Anesthésie de l’insuffisant respiratoire chronique Dhonneur Gilles CHU H Mondor 94000 Créteil

Anesthésie de l’insuffisant respiratoire chronique Dhonneur Gilles CHU H Mondor 94000 Créteil

Plan Épidémiologie de l’IRC Évaluation pré-opératoire Préparation pré-opératoire Risque opératoire Techniques d’anesthésie

Maladies respiratoires Bronchite chronique et emphysème pan-lobulaire Syndrome pulmonaire de type obstructif = BPCO TABAC Évolution vers l’IRC Syndromes restrictifs Séquelles de thoracoplastie PNO tuberculeux Pathologie neuromusculaire Évolution vers IRC 75% 15% 10%

BPCO : épidémiologie 10 % de la population 20 % de la population de plus de 60 ans 15 % de la population > à 75 ans 10 % des décès Nombre croissant Co-morbidité sous estimée 1993 1979

Anesthésie du BPCO Grands principes Évaluer le handicap respiratoire Préparer le patient à l’intervention Aspects pratiques !

Objectifs Évaluation pré-opératoire Quantifier le risque opératoire Risque anesthésique Risque chirurgical

Objectifs Préparation pré-opératoire Sevrage du tabac Diminuer le travail respiratoire Augmenter la performance des muscles respiratoires

Évaluation pré-opératoire Interrogatoire Examen clinique Radio de thorax EFR (QS) -réversibilité 2 Gaz du sang

Évaluation pré-opératoire Interrogatoire Ancienneté de la maladie Sémiologie atteinte respiratoire Quantifier la Dyspnée +++ Aggravation récente- Dyspnée de Repos / Ventilation PO Besoins en O2 à domicile… Toux et expectoration Volume, aspect, odeur de la bronchorrhée Surinfection Tabagisme Sevrage ? Courbe pondérale Perte de poids, Myopathie du BPCO Fonctions cognitives

Évaluation pré-opératoire Examen clinique Mode ventilatoire (FR, Muscl Res Acc) Cyanose (reflet de la désaturation artérielle) Distension thoracique Mode ventilatoire ( obstructif) Durée de l'expiration, temps d'apnée Obésité SAS Dénutrition ( infections) Perte de poids récente (facteur de gravité) Auscultation Cardiaque (cœur droit) Respiratoire (bronchomotricité)

Évaluation pré-opératoire Échelle de dyspnée Grade 0 : pas de dyspnée au cours de la marche sur terrain plat Grade 1 : marche longue, pas lent Grade 2 :  après 200 à 300 m Grade 3 : dyspnée d’effort modérée (quelques mètres) Grade 4 :dyspnée de repos En fait "Walking Test"

Évaluation pré-opératoire GDS Hypoxémie Shunt + dyspnée = indice prédictif de ventilation post-opératoire PaCO2  Indice gravité BPCO PH compensation/décompensation Bicarbonates Ancienneté et évolutivité de la maladie

Évaluation pré-opératoire Radio de thorax : Face et profil (P->A) Distension parenchyme pulmonaire Hyperinflation (VR augmenté= FR CRPO en chir abdo) Pathologie parenchymateuse Pathologie pleurale HTAP ( artère pulmonaire droite > 19 mm)

Préparation à l’intervention Sevrage du tabac Facteur pronostic majeur Ré-éducation fonctionnelle Optimisation de la fonction respiratoire Travail / Rendement Thérapeutiques Antibiotiques-Bronchodilatateurs-Corticoides Intervention nutritionnelle

Pourquoi sevrer du tabac ? Pendant les 48 h qui suivent le sevrage Diminution de la carboxy-hémoglobine (15 à 30%) T1/2 HbCO = 6 à 8 h Ca02 = O2 liée + 02 dissoute (0,003 PaO2) = Sa02 x Hb x 1,34 + des broutilles = SaO2 et HbCO HbCO+Hb02/ (HbCO + HbO2+Hbr) P50 HB augmente (courbe de dissociation se recale vers la gauche) Diminution du taux de nicotine circulante Vasoconstricteur-Cardio-accélérateur

Pourquoi sevrer du tabac ? Trois semaines après l’arrêt du tabac Diminution de la bronchorrhée (phase hyperproductive) Clairance muco-ciliaire se normalise 4 à 6 semaines après l’arrêt du tabac Amélioration des EFR 6 à 8 semaines après l’arrêt du tabac Normalisation des fonctions immunitaires et du métabolisme des médicaments 8 à 12 semaines après l’arrêt du tabac Réactivité des irritants récepteurs des VAS diminue Réduction globale de la morbidité respiratoire postopératoire

Ré éducation fonctionnelle Spirométrie incitative pré-opératoire CRPO diminuée de 50% Hyper-sécrétants

Thérapeutiques AB B/Dilatateurs Corticoïdes Surinfection Anticholinergiques et B2+ Prémédication Corticoïdes Corticoïdes inhalés sont peu efficace chez le BPCO DRA : voie IV

