STRATEGIES DE TRAITEMENT DU PSORIASIS Louis DUBERTRET Institut de Recherche sur la Peau Hôpital Saint Louis - Paris IRP Toulouse Octobre 2006

LE PRINCIPAL PROGRES DANS LE TRAITEMENT DU PSORIASIS N'EST PAS UN NOUVEAU MEDICAMENT M A I S MAIS UNE MEILLEURE ADAPTATION AUX BESOINS DES PATIENTS A TRAVERS UNE REVOLUTION DE LA RELATION MEDECIN MALADE

LA MEDECINE CENTREE SUR LE PATIENT LA REFLEXION SUR LA PRISE EN CHARGE DU PSORIASIS A ETE A L’ORIGINE DE LA FORMULATION D’UNE REVOLUTION MEDICALE : LA MEDECINE CENTREE SUR LE PATIENT IRP

DE QUOI S’AGIT-IL ? IRP

DEUX PROBLEMES QUOTIDIENS SONT A RESOUDRE : 1- AJUSTER A UN PATIENT PARTICULIER, RESOLUMENT DIFFERENT, LES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES ACQUISES SUR DES POPULATIONS (EVIDENCE BASED MEDECINE) 2- EVALUER LA GRAVITE DE L’ATTEINTE DE LA QUALITE DE LA VIE DANS LES MALADIES QUI ATTEIGNENT L’IMAGE DE SOIT (ET ELLES L’ATTEIGNENT TOUTES)

LA GRAVITE DU PSORIASIS DEPEND : 1/ DU RETENTISSEMENT SUR LA QUALITE DE LA VIE 2/ DE LA RESISTANCE AUX TRAITEMENTS PRESCRITS AVEC UNE BONNE STRATEGIE 3/ DE L’ETENDUE DES LESIONS

LA QUALITE DE LA VIE ET L’IMPACT DES TRAITEMENTS SUR LA QUALITE DE LA VIE NE SONT PAS EVALUES PAR LE MEDECIN MAIS PAR LE MALADE IRP

AINSI LA GRAVITE DE LA MALADIE : ELEMENT PRINCIPAL POUR CHOISIR LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE, EST EVALUE NON PAS PAR LE MEDECIN COMME DANS LA MEDECINE D’URGENCE, MAIS PAR LE MALADE AVEC L’AIDE DE SON MEDECIN IRP

C’EST LA GRAVITE DU PSORIASIS ET DONC LE VECU DU PATIENT QUI AUTORISE OU NON LA PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS SYSTEMIQUES

POUR ADAPTER LES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES AUX BESOINS D’UN PATIENT PARTICULIER, LA TECHNIQUE DE PRISE EN CHARGE SE DEROULE EN 4 TEMPS : QUESTIONNEMENT EXPLICATION NEGOCIATION, C’EST L’ETAPE LA PLUS IMPORTANTE PRESCRIPTION IRP

1 QUESTIONS QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR LA VIE : - PERSONNELLE ? - FAMILIALE ? - SOCIALE ? QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR L'HUMEUR ET LE COMPORTEMENT ? QUEL EST L'IMPACT DES TRAITEMENTS DÉJÀ DONNÉS À CE PATIENT SUR SA QUALITÉ DE VIE ?

DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES PRÉCÉDENTES ? 2 QUESTIONS QUELLE EVALUATION FAITE PAR LE PATIENT DE L'EFFICACITÉ DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES PRÉCÉDENTES ? QUELS SONTS LES ASPECTS LES PLUS IMPORTANT DE LA QUALITÉ DE LA VIE POUR CE PATIENT ?

