PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DES FEMMES ENCEINTES: “UNITE DEPENDANCE“ Dr K. Francini; M-J Vulliemin, SF; M-Ange Calatayud, infirmière de liaison Centre Hospitalier Universitaire Vaudois

Introduction Depuis 1994, la politique du Conseil Fédéral Suisse en matière de drogue se fonde sur quatre piliers : la prévention, la thérapie, la réduction des risques et la répression En 1996 s’ouvre à Lausanne un centre d’accueil, d’orientation et de traitement ambulatoire pour les patients toxicodépendants : le Centre Saint Martin

Le centre Saint Martin et ses missions Accueil Évaluation Orientation Traitement ambulatoire Recherche Enseignement

Qu’offre-t-il ? Accueil individualisé Orientation dans le réseau selon besoin Investigations des problèmes médicaux, psychologiques et sociaux Interventions de crise Programmes d’urgence / programmes spécifiques Aide au suivi pour les praticiens Liaison avec les hôpitaux et les prisons

Qui est-il ? Équipe multidisciplinaire médecins installés, centre universitaire et autres institutions du canton Vaud = un réseau de soins coordonnés

Le concept Toxicodépendance = maladie complexe où interviennent facteurs biologiques, psychologiques et sociaux Traitement efficace = prise en compte de l’ensemble de ces facteurs et organise une réponse multidisciplinaire médicale, psychothérapeutique et de réhabilitation sociale

Critères d’urgence Femme enceinte Parents d’enfants en bas âge Sortie de prison Sortie du l’hôpital cantonal Adolescent à risque, en collaboration avec le SUPEA Comorbidités psychiatriques rendant le traitement impossible ailleurs

Statistiques de janvier 1996 à juin 2005 2680 patients sont passés au CSM 2539 dossiers ouverts 141 dossiers ponctuels 440 dossiers en file active 385 cures de Méthadone sur les 1200 du reste du canton 251 autorisations de la Santé Publique 87 cures dispensées en pharmacies ou autres 39 nouveaux cas en 3 mois

Organigramme de l’unité de toxicodépendance CSM 1996 La Calypso 1998 Addictologie liaison Médecin chef Médecin somaticien Médecin psychiatre Psychologues Socio-éducatif Inf cliniciens Secrétariat Calypso Médecins somaticiens Médecins psychiatres Soins infirmiers Psychologues Socio-éducatif Secrétariat Psychiatre Soins infirmiers Psychologue Socio-éducatif Secrétariat

Évolution En 1998 se met en place au CHUV un colloque de prévention entre de nombreux intervenants constituant le CAN TEAM ET en parallèle se crée le poste d’infirmière de liaison CSM / Maternité Refertilisation de la femme toxicodépendante

Rôle de l’infirmière de liaison Liaison, coordination, organisation avec le RESEAU pour la prise en charge d’une mère toxicodépendante Référent-lien auprès des équipes soignantes de la maternité Appui et collaboration au réseau local Partenaire thérapeutique dans la prise en charge d’un patient (individuel, couple, famille, …) Travaille sous la délégation de médecins responsables des traitements au CSM

Sage-femme conseillère Progressivement le nombre de femmes enceintes toxicodépendantes a augmenté => adapter les prestations à la demande Une sage-femme conseillère s’est donc spécialisée et détachée du pool de la policlinique

Rôle de la sage-femme Rendez-vous pour une première rencontre au plus tôt permet: Connaissance - Alliance - Contrat de confiance État des lieux Réseau existant Présentations du rôle conseillère, consultante, préparation à la naissance Visites des différents services de la maternité Présentation du cas au colloque de liaison-prévention

Buts ECOUTE ECHANGE ACCOMPAGNEMENT INFORMATION PREVENTION AVENIR POST-PARTUM

Statistiques 2004 2189 1er entretien entretiens dépistage Acc. supplémentaires situation à risque sage- femme 967 94 5,4% conseil M-J 43 158 55,8%

Statistiques 2004 2189 Toxicodépendants HIV acc. 1er entretiens 1er entretiens entretien supp. entretien supp. M-J 16 137 8 7

Statistiques à juin 2005 1085 Toxicodépendants HIV acc. 1er entretiens 1er entretiens entretien supp. entretien supp. M-J 11 65 6 16

Colloque liaison-prévention Service de néonatologie Service de pédiatrie Assistantes sociales de la ville Assistantes sociales mat. Service de pédopsychiatrie Service de psychiatrie de liaison UMSA Infirmière de liaison ICUS sage-femme Appartenance Sage-femme conseillère de l’addiction Médecins extérieurs Gynécologue mat Sage-femme conseillère Service puéricultrice du canton Infirmières scolaires SPJ Service de puéricultrice de la ville

Can Team Les grossesses à haut risque sont désormais présentées au CAN TEAM (Child Abuse Neglect TEAM) Infirmière de liaison Interne Pédiatre Sage-femme conseillère Assistante sociale

Des situations de maltraitance ou de négligence Objectifs du colloque Dépister Évaluer Prévenir Des situations de maltraitance ou de négligence

