9

Cannabis et accouchement Tout dépend du moment de l’exposition Effet du cannabis sur le muscle lisse étude de 41 femmes sur une population de 313 Plus de travail dystocique 43% versus 35% Plus de travail précipité: 13% versus 8% Plus de liquide méconiaux:17% versus 13% *Drug Alcohol Depend 1983;11:359-66 Greenland S and all The effect of marijuana use during pregnancy :a study in a low risk delivering population *Neurobehav Toxicol Teratol 1982;4:447-50 Greenland S and all Effects of Marijuana on human pregnancy,labor, delivery

Le nouveau-né Pas de véritable syndrome de sevrage mais Augmentation des trémulations et de l’irritabilité Troubles du sommeil:augmentation des réveils Troubles pouvant persister un mois: trémulations,pleurs faibles, diminution de la réponse visuelle au stimuli lumineux *Scher MS,Richardson GA, Coble PA Pediatr Res 1988;24:101-5 The effect of prenatal alcoholand marijuana exposure:disturbances in neonatal Sleep cycling and arousal *Fried PA Drug Alcohol Depend 1980;6:415-24 Marijuana use by Pregnant women:neurobehavioural effects in neonate

L’allaitement maternel Présence de THC dans le lait maternel (liposoluble) Peu de données dans la littérature Taux variables selon la quantité et surtout le moment de l’inhalation par rapport à la tétée Pas de contrindication mais l’allaitement utilisé pour diminution des doses!!

Alimentation du nouveau-né et endocannabinoïdes. Présence d’endocannabinoïdes dans le lait maternel et le cerveau du nouveau né Rôle dans la mise en place du réflexe de succion et la régulation de l’apport énergétique au niveau du système limbique ( plaisir ), de l’hypothalamus et du tronc cérébral(intégration), de l’intestin et du tissu adipeux. Peut-être piste thérapeutique pour les enfants qui n’ont pas une croissance normale Endocannabinoîdes and food intake:newborn suckling and appetite regulation in adulthood Fride E, Bregman T, Kirkham TC Exp Biol Med 2005;230:224-34

Cannabis et mort subite du nouveau-né Action délétère du tabac reconnue Analyse cas - témoin en Nouvelle Zélande sur 393 cas versus 1592 témoins en tenant compte de l’ethnie et du tabac: Risque de MSN multiplié par 2,23 (OR) 95% CI entre 1,39 et 3,57 Acta Pediatr 2001;90:57-60 Scragg RK and all Maternal Cannabis use in the sudden infant death syndrome

Croissance de l’enfant Effet sur la croissance de la naissance au début de l’adolescence: pas de répercussion staturo-pondérale sauf sur la mesure du périmètre cranien qui est toujours diminué et atteint la signification statistique à 10 ans pour les expositions fortes (135 enfants, Fried) Pas de répercussion pour Day sur 593 enfants Pour Cornelius, diminution de la taille à 6ans (345 enfants) si exposition 2ème trimestre grossesse Fried PA and all Neurotoxicol Teratol 1999;21:513-25 Growth frombirth to early adolscence in offspring prenatally exposed to cigarettes and marijuana Day NL, Richardson GA, Dena D Alcohol ClIn Exp Res 1994;18:786-94 Alcohol,Marijuana and Tobacoo effects of prenatal exposure on offspring growth and morphology at age 6 Cornelius MD,Goldschmidt L, Day NL Neurotoxicol Teratol 2002;24:703-10 Alcohol,Marijuana and tobacco use among pregnant teenagers: 6 years follow up

Troubles du comportement chez l’enfant A 3 ans augmentation des épisodes de réveil nocturne et d’insomnie sur 28 enfants pour Dahl Pour Hayes pas de différence à 4 et 5 ans pour 50 enfants Pour Goldschmidt augmentation de l’hyperactivité, impulsivité et inattention chez 593 enfants défavorisés exposés Dahl RE, Scher MS, Williamson and all Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:145 A longitunidal study of prenatal marijuana use on sleep at age 3. *Hayes JS, Lampart R, Dreher MC West Indian Med J 1991;40:120-3 Five year Follow up of rural Jamaican children whose mothers used marijuana During Pregnancy *Goldschmidt L, Day NL, Richardson GA Neurotoxicol Teratol 2000;22:325-36 Effects of prenatal marijuana exposure on child behaviour at 10