UN PSORIASIS ETENDU PEUT ÊTRE TRES BIEN TOLERE A LA FIN DE CES QUESTIONS, IL APPARAIT SOUVENT QUE : UN PSORIASIS LIMITE PEUT ÊTRE TRES SEVERE ET JUSTIFIER UN TRAITEMENT MAJEUR UN PSORIASIS ETENDU PEUT ÊTRE TRES BIEN TOLERE

UNE MALADIE CONGENITALE EXPLICATIONS SUR LE PSORIASIS 1 UNE MALADIE CONGENITALE NOUS NE POUVONS DONC PAS PROMETTRE UNE GUERISON PERMANENTE MAIS NOUS DEVONS PROMETTRE D'AMELIORER LA QUALITE DE VIE

QUEL EST DONC L'OPINION DU PATIENT DES POUSSEES DE SA MALADIE ? EXPLICATIONS SUR LE PSORIASIS 2 LE PSORIASIS EST UNE REACTION NON SPECIFIQUE A DES AGRESSIONS EXTERNES OU INTERNES QUEL EST DONC L'OPINION DU PATIENT SUR LES CAUSES DES POUSSEES DE SA MALADIE ? COMMENT LES CONTROLER ?

LE RENOUVELLEMENT DE L’EPIDERME EST CONTROLE CHEZ TOUS LES HUMAINS PAR: * Le grattage * Les maladies infectieuses *La prise de poids et l’arret du sport * L’alcool et le tabac * Les médicaments (traitements de l’hypertension) * Les saisons * Le cerveau: - difficulté à exprimer ses émotions et auto-contrôle excessif - Difficultés, positives ou négatives dans une relation importante aVec soi même ou avec les autres. LE CONTROLE DE CES FACTEURS, LORSQU’ILS SONT IMPLIQUES, EST UNE PART IMPORTANTE DU TRAITEMENT

LE RENOUVELLEMENT DE L'EPIDERME EST FORTEMENT ACCELERE EXPLICATIONS SUR LE PSORIASIS 3 LE RENOUVELLEMENT DE L'EPIDERME EST FORTEMENT ACCELERE LE TRAITEMENT COMPORTE DEUX PHASES : UNE PHASE DE BLANCHIMENT UNE PHASE DE BLANCHIMENT QUI VA FREINER L'EPIDERME ET QUI EST FACILE A REUSSIR UNE PHASE D'ENTRETIEN UNE PHASE D'ENTRETIEN QUI SE POURSUIVRA SUR UNE PEAU APPAREMMENT NORMALE ET QUI VA ETRE DIFFICILE A REALISER

le but principal du traitement est d'améliorer Expliquer que le but principal du traitement est d'améliorer la qualité de la vie Le patient doit avoir un regard critique sur la succession des traitements proposés qui, de consultation en consultation, constituent autant d’essayages successifs, jusqu’à trouver ce qui lui convient IRP

SUR LES TRAITEMENTS EXPLICATIONS 1 LA STRATEGIE DU TRAITEMENT EST AUSSI IMPORTANTE QUE LE MEDICAMENT UTILISE

POUR CHAQUE TRAITEMENT OU SUR LES TRAITEMENTS EXPLICATIONS 2 POUR CHAQUE TRAITEMENT OU CHAQUE ASSOCIATION DE TRAITEMENT IL FAUT EXPLIQUER : LES CONSEQUENCES DE LA BONNE STRATEGIE THERAPEUTIQUE SUR LA VIE QUOTIDIENNE LES EFFETS SECONDAIRES LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES SONT PRATIQUEMENT SANS DANGER SUR LES TRAITEMENTS EXPLICATIONS 3 LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES SONT PRATIQUEMENT SANS DANGER SI ON RESPECTE LES REGLES D'UTILISATION (INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS, SURVEILLANCE)

SUIVANT LES ETAPES DE QUESTIONS ET D‘EXPLICATIONS NEGOCIATION SUIVANT LES ETAPES DE QUESTIONS ET D‘EXPLICATIONS ET EN FONCTION DES REACTIONS DU PATIENT, IL VA FALLOIR NEGOCIER AVEC LUI ENTRE LES DIFFERENTES STRATEGIES THERAPEUTIQUES RAISONNABLES

IL DOIT APPRENDRE, ETAPE PAR ETAPE, QU'IL EST CAPABLE NEGOCIATION UNE PARTIE (augmentant de consultation en consultation) DU CHOIX THERAPEUTIQUE DOIT ETRE FAIT PAR LE PATIENT. IL DOIT APPRENDRE, ETAPE PAR ETAPE, QU'IL EST CAPABLE DE CONTROLER LUI - MEME, AVEC L'AIDE DE SON MEDECIN, SON PROPRE PSORIASIS.