Objectifs du colloque Permettre une meilleure communication entre intervenants et services impliqués Permettre une meilleure prise en charge avant, pendant et après la naissance

Réseau but, quand et pourquoi? BUT ? Mise en place ... d’un “encadrement“ optimal pluridisciplinaire de la femme enceinte, du couple et de la famille en devenir QUAND ? À l’approche de la viabilité et de la naissance POURQUOI ? Parce que chaque grossesse est différente

Réseau Sage-femme Partenaire Obstétricien Pédiatres Néonatologues Pédopsychiatre Psychiatre Patiente Médecin traitant Assistantes sociales Puéricultrices Infirmière de liaison SPJ

Les lois spécifiques du canton de Vaud Chaque canton a une pratique différente Dans le canton de Vaud (Lausanne), les lois 358 CP 4 LPJ Nous obligent à aviser l’autorité tutélaire Responsabilité MORALE = Responsabilité LEGALE

Médecin spécialisé Un médecin spécialisé en grossesse et addiction a rejoint la consultation en 2005 => l’unité dépendance est née !

Lausanne, université pilote en Suisse Créer une consultation spécialisée à temps partiel pour Patientes toxicodépendantes Patientes HIV Nécessité de former un médecin responsable Poste à 20% - 40%

Unité de dépendance, maternité du CHUV Objectifs Faciliter l’accès aux soins des femmes enceintes toxicodépendantes Respecter leur réseau personnel de professionnels Réduire les risques médico-psycho-sociaux de la toxicomanie sur la grossesse Soutenir et former des équipes de professionnels

Rôle du gynécologue Suivre une grossesse à hauts risques Infectieux HIV, HB, HC, ... Tératogènes échographies Médicaux compatibilité des médicaments entre eux et avec la grossesse Comportementaux évaluer les risques de menace pour la grossesse

Rôle du gynécologue Collaborer étroitement avec les collègues des maladies infectieuses Introduction d’une trithérapie Modification d’une traitement préexistant Surveillance de la compliance et de la tolérance au traitement Veiller aux troubles hématologiques et biologiques induits

Rôle du gynécologue Collaborer étroitement avec les collègues du CSM ou autres centres Nécessité d’introduire une substitution (Méthadone) Adaptation de la dose de substitution Adaptation du nombre de prises quotidiennes Discussion autour des extra Discussion des autres médications, de leur nécessité et leur ajustement

Rôle du gynécologue Coordonner les différentes consultations Renseigner les médecins traitants dans le suivi de la grossesse si la patiente est suivie à l’extérieure Discuter du mode d’accouchement de cas en cas Discuter de l’allaitement de cas en cas Être la référente pour ces grossesses à risque pour les collègues intra-muros et extra-muros

Maladies infectieuses Partenariat médical Anesthésiste Gynécologue Pédiatre Néonatologue Pédopsychiatre Psychiatre Patiente Médecin traitant Maladies infectieuses Médecine II ... Dermatologue Immunologue

Introduction de la Méthadone Hospitalisation: en moyenne 3 jours Dose initiale: 10-20 mg/jour En cas de manque: supplément de 5 mg aux 4-6 heures Dose de maintien : dose totale du jour précédent

Introduction de la Méthadone Ambulatoire: Dose initiale: 25-30 mg Réévaluation à 6 heures et le lendemain En cas de manque: supplément de 5-10 mg par jour jusqu’à la dose efficace Dose de maintien : dose totale du jour précédent

Choix de la Méthadone par rapport au Subutex® Mieux adaptable au besoin de la patiente Métabolisme lent ou rapide Mieux tolérée par les patientes Moins chère Subutex est réservé en cas d’intolérance à la Méthadone de fin de traitement substitutif

Suivi de grossesse Contrôle médical une fois par mois plus si nécessaire à la demande si problème urgent 3 échographies en moyenne Maturation pulmonaire au besoin Si césarienne, à la 38e SA au plus tard !

Buts Constituer un dossier médical le plus complet possible pour éviter à la patiente le récit de moments difficiles de sa vie faciliter sa prise en charge Instaurer un climat de confiance pour mener à bien une grossesse difficile et lourde de significations Dossier souvent lourd et complexe Gagner leur confiance US le plus précis possible car souvent DR inconnue Le plus Souvent les patiente sont déjà sous méthadone faire un compromis KF/MJV

Le rôle ne s’arrête pas à l’accouchement! Accompagnement dans le post-partum Discussion de la contraception préférence donnée aux moyens à durée prolongée Dépo Provera, Implanon, Stérilet Préservatifs Contrôle post-partum à 6 semaines et selon contraception toutes les 10 semaines ou à 1 an KF/MJV

Conclusions Cette prise en charge permet de: Composer un dossier aussi complet que possible Établir une relation de confiance Mettre en place les infrastructures nécessaires

Conclusions La toxicodépendance est et restera un facteur de risque pour une grossesse

La meilleure façon d’aider l’enfant de mère toxicomane… c’est d’abord aider la mère Kendall 1993