LES MENACES D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Dr KARIOUN .M.A janvier 2014

DEFINITION Grossesse entre 22 et 34 SA Contractions utérines douloureuses et régulières (4/20 minutes) modification du col au toucher vaginal Evaluer le risque d’accouchement prématuré: Echo vaginale: col ≤ 25mm(vessie vide, pas d’appui sur col) TV : Col ouvert ≤ 4 à 5 cm Échographie fœtale et utérine.(LA , malformations , placenta , doppler O) Cardiotocographie.

MAP QUELQUES CHIFFRES (1) Problème d'actualité car sur 750 000 naissances, 44 000 sont des naissances prématurées soit 6.8% des naissances en France. C'est la première cause de mortalité périnatale, en dehors des malformations. • Définition de l’OMS: durée de grossesse inférieure à 37 semaines complètes, ou inférieure à 259 jours d'aménorrhées (SA). • entre 32 et 37 SA : 80% des naissances prématurées. • entre 28 et 31 SA : 10% des naissances prématurées. • avant 28 SA : 10% des naissances prématurées. • 25% des prématurités sont consenties ou iatrogènes. • 30% des accouchements prématurés sont dus à la rupture précoce des membranes. • La gémellité est la cause de 25 % des accouchements prématurés

MAP QUELQUES CHIFFRES (2)

CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT PREMATURE La decision medical (20% des cas) L’accouchement premature spontane(80% des cas) Causes maternelles Causes ovulaires HTA Retard de croissance Allo-immunisation Diabete PP hémorragique HRP Souffrance foetale Generales: -infections: rubéole, grippe,CMV, toxoplasmose,listerose, salmonellose. -infections urinaires+++ -ictère - Anemie -Diabète. Loco-régionales: -malformations, -fibromes -béances -infections cervicales. Facteurs favorisants: -âge<18ans,>35ans, -tabagisme -conditions socio-économiques basses -multiparité. -ATCD acc.prématuré Foetales: -grossesses multiples (10 a 20% des MAC), -malfolmations, -retard de croissance, Annexielles: -PP(10% d’accouchement premature) -insuffisance placentaire, -hydramnios. A

INFECTION ET MAP:60–80%< 30 sem. 10-15%>34 sem. gonocoque, de Chlamydiae trachomatis, de Mycoplasma hominis ou d'Ureaplasma urealyticum, ou d'une vaginose bactérienne: pas de preuve que le ttt donne un bénéfice. Plusieurs etudes actuelles montrent une disparité des resultats en fonction de l’age gestationnel du depistage. infections occultes + fréquentes que l‘AG est plus faible ( 83 % des cas chez BB ≤ 1 000 gr) Tout se passe en effet comme si ces germes pénétraient très tôt dans le liquide amniotique au travers des membranes laissées intactes au cours du premier ou du second trimestre de la grossesse, et comme si leur multiplication dans le liquide/le chorion/l'amnios aboutissait à élever progressivement le niveau de risque et la précocité d'un accouchement prématuré éventuel. Si RPM ,lien prouvé avec infection. Infections non génitales: -Infections systémiques graves (la pyélonéphrite, la pneumonie bactérienne, la fièvre typhoïde et le paludisme) -Bactériurie asymptomatique: 5-10% des grossesses, ttt donne une réduction des MAP -L'infection péri-odontale La vaginose bactérienne se définit par le remplacement de la flore vaginale normale — flore de Doderlein faite majoritairement de lactobacilles sécréteurs d'acide lactique (et souvent de peroxyde d'oxygène, H2O2) — par des germes anaérobies stricts ou facultatifs : Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis (mycoplasmes), Mobilincus, Bacteroides species, Bacteroides fragilis, Bacteroides bivium, Fusobacterium, Prevotella, Peptostreptococcus, Morganella) Fréquence du GBS :23,3 % etude faite en 2011 chu hassan2 fes.Dr Mustafa MAHMOUD

Examens biologiques NFS : GB> 15000 - CRP : 7 à 20 – IL-6 PV. + ou – hemocultures. Si suspicion RPM : (PROM test, test à la diamine oxydase, cristallisation en feuille de fougère, dosage de fibronectine, phosphorylated insulin like growth factor binding protein1 ou pIGFBP1=Actim PROM test°, placental alphamicroglobulin-1 ou PAMG-1=Amnisure RPM test°).