Intervention nutritionnelle Attention à la perte de poids Ne pas faire maigrir un IRC Diminuer le travail des muscles respiratoires Diminuer le épanchements-Diminuer les résistances bronchiques Augmenter le rendement des muscles respiratoires Augmenter la contractilité des muscles respiratoires Diminuer le fatigue : O2, bases Xanthiques, Correction des anomalies du milieu intérieur : Phosphore-Magnésium-Sélénium-Calcémie Augmenter la masse musculaire respiratoire Nutrition calorique et azotée (malnutrition du BPCO)

BPCO à risque opératoire majoré Insuffisant respiratoire sévère Age > 60 ans Symptomatologie Clinique Repos, effort (activité limitée) Traitement (corticoïdes) Spirométrie VEMS < 1L, VEMS/CV < 70% Gazométrie PaCO2 > 45 mmHg Autres indices BMI extrèmes, tabagisme persistant Effort 6 min (Walking Test) < 200m, Spirométrie (PI max et PE max < 50% de la valeur prédite)

BPCO Quel risque ? Complications pulmonaires post-opératoires Facteurs de Risque Incidence des CP (%) Chirurgie Étude OR de F F+ F- 39 15-46 25 11 6-21 15 3,4 4,3 3 Tabac CV Pontages Abdominale Warner et al Whightman, Morton, Brook-Brunn ASA > 2 Générale Thorax-abdo Wolters Brook-Brunn, Kroenke, Hall 26 26-44 16 13-18 1,7 1,5-3,2 Age > 70 ans Générale Thorax-abdo Whightman, Perdersen Garibaldi, Thomas, Calligaro 7-17 17-22 4-9 12-21 1,9-2,4 1,9-1,9 BPCO Générale Thorax-abdo Whightman, Perdersen Tarhan Kroenke 6-26 18 2-8 4 2,7-3,6 4,7 Générale Thorax-abdo Whightman, Brook-Brunn, Hall 11 19-36 9 17-27 1,3 0,8-1,7 Obésité

BPCO Complications pulmonaires post-opératoires "COPD is associated with an increased (x2 to 4 fold) incidence of pulmonary complications "COPD predicted severe pulmonary outcome with an adjusted OR = 3- 4" Smetana GW, NJEM, 1999

BPCO Quel risque ? Mortalité péri-opératoire Après chirurgie cardiaque (BPCO vs Nx) Risque respiratoire x 5 Mortalité hospitalière x 3 à 4 (17% et 13% vs 4%) Samuels, Chest,1998 Après chirurgie pulmonaire (BPCO sévère) PaCO2 > 45 mmHg et 6 min WT < 200m Mortalité hospitalière d'origine respiratoire = 40% ! LA Szekely, Chest 1997

BPCO Risque opératoire majoré Le risque élevé est-il lié à l’anesthésie ?

BPCO Risque associé à l'anesthésie Éléments du risque respiratoire Sévérité de la BPCO Facteurs de Co-morbidité (ASA) Type d'anesthésie : AG > ALR Durée de l'anesthésie Site de l'incision Wightman, Br J Surg, 1968 / Lockwood P, Respiration, 1973 / Garibaldi, Am J med, 1981Gold, Anesth Analg, 1983 / Pedersen, Acta Anaesthesiol Scand, 1990 / Kroenke, Arch Intern Med, 1992

Risque anesthésique et BPCO AG / ALR Complications pulmonaires sévères OR IC P Incision abdominale 21 5-90 < 0,0001 6 2 -21 < 0,0085 Anesthésie Générale / ALR 2 1-3 < 0,001 Durée de l'anesthésie (/h) 5 2-16 < 0,0001 VEMS < 0,75 l VEMS / CV < 0,5 8 2-31 < 0,0001 Wong, Anesth Analg, 1996

Ainsi , l’ALR est toujours préférable chez le BPCO, mais…

ALR ne se discute pas si… Chirurgie se fait en décubitus dorsal Léger Trédelenbourg Chirurgie de courte durée = 1h, < 2h ALR : Pure et dure Pas de sédation associée Blocs périphériques : OK

ALR , c’est bien d’y penser mais elle peut majorer le risque respiratoire / AG Bloc (S/M) intéresse des muscles respiratoires Blocs plexiques au cou Plexus cervical profond et bloc interscallénique Phrénique et contribution inspiratoire à la ventilation Blocs axiaux APD (thoracique et lombaire) Rachianesthésie % de réduction Niveau du bloc moteur T12 - T10- T8- T6- T4- T2 100 50 10 RE CI Quel niveau de bloc moteur axial ? Réserve expiratoire Malades sécrétants Capacité inspiratoire

ALR , c’est bien d’y penser mais elle peut majorer le risque respiratoire / AG si Chirurgie prévue de longue durée > 2h Position particulière Drainage postural Et bien sur : la chirurgie abdominale haute ou thoracique

Alors AG ou ALR AG ALR Position Durée Site DD, DL, DV, GP < 2 heures Site Chirurgie pelvienne Chirurgie périphérique (membres) Chirurgie tête et cou AG ALR

Chirurgie abdominale haute Haute (sus-méso) *APD thoracique et BPCO ! => AG * AG + ALR : non recommandé * AG puis ALR (analgésie PO) Pelvienne APD lombaire * niveau de bloc moteur titré