A LA FIN DE LA NEGOCIATION LA PRESCRIPTION N’EST JAMAIS UNE ORDONNANCE MAIS UN CONTRAT DE SOINS QUI DEVRAIT ÊTRE IDEALEMENT SIGNE PAR LE MEDECIN ET PAR LE MALADE IRP

On ne peut soigner au mieux une maladie chronique si on ne parvient pas à obtenir du patient qu’il prenne lui même, progressivement, le contrôle de sa maladie Ce phénomène d’appropriation se décline différemment selon l’éducation, l’age, la culture, mais reste toujours la condition de l’observance et, mystérieusement? de l’efficacité thérapeutique

ON NE PEUT LIBERER QUELQU’UN SANS SA PARTICAPTION ACTIVE LE BUT DU TRAITEMENT N’EST PAS SEULEMENT DE BLANCHIR LA PEAU, MAIS DE LIBERER LE PATIENT DE l’EMPRISONNEMENT RELATIF QUE PROVOQUE LA MALADIE. ON NE PEUT LIBERER QUELQU’UN SANS SA PARTICAPTION ACTIVE IRP

L’EDUCATION DU PATIENT ET LA QUALITE DE LA NEGOCIATION THERAPEUTIQUE SONT LES CLES DU SUCCES THERAPEUTIQUE. CE SUCCES PREND DU TEMPS (45 MINUTES) ET NECESSITE UNE REVOLUTION DANS LE COMPORTEMENT DES MEDECINS MAIS EGALEMENT DES MALADES. LES MALADES NE SONT PAS PRÊT DU TOUT, LE PLUS SOUVENT, A PARTICIPER AU CHOIX THERAPEUTIQUE.

FAIRE DISPARAITRE LES LESIONS STRATEGIE GENERALE 1 FAIRE DISPARAITRE LES LESIONS L'observance thérapeutique est habituellement facile a obtenir 2 EVITER LES RECHUTES L'observance d'une bonne stratégie sur une peau redevenue apparemment normale est difficile à obtenir

Le traitement initial : plusieurs possibilités. *Blanchir puis prendre le relais par un autre traitement. Cela nécessite de fortes doses, pendant un temps court, souvent de commencer le traitement de relais avant la fin du traitement d'attaque et surtout d'évaluer la tolérance psychologique du patient face à une rechute même partielle. * Commencer d'emblée par un traitement au long cours * Ajouter et arrêter les traitements associés * Alterner les traitements

LE BLANCHIMENT EST RAREMENT OBTENU TRAITEMENTS TOPIQUES SONT RESERVES AUX PSORIASIS LOCALISES COMPORTANT QUE PEU DE PLAQUES STABLES LE BLANCHIMENT EST RAREMENT OBTENU LE TRAITEMENT D'ENTRETIEN Est très difficile à réaliser en cas de blanchiment (on ne voit plus les plaques) Il est particulièrement ennuyeux TRES UTILE EN ASSOCIATION AUX TRAITEMENTS SYSTEMIQUES

EFFICACITE DES TRAITEMENTS LOCAUX Anthraline = PUVA Daivobet Protopic (visage et plis: la référence) Dérivés de la Vit D3 (pas de rebond, grande liberté d’utilisation) Corticoïdes locaux (rebonds et tachyphilaxie, jamais de façon prolongée sur le visage, risque de vergetures) Traitements hydratants (jusqu’à 60% d’amélioration du PASI)

TRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N D ? ALTERATION SEVERE DE LA QUALITE DE LA VIE 1 TROP DE LESIONS POUR UN TRAITEMENT LOCAL 2 DE NOUVELLES LESIONS APPARAISSENT 3

UN TRAITEMENT LOCAL EST TROP ENNUYEUX, INEFFICACE OU IMPOSSIBLE TRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N D ? UN TRAITEMENT LOCAL EST TROP ENNUYEUX, INEFFICACE OU IMPOSSIBLE 4 LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE EST BIEN ACCEPTEE PAR LE PATIENT 5

LE LASER PULSE A COLORANT A DOSES PURPUROGENIQUES EST LE TRAITEMENT LE PLUS EFFICACE DES PLAQUES PETITES , ANCIENNES, ET RESISTANTES A TOUS LES TRAITEMENTS (Blanchiement superieur à 3 ans) JM MAZER et al

Aprés 18 mois: rechute uniquement en dehors de la zone traitée Traitement de la zone controle

3 ans après, rechute généralisée sauf dans la zone traitée

ILS DOIVENT REMPLACER LA PUVA UVB TL01 ILS DOIVENT REMPLACER LA PUVA * UN PEU MOINS EFFICACE QUE LA PUVA * PLUS COMMODE QUE LA PUVA * MOINS GENOTOXIQUE QUE LA PUVA * LA MEILLEURE ASSOCIATION AVEC LE SORIATANE * TRAITEMENT D’ATTAQUE ET TRAITEMENT D’ENTRETIEN ?

DU BON USAGE DES RETINOÏDES

LORSQU’ILS SONT EFFICACES, LES RETINOIDES SYSTEMIQUES (Etretinate et Acitretine) SONT LE MEILLEUR TRAITEMENT D’ENTRETIENT DU PSORIASIS AU TRES LONG COURS (Recul 28 ans)

(efficacité maximale après 6 à 12 mois) Mais par la tolérance clinique Retinoïdes Les Retinoïdes sont la seule famille de médicaments pourlesquels l’ajustement des doses est guidé : Non par l’efficacité (efficacité maximale après 6 à 12 mois) Mais par la tolérance clinique i.e. par le patient. Il est nécessaire de trouver, par ajustement toutes les deux semaines, la dose maxima bien tolérée

La dose maxima bien tolérée Retinoïdes La dose maxima bien tolérée est plus efficace (blanchiment 40%) Que les fortes doses (blanchiment 25 %)

Retinoïdes Commencer à faible dose (10 mg/jour) Augmenter la dose moyenne de 5 mg/jour toutes les deux semaines Trouver la dose maximale bien tolérée (habituellement une chéilite légère)

Retinoïdes EFFECTS Koebner Efficacy No efficacy DOSES

Teratogène chez la femme Fragilité de la peau des phanères, Retinoïdes Teratogène chez la femme Fragilité de la peau des phanères, des muqueuses Augmentation des lipides sanguins Cytolyse hépatique ?

Retinoïdes Pas de cirrhose imputable aux rétinoïdes ALAT or ASAT x 2 or 3 surtout chez les obèses et les diabétiques considéré à faible risque par les hépatologues Il faut diminuer le poids Pas de sucre, pas de graisse, pas d’alcool

* L’hypertriglyceridemie est une contre-indication des rétinoïdes Retinoïdes * L’Hypercholestérolemie n’est pas une contre-indication des rétinoïdes Elle nécessite un suivi biologique précis (une fois par mois) si nécessaire * L’hypertriglyceridemie est une contre-indication des rétinoïdes