PHYSIOLOGIE DES CONTRACTIONS UTERINES

PHYSIOLOGIE DES CONTRACTIONS UTERINES

PREVENTION ANTENATALE DU RISQUE INFECTIEUX PV: si SC.ou RPM, systq en debut de Ĝ(vaginose) (Gr A) VAGINOSE : Metronidazole 1gr/j/ 7 j GBS : depistage et TTT entre 34 et 37 Sem.(Amoxi 2 gr puis 1 gr /4h(perpartum) Gono: spectinomycine 2 Gr /IM ou Cephalosporine Chlamydia : Azythromycine 1Gr ou Erythromycine 2 gr/7 j RPM : PV, PA , Hemoculture , NFS , CRP , IL6 RPM avant 34 SA : ATB + Corticottt (Gr A) +tocolyse Amoxi , cephalo , Erythro RPM entre 34 et 37 SA : PV , expectative ou declenchement (Gr C) RPM après 37 SA : déclenchement synto ou PG

Complications neonatale des map Pathologies respiratoires :- MMH => SDR (10-40% des prema) - dysplasie broncho-pulmonaire Infections (12-28 % des morts NN ) Séquelles neurologiques : HIV => IMOC leucomalacie périventriculaire Ictère et entérocolite : Hypothermie : Anémie

RAPPEL La tocolyse permet d’instituer une corticothérapie et un transfert in utero dans une unité de réanimation néonatale MATURATION PULM FETALE :CORTICOTTT: CELESTENE 12 mg/J/48 h(betamethazone)(maturation des parois vasculaires :↘des IMOC, maturation pulmonaire) SOLUDECADRON 6 mg fois 2/j/48 h (dexamethazone)(s ulfite toxique pour cerveau)

LES TOCOLYTIQUES AUTRES TOCOLYTIQUES LES BETAMIMETIQUES LES ANTAGONISTES DU CALCIUM LE SULFATE DE MAGNESIUM LES ANTAGONISTES DE L’OCYTOCINE LES AINS VASODILATATEURS-UTERORELAXANTS PROGESTATIFS AUTRES TOCOLYTIQUES

Terbutaline - bricanyl° Salbutamol - ventoline° salbumol° LES BETAMIMETIQUES Ritodrine - pre-par° Fenoterol - berotec° Terbutaline - bricanyl° Salbutamol - ventoline° salbumol°

Contre-indications à la tocolyse par -mimétiques Cardiopathie sévère décompensée, en particulier cardiomyopathie obstructive; tr. Coronarien. troubles du rythme graves (fibrillation auriculaire, extrasystoles, tachycardie ventriculaire); HTA (non contrôlée); hémorragie grave sur placenta praevia ou DPPNI; thyréotoxicose diabète insulinodépendant glaucome troubles psychiatriques graves de type psychotique.

Effets secondaires de la tocolyse par -mimétiques Anesthesie:halothane=↗ risque Hgique / inertie+VD periph Maternels: -Risque OAP -tachycardie; -flush (vasodilatation); -céphalées; -tremblements (adaptation en cours de traitement); -diminution de TA diastolique, TA systolique stable (pas de vraie hypotension); -diminution du K+ par déplacement du compartiment extra-cellulaire vers le compartiment intra-cellulaire; (pas un déficit absolu et traiter uniquement si taux de K+ est bas au départ) -hyperglycémie (par effet sur la lipolyse)Δ a l’association avec les ADO=↗Gmie . -Allergies

Effets secondaires de la tocolyse par -mimétiques Fœtaux : 30% de passage materno-fœtal :   tachycardie; interférence avec les mécanismes d’adaptation en cas de souffrance fœtale; risque d’hypoglycémie néonatale

► Attention aux synergies ! ! GROSSESSE MIMETIQUES   - fréquence cardiaque +10-15 bpm - +10-30 bpm - vol. éjection syst. +30% -+40 % - débit cardiaque +40-50% - +50-60 % - volémie +40-50% -hypervolémie iatrogène -rétention de Na - diminution excrétion de Na - hypokaliémie - hypokaliémie capacité veineuse augmente -selon dose augmente/diminue - résistance artériolaire diminue - idem   - effet minéralo-corticoïde - corticoïdes associés   Association avec les glucocorticoïdes ( OAP, hyperglycémies et effets métaboliques …)

EVALUATION DES RISQUES EN MATIERE DE PHARMACOVIGILANCE risque cardiovasculaire (arythmie cardiaque, ischémie myocardique, infarctus du myocarde ou œdème pulmonaire) rapport bénéfice/risque défavorable pour voie orale et rectale en ttt d’entretien rapport bénéfice/risque favorable pour inj. Durée inf 48h, sous contrôle med, en hospit; Pour MAP entre 22 et 37 sem sans CI med ou obst. CI en dessous de 22 sem. Le 09 dec 2013

PROTOCOLES BRICANYL° - VENTOLINE° TTT d’attaque: 2 ampoules de 5 mg/5 ml ou 10 amp à 0.5mg pr 500cc SSiso 15 à 20 gtes/ mn  en fct pouls mat. < 120 b/mn TTT d’entretien : le min tocolytique Après 24 à 48h passage à la VO: Cp à 2 mg – 16 mg / 24h -le ttt po ne montre aucune capacité tocolytique SURVEILLANCE : +++

LES ANTAGONISTES DU CALCIUM NIFEDIPINE ADALAT° NICARDIPINE LOXEN°

Contre-indications aux ANTAGONISTES DU CALCIUM ABSOLUES:- hypersensibilité -ATCDT d’ infarctus du myocarde de moins d’un mois,angor instable RELATIVES: dantrolene - dantrium°(myorelaxant) verapamil – isoptine°(antiarythmique)

