TRAUMATISMES MEDULLAIRES JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PLAN 1 DEFINITIONS ANATOMIE EPIDEMIOLOGIE BIOMECAMIQUE PHYSIOPATHOLOGIE CONSEQUENCES EXAMENS CLINIQUES JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PLAN 2 PRISE EN CHARGE INITIALE DIAGNOSTIC RX PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE TRAITEMENT SEQUELLES SOINS INFIRMIERS CONCLUSION JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
DEFINITIONS RACHIS, OU COLONNE VERTEBRALE - Structure osseuse : Débute à la base du crâne et s’étend jusqu’au bassin. - Rôle : Protéger la moelle épinière qui se trouve à l’intérieur - Soutenir la tête ainsi que le tronc. - 33 vertèbres constituant cinq segments rachidiens : 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, 5 sacrés, 4 coccys LESIONS OSSEUSES : Fractures de vertèbres . Contenu des vertèbres : la moelle et les nerfs qui en naissent. LESIONS MEDULLAIRES : - Risques en cas de fracture vertébrale : compression, la section de la moelle ou de nerfs. - Résultat : paralysie de la partie du corps correspondante : motrice et/ou sensitive - Dommages nerveux permanents : pas de régénération nerveuses JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
ANATOMIE JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
EPIDEMIOLOGIE 1 INCIDENCE : 2000 cas par an en France SEXE : 80% masculin AGE MOYEN : 15 à 35 ans ETIOLOGIE : AVP : 40 à 50% Acc Travail : 14% Acc sport et loisirs : 15à 20% Acc domestiques Tentative d ’autolyse JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
EPIDEMIOLOGIE 2 LESIONS ASSOCIEES : Crâne : 26% Thorax : 16% Abdominal : 10% Membres : 8,5% MORTALITE : 7% des lésions médullaires isolées 17% si lésions associées JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
MECANISMES LESIONNELS BIOMECANIQUE MECANISMES LESIONNELS EN HYPERFLEXION PURE (48%) EN HYPEREXTENSION PURE EN COMPRESSION OU TRAUMATISME AXIAL EN ROTATION ASSOCIATION TRAUMA AXIAL ET HYPERFLEXION ASSOCIATION HYPERFLEXION ET HYPER EXTENSION JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PHYSIOPATHOLOGIE LESIONS PRIMAIRES CONSEQUENCE DE L’IMPACT INITIAL ET DES FORCES EXERCEES CONTRE LA MOELLE DECHIRURES NEURONALES ET VASCULAIRES DE LA MOELLE - Simple commotion médullaire qui récupère en quelques heures - Compression médullaire avec ischémie de la moelle épinière - Contusion médullaire avec destruction axonales et foyers hémorragiques - Trans-section médullaire JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PHYSIOPATHOLOGIE LESIONS SECONDAIRES LIEES A L ’EXTENSION DE L’ISCHEMIE ET DES ZONES HEMORRAGIQUES DEFINIES PAR UNE CASCADE D’EVENEMENTS TOUCHANT LA MOELLE PRIMITIVEMENT EPARGNEE PAR L ’IMPACT AUTODESTRUCTION MEDULLAIRE POSTTRAUMA DYSFONCTIONNEMENT PUIS LYSE ET MORT CELLULAIRE TRAITEMENT RAPIDE PAR OSTEOSYNTHESE POUR LIMITER LES LESIONS SECONDAIRES JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
CONSEQUENCES 1 SYNDROME NEUROLOGIQUE LESIONS MEDULLAIRES COMPLETES (tétra ou paraplégie) PERTE DE TOUTES FONCTIONS MEDULLAIRES SOUS LESIONELLES - Abolition du tonus musculaire - Atonie du sphincter anal - Abolition de tous les modes de sensibilité - Abolition de tous les réflexes ostéotendineux - Rétention urinaire - existence d’un priapisme LESIONS MEDULLAIRES INCOMPLETES Syndrome en fonction du siège de la lésion sur le plan anatomique JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
CONSEQUENCES 2 SYNDROME NEUROLOGIQUE SYNDROME CENTRAL DE LA MOELLE EPINIERE hyper extension - Dysfonction motrice - Rétention urinaire SYNDROME DE BROWN-SEQUARD (rare) Hémisection de la moelle épinière Paralysie motrice homolatérale Perte de la sensibilité thermoalgésique inversée SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL Atteinte des racines nerveuses lombosacrée JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