Ne pas oublier l’association Roaccutane 5 à 10 mgr/jour / Soriatane dans les psoriasis associés à une dermatite seborrhéique sévère

cholesterol avant traitement triglycerides après un mois Surveillance cholesterol avant traitement triglycerides après un mois ALAT tous les trois mois ASAT Attention : dépression, céphalées Après 10 ou 20 ans de traitement - osteophytose ? Si douleur localisée : radiographie. - osteoporose ? Tous les 5 ans ostéodensitométrie ? Retinoïds

Les Rétinoïdes chez l’enfant * Le meilleur traitement systèmique * Jamais plus de 0,5 mg/kg/jour. * Habituellement très bien toléré mais céphalées et irritabilité plus fréquentes que chez l’adulte * Pas de problèmes osseux mais le suivi se fait en collaboration avec le pédiatre.

SANS ANOMALIES LIPIDIQUES LE PATIENT IDEAL POUR L’ ACITRETINE JEUNE MINCE SANS ANOMALIES LIPIDIQUES

METHOTREXATE

LE MEILLEUR TRAITEMENT COMMODE (traitement une fois par semaine) METHOTREXATE LE MEILLEUR TRAITEMENT ANTI-PSORIASIQUE PAR VOIE SYSTEMIQUE BON MARCHE COMMODE (traitement une fois par semaine)

DIMINUER LES DOSES CHEZ LES GENS AGES METHOTREXATE 1ere INJECTION = 5mg POUR ELIMINER UNE EVENTUELLE REACTION D'INTOLERANCE VOIE INTRAMUSCULAIRE PARFOIS PLUS EFFICACE ET MIEUX TOLEREEMEILLEURE OBSERVANCE PLUS LOGIQUE PENDANT LES PREMIERS MOIS DU TRAITEMENT DIMINUER LES DOSES CHEZ LES GENS AGES

PRESCRIPTION METHOTREXATE Une injection intra musculaire ou sous cutanéee chaque VENDREDI Première injection: 5 mg Si la tolérance est bonne injections suivantes (15 à 25 mgr) chaque VENDREDI Avec le Methotrexate éviter le Bactrim et les fortes doses discontinues d’aspirine ou d’AINS Contraception efficace avant le début du traitement et à poursuivre trois mois après l’arrêt (pas mutagénique mais teratogénique++) En cas de toux inexpliquée ou d’essoufflement ou en cas de suspicion d’effet secondaire arrêter le traitement et contactez votre médecin SPECIAFOLDINE 5 mgr chaque jour sauf le VENDREDI

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE Avant traitement NFS (si macrocytose = contrindication du Methotrexate) ASAT, ALAT Créatininémie Sérologie hépatites B and C Si doute sérologie HIV Test de grossesse Sous traitement Doser le Mercredi ou le Jeudi Chaque semaine durant deux mois puis chaque mois: NFS plaquettes Chaque mois: Enzymes hépatiques Tous les trois mois: Procollagène III

FONCTION HEPATIQUE NORMALE METHOTREXATE PAS DE MACROCYTOSE FONCTION HEPATIQUE NORMALE BIEN TOLERE SI FONCTION RENALE NORMALE PAS D'INGESTION D'ALCOOL

BACRIM, ACIDE ACETYL SALICYLIQUE ET LES AINS METHOTREXATE BACRIM, ACIDE ACETYL SALICYLIQUE ET LES AINS ALCOOL E V I T E R PROCREATION DURANT LE TRAITEMENT ET PENDANT TROIS APRES LE TRAITEMENT (aussi bien pour les hommes que pour les femmes)

La biopsie hépatique était la principale limitation de la prescription de Méthotrexate: La morbidité associée aux biopsies hépatiques est de 0.02% à 10%, La mortalité de 0.01% à 0.1%. EN FAIT * Les cirrhoses induites par le Méthotrexate sont rares. * Une biopsie hépatique normale peut être observée après une biopsie montrant une cirrhose. Les Rhumatologues ne font pas de PBH sous methotrexate * Un dosage normal de Procollagène III tous les 3 mois semble associé à un très faible risque de cirrhose hépatique Zachariae H, J Am Acad Dermatol 2000;42:531-534 * Le fibroscan va beaucoup nous aider