Effets secondaires des ANTAGONISTES DU CALCIUM céphalées, rash cutané Tachycardie et polyurie transitoire Hypotension surtout avec les cp (voie sublinguale) , pas avec les formes LP

RESULTATS DES ANTAGONISTES DU CA Efficacité: nifedipine > βmimetique- MgSO4 (cochrane) ↘ nbre de femmes qui accouchent ds les 7 jours apres debut ttt ( RR:0,76-CI:95%) ↘ nbre de femmes qui accouchent avant 34 Sem(RR 0,83-IC 95%) Sur le Nné: ↘ Syndrome de Détresse Respiratoire Néonatale ( RR:0,63) ↘ Enterocolite Necrosante ( RR:0,21) ↘Hemorragie Intraventriculaire ( RR: 0,59) ↘ Ictere Neonatale ( RR: 0,73) Superiorite de nifedipine > βmimetique- MgSO4 sur l’arret du ttt tocolytique a cause des effets secondaires (RR: 0,14)

ADALAT LOXEN cp a 10mg cp a 20mg cp LP a 20mg cp LP a 50mg 2 Cp per os (ou 1 Cp 10mg/20 mn<40 mg/1h) Après 90 minutes si persistance des CU on rajoute 1 Cp per os + 1 Cp de L.P. puis 1 Cp LP 2 fois /J Surveillance de la TA pdt 2h ttes les 15 mn LOXEN IV amp de 10mg-5 amp/500cc de Ssiso 20 à 40 ml/h Pas de supériorité du ttt IV p.r au ttt per os Effet comparable aux betamimetiques. Moins d’effets secondaires

LE SULFATE DE MAGNESIUM 1er AGENT TOCOLYTIQUE utilisé aux USA jusque la Prévention éclampsie Voie intraveineuse SURVEILLANCE STRICTE (intervalle faible entre dose efficace et dose toxique) Protection cérébrale pour la mère et le fétus Arrêt d’utilisation comme tocolytique aux USA en 2013

Contre-indications au SULFATE DE MAGNESIUM ABSOLUE: insuffisance rénale sévère RELATIVE: association aux quinidines

Effets secondaires et précautions d’emploi du MgSO4 Sensation de chaleur Somnolence Trouble de l’élocution Trouble respiratoire allant jusqu’à l’apnée Arrêt cardiaque Arret aux USA 2013: responsable de 1900 à 4800 DC neonat./an. Et malformations osseuses

Surveillance impérative ROT RESPIRATION:16/mn ELOCUTION TA DIURESE  30 ml / h SURDOSAGE: arrêter MgSO4-réhydrater+++ - 1gr gluconate de Ca IV

PROTOCOLE MgSO4 Amp à 1.5gr 4gr en perf en 20 à 30 mn si insuffisant ajouter 4gr en 20 à 30 mn(ne jamais dépasser 8gr en 1 h) 1 à 2 gr par heure en perfusion SURVEILLANCE+++

ANTAGONISTE DE L’OCYTOCINE ATOSIBAN - TRACTOCILE° Commercialisé en France en 2000 Efficacité comparable aux betamimetiques En général bien toléré CI liées au recul insuffisant : I hep,I ren

EFFETS INDESIRABLES DE L’ATOSIBAN Chez la mere

PROTOCOLE ATOSIBAN Amp à 7.5 mg/ml – prix : 181FF Amp à 5 ml – prix : 588 FF BOLUS: 0,9 ml soit 6,75 mg Suivi d’une perf. à 300 μgr/mn pdt 3 h Suivi d’une perf. à 100 μgr/mn pdt 45h La dose totale du ttt ne doit pas dépasser 330 mg Prix total de la cure : > 450 €

LES AINS INDOCID° : le plus étudié , effets secondaires importants : fermeture précoce du canal artériel , nephrotoxicité fétale (I rénale) Posologie 100 à 200 mg /24 h NEXEN° nimesulide:100 mg 2 fois /j

VASODILATATEURS UTERORELAXANTS isoxsuprine : duvadilan° Mis sur le marché en 1958 - retiré en 1994 NITROGLYCERINE: TRINITRINE° LENITRAL° Utilisé en patch ou en perfusion IV Effet identique au sulfate de Mg HYPOTENSION sévère et fréquente avec la forme parentérale

LES PROGESTATIFS UTROGESTAN: 200 mg x2 /j voie vaginale PROGESTERONE RETARD inj 1 inj IM de 2 amp à 250mg / Sem à partir de 16 Sem en prévention HEPATOTOXICITE POTENTIELLE

Autres TOCOLYTIQUES Ouvreurs de canaux de potassium Inhibiteur urinaire de la trypsine Inhibiteurs de la phosphodiesterase

CONCLUSION