Les cibles glycémiques 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Quel est le but global du traitement « glycémique » du diabète ? Réduire les complications dégénératives tardives en évitant les accidents hypoglycémiques sévères 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Est-ce que la personne âgée a le même risque de développer des complications micro- et macrovasculaires que les patients plus jeunes ? Oui, mais le risque absolu pour une complication cardio-vasculaire est beaucoup plus élevé. 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Le traitement « glycémique » du diabète 1 permet-il de réduire l’apparition des complications micro-vasculaires ? oui Diabetes Control and Complications Trial: HbA1c 7,2 vs. 9,1 % /9 ans Rétinopathie: - ~50% Incidence: 1/100 patients-années (HbA1c 5,5 %)  9,5/100 p-a (HbA1c 10,5%) 31.03.2017 Dr Roger WIRION

DCCT Néphropathie: Microalbuminurie : - 39 % Macroalbuminurie: - 51 % Neuropathie: - 64 % 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Doit-on commencer le traitement intensif dès le diagnostic du diabète ou peut-on tolérer quelques années de laxisme ? DCCT: fin 1993 EDIC 2005 HbA1c 7,4 /9,1  7,9/7,8 % - 53 % de rétinopathie dans le groupe initialement « intensif » Le traitement intensif sur ~6,5 ans pendant DCCT réduit le risque de rétinopathie sur une durée d’au moins dix ans: = « mémoire glycémique ». 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Le traitement « glycémique » du diabète 1 permet-il de réduire la survenue des complications macro-vasculaires ? oui Pas de différence significative dans l’étude DCCT, mais – 57 % d’évènements cardio-vasculaires graves ( IM non fatal, AVC, mort C-V) dans EDIC, malgré des HA1c presque identiques: « mémoire métabolique » 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Et dans le diabète 2 ? UKPDS: 7 / 7,9% -24 % (MF: -29%) de complications microvasculaires. Effet persistant 10 ans après la fin de l’étude malgré convergence des HbA1c 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Et dans le diabète 2 ? UKPDS: Pas de différence significative pendant l’étude initiale mais 10 ans après la fin, différence significative 15 % pour IM 13 % pour mortalité toute cause Groupe metformine: - 33 % IM - 26 % mortalité toute cause 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Qui bénéficie le plus du traitement « glycémique » intensif pour réduire le risque cardio-vasculaire ? Les patients diabétiques de type 1 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Peut-on voir des complications micro-vasculaires pour des valeurs d’HbA1c considérées comme normales ? oui Dans le Diabetes Prevention Program, parmi les patients intolérants au glucose, qui n’ont pas évolué vers le diabète, 7,9 % ont présenté des signes de rétinopathie. Les valeurs d’HbA1c des personnes atteintes de rétinopathie étaient 5,9 – 6,1 %. 31.03.2017 Dr Roger WIRION

La normalisation de l’HbA1c permet-elle de faire régresser des complications micro-vasculaires sévères ? non La transplantation pancréatique ne permet pas d’améliorer la rétinopathie avancée, et d’éviter la progression vers la cécité. Elle n’améliore pas les lésions glomérulaires malgré 5 ans de normo-glycémie, mais permet d’éviter la progression de l’atteinte rénale. 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Est-ce que la normalistion de l’HbA1c permet de faire régresser les complications macrovasculaires établies ? non La mise en commun des données UKPDS, ACCORD. ADVANCE et VADT montre que le contrôle glycémique strict ( HbA1c < 6,5%) sur 5 ans n’a pas d’effet sur le risque cérébro-vasculaire, ne modifie ni la mortalité globale ni la mortalité cardio-vasculaire. Hétérogénéité: risque neutre pour UKPDS et ADVANCE, accru pour ACCORD et VADT. 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Existe-t-il un plancher pour l’HbA1c en-dessous duquel on n’obtient plus d’amélioration des complications micro-vasculaires ? non Mais le nombre d’hypoglémies dans les groupes intensifs des études n’a pas permis de maintenir des HbA1c < 7 %. 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Quelle est la valeur d’HbA1c recommandée pour la prévention des complications micro-vasculaires dans le diabète de type 1 ? < 7 % 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Quelle est la valeur d’HbA1c recommandée pour la prévention des complications micro-vasculaires dans le diabète de type 2 ? < 7 %, en général, mais pour les diabètes récents on conseille plutôt < 6,5 %. 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Connaissez- vous des situations où on doit revoir la cible glycémique ? Considérations psycho-sociales: motivation adhérence au traitement connaissances autonomie Disponibilité de ressources et d’aides Risque d’hypoglycémies Durée d’évolution du diabète Espérance de vie Complications micro-vasculaires ou cardio-vasculaires Co-morbidités 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Diabetes Care , june 2012 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Facteurs psycho-sociaux: dépression fréquente dans le D2 L’hypoglycémie sévère chez des patients atteints de maladie C-V pourrait favoriser l’IM, les troubles du rythme et la mort subite. Il est recommandé d’augmenter les glycémies moyennes de 50 mg/dl (HbA1c + 1,5%) après un accident hypoglycémique grave et inexpliqué. «Hypoglycemia unawareness»¨. Chez la personne agée, particulièrement à risque d’hypo sévère, la survenue d’hypos augmente le risque de démence. Plus le patient est âgé, plus la durée du diabète est longue, plus les altérations vasculaires sont installées, moins le traitement intensif procure de bénéfice. Chez les patients avec co-morbidités sévères le but du traitement glycémique est la prévention des symptomes cliniques, glucosurie, déshydratation, coma hyperosmolaire, infection.. 31.03.2017 Dr Roger WIRION

La personne âgée peut être autonome, vivre à domicile en forme, vivre en home pour personnes âgées dépendante et vivre en centre intégré Il faut donc distinguer le «fit» du « frail» 31.03.2017 Dr Roger WIRION

La personne âgée Supporte des glycémies plus élevées avant de développer une diurèse osmotique. Supporte moins bien les hypoglycémies: ( exacerbation de co-morbidités, chutes avec traumatismes..) L’hyperglycémie aggrave la déshydratation, altère la vue, et les fonctions cognitives 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Diabète de longue durée L’étude ACCORD suggère que, pour les personnes à haut risque cardio-vasculaire, il est plus sûr de cibler des HbA1c entre 7 et 7,9 %. La cible glycémique chez les personnes fragiles, avec des co-morbidités, et celles dont l’espérance de vie est < 10 ans est: ? < 8 % 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Eviter l’hypoglycémie Les risque d’hypo est accru chez la personne âgée. Les manifestations neuroglucopéniques sont plus nombreuses: sensation vertigineuse, faiblesse, délire, confusion, alors que les signes adrénergiques sont estompés. L’hypo augmente le risque de complication cardio-vasculaire. L’hypoglycémie grave, surtout à répétition, est associée à la démence. Même une hypo modérée peut avoir des suites: étourdissement et faiblesse entraînent chute et fracture. 31.03.2017 Dr Roger WIRION

Sauvegarder la qualité de vie 31.03.2017 Dr Roger WIRION