Troubles cognitifs chez le petit enfant Pas de différence jusqu’à 3 ans A partir de 4 ans,chez les enfants exposés apparition de troubles de la verbalisation et de la mémoire chez des enfants d’intelligence normale:atteinte des fonctions du lobe préfrontal *Fried PA Arch Toxicol Suppl 1995;17:233-60 Prenatal exposure tomarijuana and tobacco:effects and an attempt at synthesis *NolandJS, Singer LT, Short EJ Neuroltoxicol teratol 2005;27:429-38 Prenatal drug exposure and selective attention in preschoolers

Développement cognitif à 10 ans Pour Fried pas d’effet sur le QI global mais abstraction visuelle et attention touchées (135 enfants) Pour Goldschmidt ,cannabis Ier trimestre:plus d’anxiété et de dépression, résultats moins bons en calcul,lecture, compréhension Pour Goldschmidt,cannabis 2ème trimestre échec scolaire multiplié par deux *Fried PA, Smith AM Neurotoxicol teratol 2001;21:1-11 A litterature review on the consequences of prenatal marijuana exposure: Deficiency in aspects of executive fonction *Goldschmidt L, Richardson GA, Cornelius MD Neurotoxicol and teratol 2004;26:521 Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10

Et l’adolescent……. A 13 ans et plus, diminution des performances des taches nécessitant des fonctions exécutives sur 135 enfants (Fried) Fried PA, Watkinson B, Gray R Neurotoxicol Teratol 2003;25:427-36 Differential aspects of cognitive functionning in 13-16 prenatally expose to marijuana and cigarettes

En conclusion Période néonatale peu bruyante Discrets troubles du sommeil Peu de répercussions sur la croissance Cerveau: trouble du comportement et troubles cognitifs variables selon l’intensité de l’exposition et peut-être le moment précis de la grossesse Etudes sur les endocannabinoïdes passionnantes et prometteuses Problème des co-toxicomanies……

Grossesse et cannabis : la clinique Depuis 2002 : 151 femmes prises en charge En 2004 : 16 / 39 femmes (40 %) annoncent fumer du cannabis dont : 1 isolément 12 + opiacées 2 + opiacées+ bzd 1 + opiacées+ bzd + cocaïne

En 2005 Sur 53 Patientes : 11 (20 %) Opiacées +cannabis : 2 Opiacées +cannabis+ bzd : 1 Opiacées +cannabis+ alcool : 1 Opiacées +cannabis+ alcool+ BZD : 1 Cannabis-tabac seul : 6 Dt 3 usages problématiques + dépendance

Comment arrivent elles ? Réseau Consultation de sevrage tabagique Lien fort tabac-cannabis Consultation obstétricale

Prise en charge : pourquoi en parler ? Comme pour autres SPA inquiète, parfois culpabilisée pressions multiples de leur environnement craintive de la stigmatisation mais soulagée d’être accompagnée Evaluer les risques pour la femme, pour l’enfant Informer des risques et les prévenir si possible

Prise en charge : pourquoi en parler ? Parler de la consommation des SPA est indispensable pour adapter la prise en charge de la grossesse, et des conduites addictives, informer et soigner Evaluer la situation psycho-sociale familiale les objectifs sont la prévention des risques et le soin de la mère et de l’enfant Proposer orientations vers professionnels spécialisés et prise en charge multidisciplinaire

Prise en charge : comment en parler ? En écoutant : interrogations, inquiétudes, demandes, perception des aspects négatifs et positifs de la prise de drogues éviter le jugement, le rejet, la fascination, la banalisation Proposer une aide et suggérer la possibilité d’une alliance thérapeutique durant la grossesse

Prise en charge Lister les SPA : cannabis, opiacés cocaïne, ecstasy, LSD, et autres sans oublier les BZD, l’alcool et le tabac Le mode d’usage: inhalation, sniff, injection, ingestion Quantifier la prise journalière

Prise en charge Le type d’usage conditionne les orientations: Occasionnel qui n’entraine pas de dommage pour la femme Nocif ou abusif : consommation répétée et souvent excessive qui entraine des dommages sanitaires et/ou sociaux L’usage à risque :les polyconsommations, la recherche de la défonce, consommation au cours de taches nécessitant maîtrise psychomotrice, la perte de contrôle, la prise de risque infectieux Dépendance