IL EST POSSIBLE, POUR BEAUCOUP DE PATIENTS, EN ACCORD AVEC LES HEPATOLOGUES DE NE PAS FAIRE DE BIOPSIES HEPATIQUES LES ANCIENS GUIDELINES AMERICAINS NE DOIVENT PLUS ETRE SUIVIS

LE METHOTREXATE EST PHOTODETRUIT EN UN COMPOSE FORTEMENT PHOTOTOXIQUE ([diamino-2,4 pteridinyl]-6 carboxaldehyde) Pour éviter un accident : FAIRE L’INJECTION DE METHOTREXATE JUSTE APRES LA DERNIERE SCEANCE DE PUVA DE LA SEMAINE

le risque de mort par accident cardiovasculaire Le Methotrexate diminue de 70% le risque de mort par accident cardiovasculaire Chez les patients souffrants de polyarthrite rhumatoïde ou de rhumatisme psoriasique

PATIENT EN BONNE SANTE SANS CONSOMMATION D'ALCOOL PATIENT IDEAL POUR LE METHOTREXATE PATIENT EN BONNE SANTE SANS CONSOMMATION D'ALCOOL INDICATION IDEALE : RHUMATISME PSORIASIQUE

CICLOSPORINE

La Ciclosporine a d’abord été utilisée comme un traitement au long cours chez des patients résistants à tous les autres traitements La Ciclosporine est maintenant souvent utilisée en cure courte de 3 ou 4 mois comme traitement systémique de première intention

CYCLOSPORINE AVANT TRAITEMENT 1 2 3 EXAMEN CLINIQUE COMPLET MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE 3 MESURES DE LA CREATINEMIE LE MATIN, A JEUN, SANS EFFORT MUSCULAIRE POUR AVOIR LA CREATINEMIE MOYENNE DE BASE 3

MESURER LES LIPIDES SANGUINS AVANT TRAITEMENT CYCLOSPORINE IL FAUT AUSSI MESURER LES LIPIDES SANGUINS RECHERCHER UNE INFECTION GENITALE A HPV CHEZ LA FEMME VERIFIER QUE LE PATIENT N’EST PAS A RISQUE DE CANCER (grand fumeur, PUVA)

COMMENCER A FAIBLES DOSES ( 2 à 2,5 mg/kg/j) CYCLOSPORINE COMMENCER A FAIBLES DOSES ( 2 à 2,5 mg/kg/j) ASSOCIER DES TRAITEMENTS TOPIQUES (DAIVONEX) NE JAMAIS DONNER PLUS DE 5 mg/kg/j

EXAMEN GYNECOLOGIQUE ANNUEL CYCLOSPORINE SURVEILLER CHAQUE MOIS LA PRESSION ARTERIELLE, LA CREATININEMIE ET PENDANT LES TROIS PREMIERS MOIS DE TRAITEMENTS LES LIPIDES SANGUINS EXAMEN GYNECOLOGIQUE ANNUEL CHEZ LA FEMME EXPLORATION FONCTIONNELLE RENALE ANNUELLE APRES CHAQUE ANNEE DE TRAITEMENT CUMULATIF

UNE INSUFFISANCE RENALE PEUT APPARAÎTRE ALORS QUE LA CREATININEMIE RESTE NORMALE

CICLOSPORINE ET CANCER 1252 patients suivis en prospectif pendant 5 ans Age moyen : 43 ans Durée moyenne d’exposition à la Ciclosporine : 1,9 ans 47 cancers observés (3,8%) dont 49% de la peau (incidence x 6) Pas d’augmentation de l’incidence des cancers non cutanés Effet significatif de l’incidence des carcinomes cutanés de: durée d’exposition à la Ciclosporine durée d’exposition à la PUVA durée d’exposition au methotrexate durée d’exposition aux immunosuppresseurs PAUL C. et al J Invest Derm