Pourquoi l'AG chez le BPCO est elle plus risquée que l’ALR ? Loi du CUMUL des risques

Cumul... Effets résiduels des agents de l'anesthésie Centres respiratoires DRPO Mécanique respiratoire Parenchyme pulmonaire (atélectasies) Muscles respiratoires (curarisation résiduelle) Effets de l'intubation trachéale Bronchoréactivité Bronchospasme Clairance mucocilllaire bronchique Infection pulmonaire post opératoire Effets de la chirurgie Dysfonction diaphragmatique, syndrome restrictif PO… C’est notre métier de gérer tout cela

Quand l’AG ne se discute pas Prémédication Préoxygénation Techniques Choix des agents Induction et entretien N02 Profondeur de l’anesthésie Choix de la prothèse des VAS Choix du mode ventilatoire Paralysie des muscles respiratoires Sevrage respiratoire Réveil de l’anesthésie Période postoépratoire Analgésie-sommeil

Prémédication & Pré-oxygénation

Choix des agents Induction Entretien Morphinique Curares Propofol > Thiopental (BPCO sécrétant) Kétamine ? Entretien Halogéné +++ Propofol (AIVOC) N2O est réputé CI, mais … Bulles / trapping /autopep Morphinique Histaminolibération Curares Curarisation profonde +++ Antagonisation systématique

Choix des agents Intensité de l’effet Cinétique d’élimination Induction Entretien Hypnotiques Propofol (AIVOC - BIS) Halogénés Sévofurane Morphiniques Remifentanil (AIVOC) Curares ! Mivacurium

Profondeur de l’anesthésie Réactivité des VAS augmentée chez le fumeur Trachée bronches et larynx Inflammation chronique & Récepteurs parasympatiques Anesthésie profonde pour l’IOT Bronchospasme non problématique Curares Anesthésie plus légère si prothèse des VAS : Guedel / ML / MLProseal Bronchospasme difficile à gérer

Mode ventilatoire Ventilation mécanique (VM) Ventilation spontanée Si IOT : ridicule Si masque facial ou prothèses d’airway Tolérée si de très courte durée Sédation : Propofol Ventilation mécanique (VM) VAC Modes assistés Trigger/Centres

Ventilation Mécanique Principes IOT fort diamètre  trapping -meilleure broncho aspiration,  résistances inspi et W respi au sevrage Fréquence basse (10c/min) TE long, Débit inspiratoire élevé , I/E = 1/3,temps de vidange augmenté Mode VC / PC (PI max 50 cmH20) ! Peep (Risque de sur surdistension) Monitorage Et CO2 Différence a-A-Et C02 27

EtCO2 et BPCO CO2 mmHg Temps a A EtCO2

Sevrage de la V M Extubation sur table est possible Mais: anesthésie courte-handicap modéré Après Chirurgie majeure- Anesthésie longue-handicap sévère Décurarisation pharmacologique Monitorage instrumental Normothermie stricte Sédation de principe Analgésie débutée Commençant par une assistance en fréquence Type VACI (Trigger) Sur les cycles assistés PAI > 12 cmH20 et Pep >autoPep Puis : épreuve de Pièce en T ou mieux VS + PAI + Pep FiO2 titrée sur 94% < SaO2 < 100 % PaCO2 limite ? (VM l/min)

SSPI Frisson post-opératoire Administration d’O2 titrée sur Sa02 Réponse à l’hypoxie et Réponse à l’hypercapnie Frisson et ALR Réchauffer activement Administration d’O2 titrée sur Sa02 Examen du mode ventilatoire Signe de fatigue respiratoire GSD et RP Analgésie post-opératoire VNI > VM CPAP Kinésithérapie Réduit l’incidence des complications pulmonaires

Analgésie post-opératoire Morphine systémique PCA (USI-Réa) Morphine axiale (CI) APD et RA Dépression respiratoire retardée Anesthésique locaux (APD) Améliore la dysfonction diaphragmatique Améliore les EFR post-opératoires Reprise du transit et aptitude à la salle plus précoce Bloc sensitif

Analgésie post-opératoire AG puis ALR pour analgésie post-opératoire Epidural Opioids = Sytemic Opioids Epidural local Anesthetics with Opioids = Sytemic Opioids Epidural local Anesthetics > Systemic Opioids Diminution des complications pulmonaires Ballantyne JC, Anesth Analg , 1998

Kinésithérapie précoce Complications pulmonaires (%) n Kiné - Kiné + Thoren 343 42 12* Morran 102 37 14* Celli 172 48 22* Hallbook 154 27 33 * p < 0,05 22

Conclusion "Risk Reduction strategies " Intraoperative Préoperative (préparation) Intraoperative Limit duration of surgery to less than 3 hours Consider spinal or epidural anesthesia, if possible, for surgery of patients at high risk of pulmonary complications Regional anesthesia, such as truncular blocks, carries a lower risk than either spinal or general anesthesia Avoid use of pancuronium Use laparoscopic procedures when possible Postoperative Analgésie Mobilisation précoce Kinésithérapie précoce Gerald W Smetanan, New England Journal of Medecine, March 1999