COURAGE Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation Boden WE et al. ACC 2007

NOM Objectif Comparer langioplastie (ATL) associée au traitement médical conventionnel au traitement médical conventionnel seul pour le traitement de lischémie chronique symptomatique chez le coronarien stable. Etude Étude randomisée, multicentrique, réalisée au Canada et aux USA de 1999 à Critères dinclusion Coronariens stables, angor CCS class I-III, mono, bi ou tritronculaires, ischémie objective, anatomie coronaire compatible avec ATL. Méthodologie COURAGE Boden WE et al. ACC 2007 COURAGE

NOM Schéma de létude Coronariens stables avec ischémie chronique symptomatique n = 2287 R Tt médical conventionnel (n = 1138 ) Critère de jugement principal Mortalité totale, IDM non mortels Suivi 2,5 à 7 ans (médian = 4,6 ans) ATL + Tt médical conventionnel (n = 1149) COURAGE Boden WE et al. ACC 2007 COURAGE ATL : angioplastie transluminale percutanée

NOM Facteurs de risque cardio-vasculaire (FDR CV) TabagismeDiabète HTAAtcds Familiaux 23% 32% 35% 66% 67% 49% 46% ATL + Tt médical Tt médical Caractéristiques des patients FDR CVATL + Tt médicalTt médical seul LDLc1 g/l1,02 g/l HDLc0,39 g/l PAS131 mmHg130 mmHg PAD74 mmHg IMC29 HbA1c6,9 % Boden WE et al. ACC 2007 COURAGE

NOM 91% 73% 71% 59% 49% 31% 18% 4% AAPß-bstatinenitrésIECCBARAIIDiur Traitements avant inclusion Caractéristiques des patients Traitements avant inclusion Boden WE et al. ACC 2007 COURAGE AAP: anti-agrégants plaquettaires ; β-b : β-b loquants ; IEC : inhibiteurs de lenzyme de conversion ; CB : calcium bloqueur ; ARAII : antagonistes de langiotensine II ; diur : diurétiques

NOM Défauts de perfusion réversibles Simple23% Multiples67% FEVG moyenne61% Scintigraphie myocardique initiale (70% des patients) Sévérité des lésions coronarographiques Caractéristiques des patients Caractères de lischémie coronarienne chronique Antécédents IDM et revascularisation 38% Atcds IDM 39% 15% 16% PAC 11% ATL + Tt médical Tt médical ATL 11% Monotronculaires30% Bitronculaires39% Tritronculaires31% Boden WE et al. ACC 2007 COURAGE IDM : infarctus du myocarde ATL : angioplastie transluminale percutanée PAC : pontage aorto-coronarien

NOM Prise en charge conventionnelle Pour tous les patients Traitement médicamenteux conventionnel FamillesMolécules ß -bloquants métoprolol A nti-agrégants plaquettaires aspirine, clopidogrel S tatine simvastatine ± eztimibe ou niacine I SRA (IEC ou ARAII) lisinopril ou losartan C alcium bloqueur amlodipine Dérivés nitrésmononitrate disosorbide - sevrage tabagique - activité physique régulière - conseils diététiques - équilibre pondéral Mesures Hygiéno-Diététiques Boden WE et al. ACC 2007 COURAGE

NOM Prise en charge conventionnelle Objectifs pour tous les patients ParamètresObjectifs TabagismeSevrage Apports lipidiques totaux < 30% calories Graisses saturées< 7% calories Apports en cholestérol< 200 mg/j LDL-cholestérol0,60-0,85 g/l HDL cholestérol> 0,40 g/l Triglycérides< 1,50 g/l Activité PhysiqueModérée, mn x 5/semaine IMC (kg/m²)IMC initial Perte de poids 25-27,5 IMC < 25 > 27,5 10% perte de poids Pression artérielle< 130/85 mmHg DiabèteHbA1c < 7,0% Boden WE et al. ACC 2007 COURAGE

NOM Evènements critiques Résultats Boden WE et al. ACC 2007 COURAGE 18,5% 19% 13,2% Critère principal : mortalité IDM non mortel Mortalité p<0,001 19,5% 20% Critère principal + AVC 7,6%8,3% 12,3% 2,1% 1,8% 12,4 % 11,8% 21,1% 32,6% IDMAVCSCARevasc (ATL ou PAC) ATL + Tt médicamenteux (n =1149) Tt médicamenteux seul (n=1138) NS

NOM Absence dangor Résultats 1 an3 ansJ05 ans Boden WE et al. ACC 2007 ATL + Tt médicamenteux (n =1149) Tt médicamenteux seul (n=1138) 66% 58% 72% 67% 74% 72% p=0,02 p<0,001 NS 12% 13% COURAGE

NOM Analyse par sous-groupes Résultats IDM -oui1.15 ( ) non0.65 ( ) Sévérité lésions coronaires -pluritronculaire1.10 ( ) monotronculaire1.00 ( ) Diabète -oui1.08 ( ) non0.87 ( ) Angor -CCS 0-I1.27 ( ) CCS II-III0.71 ( ) Fraction dÉjection 50%1.06 ( ) > 50%1.06 ( ) ATCD PAC -non1.06 ( ) oui1.06 ( ) ATL meilleure Tt médical meilleur Caractéristiques Risque relatif (IC 95%) ATLTt médical Boden WE et al. ACC 2007 COURAGE

NOM Chez les coronariens mono, bi ou tritronculaires stables, langioplastie associée au traitement médical conventionnel ne démontre pas de bénéfice préventif supplémentaire sur les évènements coronaires graves (mortalité, IDM) par comparaison avec le traitement médical conventionnel seul. Langioplastie nest pas une nécessité chez le coronarien stable, même en présence de lésions tritronculaires, si la prise en charge médicale est rigoureuse et respectée. Le traitement médicamenteux conventionnel et les mesures hygiéno- diététiques multiples et strictes permettent à près de 2/3 des coronariens stables déviter un geste de revascularisation à moyen terme. Conclusion Boden WE et al. ACC 2007 COURAGE

NOM Discussion Dans le groupe angioplastie, une diminution significative des crises dangor a toutefois été observée à 1 an et 3 ans par rapport au traitement médical seul. Cette différence entre les 2 groupes sest ensuite estompée à 5 ans, près d1/3 des patients sous traitement médicamenteux seul ayant eu à ce délai une angioplastie seconde. Parmi les limites non en faveur de langioplastie dans cette étude, on peut noter : - le calcul statistique inadapté fait pour prouver la supériorité de langioplastie - les inclusions très sélectives : 1 patient/mois après coronarographie pour sélectionner une anatomie coronaire particulièrement accessible à langioplastie - une observance thérapeutique anormalement bonne - une qualité des angioplasties à la limite des bonnes pratiques rare utilisation de lanti-GPIIb/IIIa pas de dose de charge systématique de clopidogrel revascularisation complète rare pas dutilisation dendoprothèses actives Boden WE et al. ACC 2007 COURAGE