Primo-infection tuberculeuse de l’enfant et de l’adolescent en milieu hospitalier enquête rétrospective au CHU d’Amiens de 1992 à 2004. Anne-Laure BASTIER

« La phtisie »… Calmette et Guérin Robert Koch 1921 1882 « Fièvre modérée mais continue, perte progressive des forces, toux, crachats sanglants, aspect final de cadavre vivant avec des pommettes colorées et saillantes, les yeux enfoncés et brillants. » Calmette et Guérin 1921 Robert Koch 1882

La lutte anti-tuberculeuse … Sanatorium Infirmières visiteuses Dispensaire Propagande Vaccination Antituberculeux … a permis une régression de la maladie

Quelques chiffres … 8 millions de nouveaux cas par an. 1/3 de la population mondiale infectée. 3 millions de décès par an dont 400 à 500 000 enfants. 95 % pays en voie de développement. Enfants représentent : - 15 à 20 % des cas dans pays en voie de développement - 3 à 6 % pays industrialisés La tuberculose tue plus en 2002 qu’en 1900 dans le monde Chaque seconde, dans le monde, une personne est infectée, toutes les 15 secondes une personne meurt, 1/3 est un enfant.

Asie SE Inde : 178 Chine : 113 Indonésie : 271 Etats-Unis : 5.2 Afrique subsaharienne Nigeria : 235 Afrique du Sud : 556

Tuberculosis notification rates per 100 000 population, 2000, WHO European Region (preliminary) Notification rates/ 100 000 Europe de l’Est : 92 cas pour 100 000 habitants 0-19 20-49 50 + Not avail. Europe de l’Ouest : 11 cas pour 100 000 Andorra Malta Monaco San Marino Europe Centrale : 41 cas pour 100 000

La tuberculose en France : 10.5 cas pour 100 000 habitants Nord-Pas-de-Calais : 5.5 Picardie : 6.5 Alsace : 8.1 Bretagne : 8 Île de France : 27.1 Poitou-Charentes : 4.4 PACA : 10.3

Tuberculose de l’enfant… Tuberculose des moins de 15 ans : 4-5 %. Impact limité sur la dynamique de l’épidémie. Témoigne toujours d’une transmission récente. Indicateur du contrôle de la maladie dans la population. Réservoir des infections de demain  risque de réactivation est de 10 %. Diagnostic difficile : faisceau d’arguments.

Calendrier vaccinal… BCG : vaccin obligatoire chez les enfants entrant en collectivité, au plus tard 6 ans, après réalisation d’une IDR. Vaccin dès 1 mois dans milieux à risque, sans IDR préalable. Depuis juin 2004, modifications : - suppression de la revaccination - suppression des IDR systématiques. Suppression vaccinale ?

Étude réalisée - Inclusion des enfants et adolescents âgés de 0 à 18 ans. - Admis au CHU d’Amiens entre le 01/01/1992 et le 01/01/2005 (rétrospectif). - Tuberculose-infection, tuberculose-maladie (pulmonaire et extrapulmonaire). - Les différents critères sont étudiés à l’aide des données recueillies dans les dossiers  Au total 65 enfants et adolescents ont été inclus. - 61 enfants et adolescents de 0 à 18 ans - 4 enfants sont âgés de 18 ans passés de quelques mois mais toujours scolarisés.

définitions  Quelques définitions : - primo-infection tuberculeuse : 1er contact de l’enfant avec le bacille tuberculeux. - tuberculose-infection : test tuberculinique positif mais normalité de l’examen clinique, du bilan radiologique et bactériologique. - tuberculose-maladie : test tuberculinique positif et examen clinique anormal et/ou bilan radiologique pathologique et/ou BK retrouvé.

Caractéristiques générales  65 enfants  Âgés de 5 jours à 18 ans 10 mois Moyenne d’âge: 6 ans 10 mois Médiane : 5 ans 2 mois 50% ont moins de 6 ans. 35 garçons, 30 filles Sex-ratio: 1,2

Formes cliniques 40 % de tuberculose-infection, 60 % de tuberculose-maladie  60 % de forme pulmonaire et 40 % de localisation extra-pulmonaire

Formes cliniques En 2002, en France : cas de TB-maladie déclarées : (InVS-BEH 2004) - 72.2% pulmonaire. - 26.7% extrapulmonaire. En 2001, en Europe : cas de TB-maladie déclarées : (EuroTB rapport 2002) - 65.4% pulmonaire. - 31.1% extrapulmonaire.