CONSEQUENCES 3 CARDIO-VASCULAIRE AU DESSUS DE D6 Destruction des centres sympathiques cardiaques avec prédominance para sympathique : vasoplégie sous lésionelle, hypovolémie relative, bradycardie AU DESSOUS DE D5 Respect du système sympathique et possibilités préservées de compensation hémodynamique : tachycardie Risque de collapsus moindre JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
CONSEQUENCES 4 RESPIRATOIRES LESIONS DE C3-C4 Paralysie diaphragmatique et des muscles intercostaux DEPENDANCE VENTILATOIRE COMPLETE LESIONS SOUS C5 Conservation de l ’activité diaphragmatique d ’où autonomie de ventilation suffisante mais précaire LESIONS SOUS D12 VENTILATION NORMALE JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
CONSEQUENCES 5 AUTRES DIGESTIVES URINAIRES THERMIQUES CUTANEES Ileus paralytique Atonie gastrique URINAIRES Absence d’autonomie vésicale rétention urinaire THERMIQUES Atteinte de la thermorégulation (absence vasoconstriction et frissons) hypothermie CUTANEES Atonie musculaire Survenue rapide d’escarres JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
EXAMEN CLINQUE 1 SUR LES LIEU D ’UN ACCIDENT TOUJOURS EVOQUE UN TRAUMATISME RACHIDIEN TOUT BLESSE INCONSCIENT DOIT ETRE CONSIDERE COMME UN TRAUMATISE RACHIDIEN JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
EXAMEN CLINQUE 2 INTERROGATOIRE : EXAMENS GENERAL : Circonstance, heure de survenue EXAMENS GENERAL : Neurologique, ventilation, hémodynamique EXAMEN ORIENTE Examen vertébral Examen neuro du blessé conscient : Motricité, sensibilité, réflexes Examen neuro du blessé inconscient (plus difficile) Priapisme rare, appréciation du tonus anal, études des ROT RECHERCHE DE LESIONS ASSOCIEES JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PRISE EN CHARGE INITIALE 1 RELEVEMENT,RAMASSAGE,IMMOBILISATION Le pronostic vital et fonctionnel dépend de ces manipulations. 10 à 15% des aggravations neuro surviennent lors du ramassage IMMOBILISATION DU RACHIS CERVICAL : Collier cervical LIBERATION DES VAS ET OXYGENATION Après pose du collier Canule de guédel si inconscient Masque à O2 systématique DEGAGEMENT ET RAMASSAGE : Respect axe tête-cou-tronc IMMOBILISATION DU RACHIS : Matelas coquille RETRAIT DU CASQUE A DEUX SAUVETEURS JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PRISE EN CHARGE INITIALE 2 MAINTIEN DE L’HEMODYNAMIQUE PAM SUPERIEUR A 90 mmhg VVP 14 OU 16G NACL PUIS MACROMOLECULES LUTTE CONTRE LA BRADYCARDIE Atropine, puis dopamine si nécessaire LUTTE CONTRE LA VASOPLEGIE Trendelembourg Adrénaline si nécessaire PREVENTION DU COLLAPSUS ET DE L ’ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PRISE EN CHARGE INITIALE 3 MAINTIEN DE LA VENTILATION O2 SYSTEMATIQUE POUR EVITER LES EFFETS DELETERES DE L ’HYPOXIE ET DE LHYPERCAPNIE SUR LA VX MEDULLAIRE OXYGENOTHERAPIE SYSTEMATIQUE INTUBATION ET VENTILATION SI: Détresse respiratoire, coma profond, état de choc DIVERS SEDATION ET ANALGESIE REMPLISSAGE VASCULAIRE MONITORAGE RECHAUFFEMENT JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE RADIO DU RACHIS FACE ET PROFIL Toujours TOMODENSITOMETRIE : Systématique Si traumatisme à haute vélocité Si doute diagnostic En présence d’une fracture IRM : indication très rare JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
FRACTURE DU RACHIS 1 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
FRACTURE DU RACHIS 2 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
FRACTURE DU RACHIS 3 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
FRACTURE DU RACHIS 4 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