La Ciclosporine est le meilleur traitement du psoriasis des ongles NE PAS OUBLIER La Ciclosporine Est contrindiquée après de forte doses cumulative de PUVA = risque de cancer spinocellulaires *** La Ciclosporine est le meilleur traitement du psoriasis des ongles IRP

CYCLOSPORINE La dose quotidienne doit être calculée à partir du pods théorique pour éviter de surdoser les obèses IRP

La ceatininémie est basse La diastolique est basse L’age est jeune Quand La dose est faible La ceatininémie est basse La diastolique est basse L’age est jeune La durée dutraitement courte La tolerance est excellente IRP

est possible sous Ciclosporine Une grossesse est possible sous Ciclosporine

avec une tension diastolique basse Le patient idéal pour la Ciclosporine C’est une femme jeune Bien portante Mince avec une tension diastolique basse

DE NOUVEAUX MEDICAMENTS ILS REPRESENTENT UN NOUVEL ESPOIR POUR NOS PATIENTS EN ECHEC THERAPEUTIQUE ILS ONT DES MECANISMES D’ACTION TRES SPECIFIQUES AVEC : L’ESPOIR D’UNE ABSENCE DE TOXICITE D’ORGANE L’ESPOIR DE POUVOIR ÊTRE UTILISE SANS DANGER EN ASSOCIATION AVEC LES TRAITEMENTS CLASSIQUES ILS NECESSITENT UN EFFORT DE RECHERCHE CLINIQUE IMPORTANT AFIN DE TROUVER, POUR CHACUN D’EUX, LA MEILLEURE UTILISATION.

DEUX GRANDES FAMILLES : LES INHIBITEURS DE L’ACTIVATION DES LYMPHOCYTES T Indiqués dans les psoriasis peu inflammatoires, stables Pas d’action sur le rhumatisme psoriasisque LES INHIBITEURS DU TNF ALPHA Indiqués dans les psoriasis inflammatoires en poussée Efficaces sur le rhumatisme psoriasique

Efalizumab (Raptiva®) 0,7 puis 1 mg/kg sous cutanée une fois par semaine en continu PASI >75 : 30 % à 3 mois ; 55 % à 2 ans = proche du Soriatane Excellente qualité de vie (effet psychotrope +) Quelques patients totalement blanchis Rebonds graves à anticiper Aggravations sous traitement chez certains non répondeurs Surveillance : thrombopénie rare

Etanercept (Enbrel®) Deux fois par semaine, sous cutanée 50 mg par injection 3 mois, puis 25 mg PASI >75 : 25 mg : 33 % à 3 mois ; 50 % à 6 mois 50 mg : 50 % à 3 mois ; 60 % à 6 mois = Soriatane Tolérance excellente Pas de rebond après arrêt Rechute en moyenne trois mois après arrêt IDR Attention aux infections

Infliximab (Remicade®), Perfusion intraveineuse sur 3 heures 5 mg/kg S0 ; S2 ; S6 ; puis toutes les 8 semaines PASI >75 : 90 % à 3 mois ; 40 % 6 mois après l’arrêt du traitement Efficacité proche de la Ciclosporine IDR surveillance des anticorps anti-nucléaires contre-indiqué si : insuffisance cardiaque, SEP, tuberculose, Risque infectieux +++

Adalimumab (Humira®) sous cutanée 80 mg puis 40 mg tous les 15 jours Efficacité : = ou > au Methotrexate Tolérance excellente (anticorps complètement humanisé) Attention aux infections +++

Le surpoids Le Diabète L’Hypertension Le Stress L’Abus d’alcool Le Tabac L’Hyper lipidémie Aggravent le psoriasis Diminuent l’efficacité des traitements Augmentent les risques d’effets secondaires On ne peut prendre en charge une maladie chronique sans une approche globale, physique et psychique, du patient