Localisation des TEP  Ganglion (44%), pleurale (19%), mal de Pott (12.5%)  1/3 ont une atteinte pulmonaire associée.

Localisation des TEP Étude pédiatrique de Maltezou (Grèce): - ganglion (47%) - pleurale (26.5%) - neuro-méningée (15.5%) - ostéo-articulaire (5%) Étude adulte région Centre-Ouest de la France : ganglionnaire>abdominale>urogénitale>ostéoarticulaire.

Circonstances de découverte 38% 38% 24%

Circonstances de découverte Etude Lobato, 1994, enfants < 5 ans : - symptomatologie clinique : 32% - investigation autour d’un cas : 26% - dépistage systématique : 22% Cas de TB-infections de l’enfant <15 ans, déclarés dans les Bouches-du-Rhône en 2003 (BEH) : - contrôle vaccinal systématique : 57% - investigation autour d’un cas : 24.5% - bilan des primo-arrivants : 16.5%

Symptomatologie de la TP Symptômes retrouvés dans la tuberculose pulmonaire 85% des cas  77 % des enfants ayant une TP sont symptomatiques.

symptomatologie Publication malgache (enfants<15 ans) :  toux (89%), fièvre (85%), dyspnée (74%), amaigrissement (37%). Étude Vallejo (nourrissons):  symptomatique dans 79% des cas  toux (79%), fièvre (64%), sibilants (38%). Proportion d’enfants jeunes plus importante dans ces 2 études.

Incidence Cas de primoinfection tuberculeuse au CHU d’Amiens de 1992 à 2004.  En moyenne 5 cas par an.  Depuis 1997, 3 cas par an.

Incidence selon la forme de TB Évolution des formes cliniques de 1992 à 2004

Incidence InVS : cas déclarés en Picardie : en 1993  9,7/100 000 habitants en 2002  6,5/100 000 habitants. Nombre de TB-infection non exhaustif. - déclaration de ces cas chez l’enfant depuis 2003 - déclaration essentiellement par service de lutte contre la TB (94%), médecins de ville (5%), médecins hospitaliers (1%). BEH 2004, cas de tuberculose-infection chez l’enfant dans les Bouches-du-Rhône en 2003. - asymptomatique

Facteurs de risque

L’âge Les formes cliniques selon l’âge TB-infection : 90% < 10 ans TB pulmonaire : 65% < 6 ans TB extrapulmonaire : 75% > 6 ans.

L’âge Étude dans les Bouches-du-Rhône : TB infection touche dans 53% des cas la tranche d’âge 9-11 ans. InVS : incidence des moins de 5 ans est 2 fois supérieure à celle des 5-15 ans. Étude malgache : 75% des enfants ont moins de 5 ans et 50% moins de 2 ans.

Statut vaccinal  Statut vaccinal connu dans 91 % des cas.  54 % des enfants sont vaccinés par le BCG. 46 % des enfants sont non vaccinés : - 68 % des moins de 6 ans - 10 % des plus de 6 ans.

Statut vaccinal 50 % des TP et 85 % des TEP sont des enfants vaccinés.

Statut vaccinal InVS, en France en 2002 : - statut vaccinal connu pour 65.3% - 74 % étaient vaccinés par le BCG. Intérêt de la vaccination ? (Méta-analyse par Colditz en 1994 et 1995)  réduction du risque de TB de 50%  prévention des formes graves (méningite et miliaire) avec un pouvoir protecteur de 64 à 78%.  expérience suédoise.

Origine ethnique 70% proviennent du continent africain…  80 % sont nés en France, dont 21 % ont au moins un parent d’origine étrangère.  16 % sont de nationalité étrangère.  34 % sont de nationalité étrangère ou ont un parent d’origine étrangère. parmi les enfants d’origine étrangère, 70% proviennent du continent africain…

Pays d’origine

Origine ethnique InVS : en France en 2002, 40.6% de nationalité étrangère (population étrangère représente 6% de population totale). En Suède, la TB augmente chez les enfants issus de pays à forte prévalence, qu’ils soient nés en Suède ou à l’étranger.

Origine ethnique Pays d’origine des enfants inclus dans l’étude de 1992 à 2004  diminution du nombre d’enfants d’origine française.  stabilité du nombre d’enfants d’origine étrangère ou ayant un parent d’origine étrangère.

Origine ethnique InVS : taux annuel de variation est de -6% chez les nationaux et de +8% chez les étrangers. EuroTB : taux de variation de -7.6% chez les nationaux et de -3.3% chez les étrangers.

