Indicateurs de précarité en population dans le réseau de périnatalité des Pays de la Loire B. BRANGER, JP. BROSSIER, Réseau de périnatalité « Sécurité Naissance » des Pays de la Loire MC. GOUPIL, JF. BUYCK, A. TALLEC, ORS Pays de la Loire P. BERCELLI, CH Bretagne Sud Lorient, DIM

Contexte Réseau de santé en périnatalité « Sécurité Naissance – Naître ensemble » des Pays de la Loire Réseau de 24 maternités et des professionnels de la périnatalité Amélioration de la qualité des soins aux femmes enceintes et aux nouveau-nés Transferts maternels et transferts néonatals Recommandations Audits Evaluation au sens large Absence de dossier commun informatisé Indicateurs agrégés « à la main »

24 MATERNITES 3 Type 3 5 Type 2b 5 Type 2a 11 Type 1 CH Mayenne CH Laval CH Le Mans CH Château-Gontier CL Tertre Rouge CH Chateaubriant CH PSSL - Bailleul CH St Nazaire CL Atlantique CHU Angers CL Jardin Plantes CH Ancenis CL Anjou CL Brétéché CL Jules Verne CH Saumur CL Parc CHU Nantes CH Cholet CH Challans ≈ 46 000 accouchements / an CH La Roche/Yon CL St Charles CH Les Sables CH Fontenay

La précarité est un facteur de risque de mauvais de santé périnatale Enquête périnatale INSERM 2010

Le PMSI Base de données médico-économiques Dont la finalité n’est ni épidémiologique, ni évaluative Mais qui dispose d’informations / séjours de données sur les maladies (CIM 10), et les actes (CCAM) Pour les mères et les nouveau-nés En lien avec l’ORS des Pays de la Loire : ARS Mise à disposition d’une base de RSA « de production » de tous les séjours des Pays de la Loire (1 900 000 lignes en 2010) Extraction des séjours pour accouchements Maladies « Z37 » et actes d’accouchement 45 408 accouchements « en sortie » 2010 pour 45 445 déclarés par les maternités Pas de codage individuel d’indices de précarité

Indices de précarité dans le PMSI PDL

Analyse selon un niveau territorial Choisir le niveau géographique PMSI  Commune avec le code « géographique » du domicile des patients dans le  du code postal de la commune INSEE  Arrondissements (17), cantons (203), codes postaux (303), communes (1505), IRIS (/ 2000 habitants = 2134 ) EPCI = Etablissement public de coopération inter-communale Regroupements de communes ayant pour objet l'élaboration de « projets communs de développement au sein de périmètres de solidarité ». Les communautés urbaines, communautés d'agglomération, communautés de communes, syndicats d'agglomération nouvelle, syndicats de communes et syndicats mixtes sont des EPCI N = 131 (128)

Codages CP  EPCI Cas faciles : 1 CP ou divers CP  1 EPCI Cas difficiles : 1 CP  plusieurs EPCI Ne pas les prendre en compte Probabilité attribuées / naissances Codage selon probabilité la plus grande

Indicateurs de précarité  INSEE 36 (43) mesures possibles dans 4 domaines Social Niveau de vie médian, et …. Pauvreté Ménages à bas revenus, et ….. Emploi Tx de chômages, et …. Logement Allocations diverses, et …. Indice composite INSEE en huit familles Précarité globale Marché du travail fragiles pour les jeunes Territoires ruraux avec emplois peu nombreux Territoires aisés Territoires à faible précarité Territoires équilibrés Populations hétérogènes Territoires à fortes inégalités Codage précarité Codage autre

Pays de la Loire

Résultats (1) Indicateurs EPCI précaires 1 – 2 – 3 10 313 acc. EPCI autres 4 à 8 32 851 acc. p Maternités rurales 35.6 % 11.8 % < 0.001 Age moyen (ans) 28.9 ± 5.1 29.6 ± 5.0 0.035 Age mères < 20 ans 2.3 % 1.9 % 0.013 Age mères < 25 ans 26.1 % 20.4 % Age mères > 35 ans 11.0 % 12.8 % Transferts des mères 0.6 % 0.60 Mort-nés 0.9 % 0.94 Prématurité < 37 SA 6.1 % 6.2 % 0.89 Grossesse à bas risque 81.8 % 80.7 % 0.015 Accouch. à bas risque 71.7 % 71.6 % 0.80 G gémellaires 1.1 % 1.2 % 0.31 Pré-éclampsie 1.3 % 1.5 % 0.12 Siège 4.2 % Diabète gestationnel 5.1 % 5.0 % 0.74

Résultats (2) Indicateurs EPCI précaires 1 – 2 – 3 10 313 acc. EPCI autres 4 à 8 32 851 acc. p Placenta praevia 0.4 % 0.6 % 0.08 HRP 0.3 % 0.2 % 0.35 RPM 5.0 % 6.6 % < 0.001 Utérus cicatriciel 8.5 % 7.5 % 0.002 Césariennes 19.1 % 18.3 % 0.057 Episiotomies (VB) 26.7 % 22.2 % Déchirures périnéales (VB) 39.2 % 39.9 % 0.22 Hémorragies du PP 3.4 % 4.0 % 0.005 Transfusions 0.77 Hystérectomies 0.3 °/°° 0.5 °/°° 0.41 Rupture utérine 0.6 °/°° 1 °/°° 0.21 Durée de séjour (j) 5.0 ± 2.9 5.1 ± 2.9 0.55 Sortie < 3 j VB, < 5 j CS 2.8 % 2.4 % 0.09

