Cardiologie Interventionnelle Les risques des explorations invasives : Cardiologie Interventionnelle Nicolas DANCHIN, HEGP, Paris

Les explorations invasives Explorations à visée diagnostique : cathéterismes, coronarographies, artériographies Explorations à visée thérapeutique : angioplasties (dilatations) rythmologie interventionnelle

Les risques des explorations diagnostiques Les accidents locaux au point d'entrée Les accidents liés aux produits iodés Les accidents généraux et cardiaques Les accidents infectieux Les accidents liés aux radiations Les risques liés aux erreurs d'interprétation

Les accidents au point d'entrée Occlusion artérielle : thrombose, dissection Hémorragies, hématomes "Blessure" artérielle : dissection

Les accidents liés aux produits iodés Intolérances, "allergies" : rash cutané Accidents graves : odème de Quincke choc "à l'iode" Aggravation d'une insuffisance rénale

Insuffisance rénale après cardiologie interventionnelle : expérience de la Mayo Clinic 7586 patients avec angioplastie : 3,3 % d'IR aiguë (>5 mg/L) Facteurs prédictifs : IDM, choc, créatinine de départ, volume de produit de contraste Impact de l'IR aiguë sur la survie à 4 ans : Circulation 2002

Accidents généraux et cardiaques Sur le trajet des sondes : imparables accidents vasculaires cérébraux embolies de cholestérol Accidents cardiaques mineurs : troubles du rythme, perforations Accidents cardiaques majeurs : occlusion d'une artère coronaire (caillot, bulles, dissection) infarctus, décès

Les accidents infectieux Souvent retardés : souvent non mentionnés dans les publications Rares : - matériel laissé en place peu de temps. - système d'injection et de prise de pressions à usage unique

Accidents liés aux radiations Retardés : souvent non rapportés Importance sans doute sous-estimée : effets à long terme des examens répétés ?

Les erreurs d'interprétation Par excès : gestes de revascularisations inutiles Par défaut : sténoses cachées, examens faussement rassurants

Nécessité d'incidences multiples

Les chiffres : Society for Cardiac Angiography & Interventions > 280 000 examens ; 63 centres 1984-87 1990 Pts 222 553 59 792 Décès 0.10 0.11 Infarctus 0.06 0.05 AVC 0.07 0.07 Vasculaires 0.46 0.43 Iode 0.23 0.37 Autres 0.82 0.57

Les chiffres : Expérience personnelle 1969-76 1986 Pts 3 000 1 568 Décès 0.32 0.12 Infarctus 0.50 0.25 AVC 0.07 0.07 Vasculaires 0.87 0.49 Iode 0.57 0.70

Les explorations à visée thérapeutique Risques des explorations diagnostiques Risques cardiaques propres : geste sur l'artère risque d'occlusion accru risques tardifs : resténose / occlusion

Angioplastie réglée Society for Cardiac Angiography & Interventions 16 811 patients ATC artère native 1996-1998 J Am Coll Cardiol 2000; 37: 499

Complications de l'angioplastie 97 043 angioplasties dans 70 hôpitaux US De 1999 à 2002 35 % infarctus stade aigu Ann Thor Surg 2004; 77: 761-8

Complications point ponction Saignements avec transfusion Age, complications vasculaires cérébrales et complications au point de ponction Complications point ponction Saignements avec transfusion AVC Registre NHLBI 4 620 PCI entre 1997 et 1997 Am Heart J 2003; 146: 513

PCI in octogenarians: ACC-NCDR 8 828 patients ≥ 80 years from 1998 to 2000 145 centers JACC 2002; 40: 394

PCI in octogenarians: ACC-NCDR 8828 patients ≥ 80 years from 1998 to 2000 at 145 centers Increased risk of stroke, renal failure, and vascular complications in patients with AMI JACC 2002; 40: 394

Complications of coronary angiography and PCI in octogenarians 1085 octogenarians undergoing coronary angiography at a tertiary hospital 373 had PCI; 331 had CABG 31 deaths: 7 deaths were related to the procedure: retroperitoneal hematoma, re-AMI, renal failure, aortic dissection, cardiogenic shock with AV block, pulmonary embolism, sepsis. Niebauer et al. Int J Cardiol 2004; 93: 225

Prédiction du risque de l'angioplastie 100 253 interventions en 1998-2000 Facteurs prédictifs de mortalité : Choc cardiogénique Age Angioplastie en urgence CPBIA avant le geste FEVG basse Infarctus aigu, Diabète, Insuffisance rénale Lésion tronc commun, IVA, type de lésion Thrombolyse, utilisation de techniques sans stent JACC 2002; 39: 1104-12

Prédiction du risque : rôle de l'expérience 363 748 interventions entre 1998 et 2000 4 types d'hôpitaux : 0-199 interventions par an, 200-399, 400-999, ≥1000 Par rapport aux hôpitaux à haut volume (OR= 1.00) Faible volume : OR 1.21 1.06-1.26 Moyen volume : OR 1.02 0.92-1.14 Très haut volume : OR 0.94 0.85-1.03 JACC 2004; 43: 1755-62

Les chiffres : Medicare USA 25 423 patients en 1985 Mortalité à 30 j : 3,8 % Après exclusion des patients admis pour un infarctus : Mortalité à 30 j : 1,9 %

Les chiffres : Expérience personnelle 1 075 patients en 1991 et 1992 Décès 1,2 % Infarctus 2,9 % PAC en urgence 1,1 %

Quelles perspectives ? Réduction des complications cardiaques, vasculaires et neurologiques : expérience des opérateurs diminution du calibre des cathéters nouvelles méthodes en angioplastie Réduction des autres complications : nouveaux produits iodés amélioration du matériel radiologique Réduction des erreurs d'interprétation :