Contact infectieux Le contact est retrouvé chez 51 % des enfants. - 65 % : contact connu au moment du diagnostic - 35 % : enquête retrouvant le contact bacillifère. Dans 63 % des cas, c’est un des parents. Et dans plus de 50 % des cas c’est la mère. Autres contacts : grands-parents, oncle, fratrie, nourrice, amis …

Contage tuberculeux Étude Vallejo (nourrissons) : - contact retrouvé dans 68% des cas - 94% des cas, le contact est intrafamilial ou présent au domicile. Étude malgache : - contact familial dans 48% des cas. - 1 fois sur 2, un parent.

Autres facteurs de risque Sérologie VIH : recherchée dans 15 % des cas. surtout chez les enfants de plus de 15 ans, d’origine étrangère et ayant une TEP Milieu social défavorisé : notion retrouvée dans 25 % des cas. Autres : pathologie associée, séjour à l’étranger.

Facteur de risque en fonction de l’âge

Évolution des facteurs de risque de 1992 à 2004 Depuis 2000, on retrouve toujours un facteur de risque

Au total, L’enfant à risque est :  Un garçon, jeune (<6ans),  Étranger ou ayant un parent d’origine étrangère  Non vacciné par le BCG  Ayant un contact tuberculeux familial, notamment maternel.

Les explorations

Confirmation bactériologique dans 47% des cas.  Les tubages gastriques : - sont positifs dans 25 % des TB maladies, - 1/3 à l’examen direct, - le plus souvent le tubage n°2 et 3.  Confirmation par les prélèvements selon la localisation

Confirmation bactériologique Littérature : confirmation dans 30 à 40 % des cas. InVS : 59.1% des cas. Mais adulte confirmation plus fréquente. Pas de supériorité du LBA par rapport au tubage gastrique, en pédiatrie. Possibilité de réalisation en hôpital de jour.

RP, TDM et Fibroscopie Anomalies radiologiques retrouvées dans 82 % des cas de TB pulmonaire.  complété par un scanner dans 56.5% des cas.  fibroscopie bronchique dans 47.8% des cas, retrouve anomalie dans 64% des cas et le BK dans 36% des cas. 6 enfants avec radio douteuse, TDM normal 3 enfants avec radio normale, ont TDM pathologique.

RP, TDM et Fibroscopie Intérêt de la radiographie de profil Étude de Delacourt : adénopathies découvertes au scanner chez plus de 50% des enfants infectés avec une radio normale (2/3 moins de 4 ans). Étude de De Blic : anomalie à la fibroscopie dans 57% des cas, confirmation bactériologique dans 24% des cas. Étude de Dikson : anomalie endobronchique chez 41.7%, dont 10 n’étaient pas suspectées cliniquement ni radiologiquement.

L’intradermoréaction IDR selon la forme clinique Une IDR négative n’élimine pas le diagnostic.

Traitement 38.4% TB-infection : pas de traitement 56.5% TB-pulmonaire : Quadrithérapie. > 50% TEP, quadrithérapie plus de 6 mois. Tous guéris sauf un qui a récidivé et qui a gardé des séquelles  mauvaise observance. 2 enfants avec ESI.

Traitement TB infection : INH+RMP (3-6 mois). Cas contact : même si IDR négative  INH et RMP 3 mois puis contrôle IDR pour la suite du traitement. TB pulmonaire : INH+RMP+PZA (6 mois). TB extrapulmonaire : INH+RMP+PZA+EMB (9 mois). Peu d’ESI (Méta-analyse Starke) Intérêt de la corticothérapie controversé ?

D’après Charnace et Delacourt Algorithme D’après Charnace et Delacourt Suspicion de TB Bilan initial systématique Facteur de risque IDR, RP, Bactériologie IDR positive RP normale Bactério négative IDR positive et/ou clinique évocatrice et/ou RP anormale TB-infection TB-maladie suspectée Tests d’amplification Scanner thoracique Fibroscopie bronchique Biopsie tissulaire confirmée Doute persistant chimioprophylaxie Traitement Traitement test discuté

Conclusion Toujours d’actualité mais tendance à diminuer. Vaccination devrait disparaître dans les années à venir - importance d’identifier des facteurs de risque. - recensement efficace, de dépister la TB-infection (actuellement à déclaration obligatoire). - collaboration étroite entre les différents médecins (enquête minutieuse autour des cas). - bien connaître les signes d’appel et y penser Rôle important du pédiatre : enfant est le réservoir de la TB de demain.