Résultats Les territoires les plus précaires sont associés à Accouchements en maternités rurales Des femmes plus jeunes Avec plus de grossesses à bas risques Plus d’utérus cicatriciels Moins de RPM Plus de césariennes, et plus d’épisiotomies en VB Moins d’HPP Différences minimes cependant (S en raison du nombre ?) Liés au jeune âge : moins de pathologies, moins HPP, moins RPM, plus épisiotomies, moins utérus cicatriciels Inversement liés à l’âge : plus de césariennes Pas de différence pour la prématurité, ni les mort-nés Analyse multivariée « brute » ou en multi-niveaux

Césariennes et âges maternels

Episiotomies/VB et âges maternels

Césariennes et niveau de soins Programmée Au cours W Urgence Total Type 1 7.8 % 6.9 % 2.7 % 17.5 % Type 2A 6.6 % 7.7 % 1.9 % 16.2 % Type 2B 7.4 % 8.3 % 3.8 % 19.5 % Type 3 6.0 % 7.1 % 6.3 %

Analyse multivariée Pour tous les accouchements, les différences entre EPCI précaires et les autres restent (ou deviennent) significatives En tenant compte de l’âge de la mère (S), du caractère rural (S) et des grossesses à bas risque (NS) Prématurité (ORa=1.14), RPM (ORa=0.74), césariennes (ORa=1.09), et HPP (ORa=0.83) Pour les voies basses Prématurité (ORa=1.21), RPM (ORa=0.70), épisiotomies (ORa=1.25), et HPP (ORa=0.85) SPSS 20.0 Régression logistique Modèles complets et pas-à-pas

Liens EPCI / Maternités ? urbaines ou importantes Maternités rurales

Maternités : taux CS (moyen = 18.7 %) CHTG : 12.9 % MAY : 15.5 % ANC : 13.3 % CHTB : 17.0 % ST N : 18.6 % PSSL : 17.0 % SAUM : 17.2 % CHAL: 14.1 % Maternités urbaines ou importantes Maternités rurales LS : 17.3% FONT : 18.9 %

Résultats pour les NN Indicateurs EPCI précaires 1 – 2 – 3 10 313 acc. EPCI autres 4 à 8 32 851 acc. p Sexe (% garçons) 51.4 % 51.7 % 0.53 Mode de sortie en transfert 2.0 % 1.8 % 0.26 Mort-né 0.4 % 0.97 PN < 1200 g PN entre 1200 et 1600 g PN entre 1600 et 2000 g PN >= 2000 g 0.6 % 1.2 % 97.7 % 0.8 % 97.4 % 0.32 PN (g) 3 247 ± 553 3 262 ± 562 0.017 Prématurés 6.4 % 6.6 % 0.57 PN < 2000 g PN < 2500 g 2.3 % 7.4 % 2.6 % 7.0 % 0.13 0.15 Prématurité < 37 SA 6.1 % 6.2 % 0.89 RCIU 4.7 % 4.1 % Hosp en néonatologie Hosp en soins intensifs Hosp en réanimation Total hosp 1.5 % 0.5 % 0.7 % 2.7 % 3.6 % < 0.001 Maternités rurales 34.7 % 12.3 % Encéphalopathie IA 8 (0.1 %) 37 (0.1 %) 0.44

Discussion(s) Point de vue épidémiologique (recherche) Déception : pas d’effets notables du territoire Pas de rôle de la « précarité territoriale » dans les résultats obstétricaux ou périnatals Alors qu’en analyse individuelle, les études trouvent des associations délétères de la précarité Rôle de l’âge, mais ce n’est pas un scoop... Petit effet sur la césarienne et l’épisiotomie ?? L’indicateur composite de « précarité/ inégalité » est mauvais Etudier plutôt les indicateurs plus classiques et plus directs Proportion des bas revenus ou taux de chômage Résultats idem : prématurité et RPM en tenant compte de l’âge et du caractère urbain/rural La précarité rurale est différente de la précarité habituelle et historiques des villes et des « banlieues » Moins d’isolement ? Plus d’entre-aide ? Plus de formation éducative ?

Discussion(s) Point de vue de santé publique Pas de différence notable, Donc il n’y aurait pas de « déserts médicaux », pas de défaut d’accès aux soins, pas de manque de prise en charge à l’échelon de la population des territoires… Dans les Pays de la Loire, avec des indicateurs plutôt favorables ++ Ce serait vrai En moyenne dans les territoires Point de vue en santé communautaire OU avec une « compensation » au sein des territoires Selon un concept de moyenne dans le territoire Ou selon une « compensation » inter-individuelle ? Avec une offre de soins globale satisfaisante dans les PdL ? Pas forcément en proximité Mais avec des accès vers des centres 3 Pour les grossesses et les accouchements ++++