Prise en charge Retracer l’histoire de l’usage du cannabis Evaluer les consommations actuelles Histoire obstétricale et place de la grossesse L’âge de début Les différentes SPA Les périodes d’abstinences Les prises en charge thérapeutique: sevrage, substitution, par qui?, comment? Les conséquences sanitaires: hospitalisations (pour OD, troubles psychiatriques,AVP..),les infections VHB,VHC,VIH Les conséquences sociales: travail, revenu, famille, prison… 2.Y a-t-il eu des modifications depuis la grossesse? Quels sont les effets physiques et psychiques? la consommation d’autres SPA (59% dans géga) Mode d’administration: sniff, IV Fractionnement des doses Diminution

Cas cliniques Madame J: 31ans , consomme depuis 7ans, 4 à 6 joints /j, suite à IVG tardive , état dépressif depuis 1998 Antct obst ++ : 3 FC tardives, 1 GEU, 1 AN en 2001 et 2 FC tardive à 20 SA Conso actuelle : 6 joints / j, du matin au soir Prise de cs de sa dépendance, isolement social,campagne TV Hospitalisation en maternité 1 semaine à 20SA avec : Prise en charge dépendance Surveillance fœtale Bilan général (TTT hyperthyroïdie) PEC psychothérapeutique, diététique et social Arrêt conso cannabis+ tabac, conjoint aussi AN à41 SA d’une petite fille de 3000g qu’elle allaite Patiente 6ème geste - primipare de 31 ans hospitalisée du 14/03/2005 au 21/3/2005 pour toxicomanie et grossesse à 21 sem, 3 j Suivie dans une autre structure, campagne d’information télé, s’adresse à cs cannabis qui l(oriente vers le réseau / grossesse; radio, Mildt, prise de cs de sa dépendance + craintes +++ / grossesse / antctd 18 SA 1ere cs - Obstétricaux 1998: (25 sem) IVG Londres , hyperthyroïdie diagnostiquée mais jms prise en charge, dépression cs psychiatrique , ttée par Prozac peu ce tps puis shit, arrêt étude universitaire, autre compagnon 2001: (6 sem) GEU avec salpingectomie droite 11/02/2001: (40 sem) voie basse fille pesant 2520 g hospitalisée pour vomissements gravidiques 2003: (20 sem) FC tardive sur grossesse gémelllaire 05/2004: (19 sem) FC tardive Jamais de suivi médical entre les grossesses, pas de MG Fume 6 joints / j , le 1er avant le ptt déjeuner, n’a pas d’appétit sinon (=tôt maigre) Pas d’alcool, pas de médicaments, 10 cig tabac/j Peu de vie sociale, ne travaille plus depuis la naissance de sa fille Peu de communication avec parents et fratrie Compagnon fume aussi, travaille, Confie pour la première fois son histoire à qq’1, en larmes pdt 1 h Hospit à 21 SA DDR: 15/10/2004, TTC: 29/07/2005 Patiente 6e geste, primipare âgée de 31 ans, présentant des antécédents obstétricaux lourds est hospitalisée pour sevrage de cannabis et prise en charge psycho-sociale à 20 SA. Pendant 8j Traitement en cours: Sérésta 10/20/10/j, Catapressan: 1/2 cp/0/1/2 cp/j (prescrit par le Dr Berlin ) Consultation chez la diététicienne pour faible poids Consultation chez la psychologue avec mise en place d’un suivi psychothérapeutique et l'assistante sociale Tentative de sevrage du cannabis sous surveillance médicale avec évolution favorable ayant permis de réduire le traitement par Sérésta à 10/5/10 mg/j. Arrêt du traitement par Catapressan. Le 21/03/05: Avec l'accord de la patiente un transfert au Pavillon Leriche est décidé pour prise en charge de l'hyperthyroïdie. Retour à domicile contre avis médical le 22/03/05.PEC Endocrino libéral Arrêt tabac mi avril 05 AN à 41 SA d’une petite fille de 3000g qu’elle allaite Tel il y a 2 j / cs post natale: va bien , reprend ses études universitaires

Cas cliniques Madame B Adressée par Cs obst en 28 SA, compagnon fume ++ Inquiétudes / effets fœtaux + inquiète par tabac, fume joints pour éviter tabac, recherche effets sédatifs Orientations proposée mais refusées, accepte diminution à 1à 2 joints / J Suivi SIG pour croissance fœtale AN à 39 SA, garçon, 2920g, allaite Patiente de 25 ans, AN en 2001 fille de 2770g à 38 SA 2ème grossesse, même compagnon, suivie normal, Niveau social : Au chomage , compagnon aussi, Mr au chomage depuis 1 an (ds le batiment, interimaire) mme RMI+ Assedic, logement social Fume jusqu’à 20 cig /j Info tabac en début de grossesse Annonce shit en 19 sa, coordonnées données …RV manqué Réduit conso tabac à 10 et cs en 28 sa : cs avec son compagnon car Mme fume 2 à 4 joints par j pour ne pas fumer cigarettes, 1ere cigarettes après le ptt déj, 1er joint vers 11h Mme depuis l'âge de 14 ans fume du shit depuis l'âge de 15 ans des cigarettes a diminué depuis la grossesse un peu inquiète par rapport à la grossesse surtout en a marre de la dépendance ne consomment ni alcool, ni medts, ni autres produits Mr depuis l’age de 13 ans,avant jusqu’à 10-15joints/j diminution récente, depuis grossesse 5à 6 joints,, mr très mal, parle tout le tps, dit que s'il ne fume pas explose, a besoin de ça pour se calmer mais ne veut pas prendre de médicaments pour mme gomme + diminution ds un premier tps joints ppour arriver à au max 1/ jour + RV dans 10 j, pour réévaluation Pour Mr, orientation vers Claudio Berlin ou suivi psy ? à organiser pour dans 10 j A 31 SA : 2eme entretien Traitement proposé Gomme 2 mg, a diminué joints de4 à 2 /j tel le 12 -07 pour refaire le point objectif enlever le joint de la journée, Orientation du compagnon vers Claudio Berlin, 34 semaine d'aménorrhée, Fume 5/6cig par j et 1à 2 joints/j Mise en place suivi SIG : calcification placentaire 36 semaine d'aménorrhée, SIG, 5 cigarettes + 1 joint / jour suite dans 1 semaine, 39 sem, 5 j, Accouchement , voie basse spontanée, Mathieu, Claude-Alain, sexe garçon, 2920 g, sortie NN salle de travail avec sa mère, évolution néo-natale normale, allaitement maternel tabagique Suivi PMI ORGANISE

Cas cliniques Madame C Suivi CHU, évoque consommation épisodique en Cs à 31 SA+ hypotrophie foetale Très réticente à rencontre Conso depuis 5 ans , fume du matin au soir, isolement familial et social, Entretien /dépendance, grossesse… PEC SIG+ PMI à domicile 2eme rencontre +2 appels téléphoniques AN Patiente de 25 ans, hospitalisée en CHU à 31 SA pour hypotrophie fœtale, inf au 10ème perc par son gynécologue, doppler patho Refus de la patiente, sortie contre-avis, évoque avec un gynécologue du service consommation cannabis suite à question sur tabagisme Revient qq jours après pour hospitalisation bilan 31 SA Présentation Consommation : 5-6 joints/j, n’en avait jamais parlé, contente, questions / bébé Voudrait que ça s’arrête Depuis 1.5 à 2 ans, en fait depuis 5 ans : stupéfaction Arrêt lors de la précédente grossesse Arrête tabac depuis la grossesse avant 10 cig/j Fume pour le goût, le geste et va mieux Vit en couple dans les Vosges(st dié),sans moyen de locomotion, seule avec son enfant (AN en 2001, garçon 2570g à 36 SA, suivi d’un épisode dépressif: difficultés relationnelles avec sa mère Se promène toute la journée avec ses chiens, son garçon Isolement familial et social compagnon en déplacement toute la semaine à Grenoble, fume aussi mais que le soir proposition soutien psychologique refusée Mise en place SIG SF à domicile pour SIG, 2x/sem + contrôle chu dans 15j, contact avec sf 35 SA : 2eme rencontre croissance fœtale mieux, ctg sp Conso : 15 derniers jours pas de joints sauf le w-e chez des amis Pas de tabac Dit avoir fait + de choses que d’habitude (peinture etc..), revu des amis Pas de nervosité Suivi Sf sp , en parle avec elle Coordonnées tel appel si besoin Appel 1 mois après pour annoncer acct à terme à st dié Fille de 2600 (31 mai) Arrêt conso depuis Papa diminue consommation en vue arrêt Va très bien

Prise en charge Evaluation consommation + vulnérabilité psycho-social Proposition orientations en fonction des besoins + aide au sevrage tabagique Suivi de grossesse renforcé : Échographie, RCF, Cs Obs

En conclusion Pas de lien de causalité entre consommation cannabis et complications obstétricales hormis celles déjà mises en évidence / tabac (souvent sous estimé) « profiter » de la grossesse pour proposer un accès aux soins et des orientations spécialisées Femmes en situation de dépendance très souvent en grande vulnérabilité psycho-sociale Tous le sens de travail en réseau, multidisciplinarité, souplesse et cohérence