FRACTURE DU RACHIS 5 D5 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 1 Tout blessé avec une lésion avérée ou douteuse est Hospitalisé et considéré comme à risque de complications neurologique Traitement fonctionnel (mobilisation précoce) Traitement orthopédique Traitement chirurgical JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 2 Pris en charge thérapeutique Répondre à 4 questions Existe-t-il des signes neurologiques ? La protection des structures nerveuses est-elle compromise ? Quel est le degré et le type d’instabilité? La statique rachidienne est-elle perturbée ? JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 3 Traitement orthopédique Repos, corset thermoformé sur mesure, et rééducation sous corset Réduction sur table de Cotrelet selon la technique de Boehlerpuis et rééducation sous corset Attention à l ’Iléus fonctionnel JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4 Traitement Chirurgical Réduction Libération médullaire et radiculaire (laminectomie, arthrectomie) Stabilisation par ostéosynthèse associée à une arthrodèse JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 5 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 6 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
SEQUELLES 1 FRACTURE DU RACHIS SANS ATTEINTE MEDULLAIRE : Aucune, sauf diminution+ ou- importante de la capacité de flexion en fonction de la hauteur de l’arthrodèse TETRAPLEGIE Disparition de toute motricité volontaire et du tonus musculaire Troubles sensitifs sont complets Abolition de tous les réflexes Au-dessus de C4 : perte de l'autonomie respiratoire par paralysie diaphragmatique Au dessous de C5 : Conservation d ’une autonomie ventilatoire mais paralysie totale à partir de la base du cou JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
SEQUELLES 2 PARAPLEGIE : Atteinte en dessous de D12 Disparition de toute motricité des membres inférieurs Troubles sensitifs complet du bassin et des M. INF Rétention urinaire TROUBLES NEURO LOCALISES EN FONCTION : Du niveau de la lésion en dessous de D12 Du type d’atteinte médullaire : complète ou partielle RECUPERATION : Néant si section complète de la moelle épinière Si atteinte partielle : 30% de récupération possible Si commotion ou compression brève ; Récupération totale JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
SOINS INFIRMIERS 1 LESIONS DE C3-C4 LESIONS SOUS C5 Soins de réanimation Soins de Chirurgie Trachéotomie et ventilation contrôlée Alimentation entérale si tube digestif fonctionnel Prévention d ’escarres Sonde urinaire Kinésithérapie LESIONS SOUS C5 Aide ventilatoire si nécessaire + Idem lésions de c3 à c4 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
SOINS INFIRMIERS 2 LESIONS SOUS D12 LESIONS MEDULLAIRES PARTIELLES Soins de Chirurgie Alimentation peros si tube digestif fonctionnel Prévention d ’escarres Sonde urinaire Rééducation Education Kinésithérapie LESIONS MEDULLAIRES PARTIELLES Soins en rééducation Adaptés aux zones atteintes JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
CONCLUSION 1 LES TRAUMATISMES DU RACHIS SONT POTENTIELLEMENT GRAVES EN RAISON DU RISQUE DE LESIONS MEDULLAIRES Le diagnostic doit être suspecté sur les lieux de l’accident Tout blessé inconscient est un traumatisé médullaire jusqu’à preuve du contraire Les précautions lors du ramassage doivent éviter l’aggravation des lésions primaires Idéalement le transport doit se faire par voie héliportée La prise en charge hospitalière doit être rigoureuse L ’aspect psychologique de ces traumatisme ne doit pas être occulté JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël
CONCLUSION 2 Ni l'approche pharmacologique, ni la chirurgie précoce n'ont pu faire la preuve de leur intérêt en terme de récupération fonctionnelle ; seul le caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire primaire apparaît comme le facteur pronostique le plus important en terme de récupération fonctionnelle JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël