LE DIABETE GESTATIONNEL Professeur Jean-Jacques ALTMAN HEGP- Paris 2008

DIABETE GESTATIONNEL Définition Anomalies glycémiques apparaissant avec la grossesse et disparaissant avec elle. Diagnostic différentiel - Diabète pré-gestationnel

Le génotype d’épargne Des gènes favorisent les réponses d’épargne face aux restrictions alimentaires (intensité, durée, répétition) Les sujets riches en allèles économes se contentent de peu pour survivre Risque de diabète (d’obésité ) si environnement « favorable » : vieillissement sédentarité / mal bouffe  médicaments / grossesse

Dépister le diabète gestationnel : Chez qui ? Comment ? Quand ? QUESTIONS Dépister le diabète gestationnel  : Chez qui ? Comment ? Quand ? Pourquoi faire : Quels risques Quels impacts sur ces risques Avec quels moyens thérapeutiques Avenir : - De la mère - De l’enfant

OBJECTIFS Eviter les complications obstétricales maternelles et fœtales Prise en charge des femmes à risques de devenir diabétique de type 2 Prise en charge des enfants à risque d’obésité et de diabète de type 2

RISQUES FŒTAUX (1) Conséquence directe . Macrosomie, au dépend de la masse grasse. . En France > 4000 g Mécanisme insulinorésistance hyperglycémie maternelle hyperglycémie foetale lipogénèse macrosomie è è è è

RISQUES FŒTAUX (2) A LA NAISSANCE Morphologie Macrosomie è dystocie des épaules et autres traumas obstétricaux (forceps) césarienne Hypertrophie biventriculaire, septale (résolutive) Biologie : cf prématurité Hypoglycémie néonatale Ictère de résorption Hypocalcémie Polyglobulie

A moyen et long terme. - Obésité infantile - Diabète de type 2 RISQUES FŒTAUX (3) A moyen et long terme. - Obésité infantile - Diabète de type 2

RISQUES MATERNELS Court Terme Pré-éclampsie Césarienne, épisiotomie, forceps Moyen et long terme Récidive de diabète gestationnel Obésité Diabète de type 2

CHEZ QUI LE RECHERCHER - Facteurs de risque de diabète gestationnel . Antécédents diabète gestationnel . Antécédents de macrosomie . Antécédents familiaux de diabète de type 2 . Anomalie glycémique transitoire sous médicament . Macrosomie fœtale . Obésité / prise de poids excessive . Age maternel > 40 ans . Hydramnios . Mort fœtale inexpliquée . Ethnie ? - Tout le monde

DEPISTER TOUT LE MONDE OUI Fréquence de diabète gestationnel : jusqu’à 15 % Plus de la moitié des femmes présentant un diabète gestationnel n’ont pas de facteur de risque - Efficacité sur le couple mère-enfant NON Aucun accord sur les méthodes Aucun accord sur les valeurs « seuil » Pas d’accord sur la conduite à tenir Pas d’accord sur les bénéfices

COMMENT (1) Impossibilité de fixer une valeur « seuil » Continuum entre valeurs de glycémie normale et pathologique Donc continuum de risque Impossibilité de fixer une valeur « seuil »

COMMENT (2) Test de O’Sullivan : glycémie 1 heure après 50 g de glucose - si < 1.40 g/l + si > 2g/l Hyperglycémie à jeun : 0.90 – 0.95 g/l et/ou après le repas : 1h30 à 2 h après le début : 1.10-1.20 g/l Hyperglycémie provoquée par voie orale 75-100 g / 120 – 180 minutes 2 (1) valeurs anormales : 0’ < 0.95 g/l ; 60’ < 1.80 g/l ; 120’ < 1.55 g/l ; 180’ < 1.40 g/l - HbA1c

HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) > 25 000 femmes, 9 pays, 15 centres 75 g glucose oral à 24 et 32 semaines de gestation Poids de naissance, césariennes, hypoglycémie fœtale Effet d’excès de : . 6.9 mg ( 0.4 mmol) à jeun . 30.9 mg (1.7 mmol) à 60 minutes . 23.5 mg (1.3 mmol) à 120 minutes

CATEGORIE DE GLYCEMIE (g/l) (1 à 7) Jeun 60’ 120’ 1 0.75 1.05 0.90 4 0.85-0.89 1.56-1.71 1.26 –1.39 7 1 2.12 1.78

Frequency of Primary Outcomes across the Glucose Categories N Engl J Med 2008;358:1991-2002

HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) Continuum d’anomalies quelque soit l’élévation glycémique sans effet seuil. è Faut-il prendre en charge pour les valeurs à peine élevées ? « petit diabète gestationnel » (ce qui améliore les résultats …)

Objectifs glycémiques Moyens TRAITEMENT Objectifs glycémiques Moyens

OBJECTIFS GLYCEMIQUES Différents des valeurs diagnostic Labo : > 1 g/l à jeun (5.5 mmol) > 1.26 g/l en PP (7 mmol) ASG: 0.90 g/l à jeun 1.20 g/l en PP

MOYENS Activité physique Planification alimentaire : environ 1700 cal/j Médicaments : Insuline : . Analogue rapide autorisé . Pas d’analogue lent (cf risque de prolifération rétinienne) . Schéma « bizarre » et multi-injection . Petites doses

MOYENS Anti-diabétiques oraux Pas (peu) de transfert trans-placentaire des sulfamides récents (glibenclamide) ni dans le lait Transfert trans-placentaire et dans le lait de la metformine (modéré) Effets métaboliques, autres effets (tératogènes ?) Est-il possible d’obtenir les objectifs glycémiques avec les anti-diabétiques oraux ? NB. : - pas d’AMM - pas de suivi long terme mère-enfant - satisfaction des mères d’avoir plutôt des comprimés...

EN PRATIQUE (1) Collaboration HEGP-Necker Dépistage systématique . Glycémie à jeun et post-prandiale . Au 1er et 3ème trimestre Si < 0.90 gl à jeun ) < 1.10 gl en PP ) RAS Objectif : suppression O’Sullivan et HGPO (Si normal, mais facteur de risque de diabète gestationnel : HGPO 100 g) Si anormal, consultation HEGP 1. Médecin : expliquer/rassurer et base de données 2. Infirmières (auto-surveillance glycémique) 3. Diététique

EN PRATIQUE (2) E- Consulting - 6 glycémies capillaires / jour - adressées toutes les semaines à une adresse courriel dédiée - réponse dans les 24 h par le médecin de la patiente En pratique - Allègement rapide de l’ASG si normalité, mais poursuivre jusqu’à l’accouchement - Si anomalies > 0.90 g/l et 1.20 g/l après début des repas environ 1 fois sur 2, à un ou plusieurs horaires : mise à l’insuline

EN PRATIQUE (3) 2ème convocation pour mise à l’insuline (médecin + infirmière) Schéma fonction des anomalies (1 à 5 injections par jour…) Jusqu’à l’accouchement, le plus souvent faible dose. Arrêt de l’insuline le jour de l’accouchement (par l’anesthésiste ) Vérification du retour à la normalité, 8 à 15 jours après en majorité.

EN PRATIQUE (4) Visite à 3 mois après l’accouchement : Poids (évolution du ) Glycémie, HbA1c, EAL Contraception Préparations grossesses ultérieures « Obligatoire » : - moins de 50 % de retour - surtout si « soucis » Problème de fond (rôle des réseaux ?)

DISCUSSION