LES ANTIDEPRESSEURS

DEFINITION Traitement des états dépressifs majeurs Stimulants psychiques 3 activités : Thymoanaleptique Sédative Psychotonique (désinhibitrice) Les AD améliorent l’humeur et le comportement et redonnent au malade la volonté d’entreprendre.

LE SYNDROME DEPRESSIF Pathologie fréquente et grave Syndrome associant : dépression de l’humeur ralentissement psychomoteur perturbation des grandes fonctions de l’organisme symptômes associés

Plusieurs types d’états dépressifs : Dépressions endogènes Dépressions réactionnelles Dépressions symptomatiques Dépressions « masquées »

MECANISME D’ACTION Action sur le métabolisme de la NORADRENALINE et de la SEROTONINE au niveau du SNC.  Les AD facilitent la transmission de ces neurotransmetteurs et rétablissent un taux adéquat de ces derniers au niveau des synapses.

Les neurotransmetteurs non utilisés dans la synapse sont soit recapturés par le neurone pré-synaptique, soit détruits par des enzymes.  Les AD vont pour certains empêcher la recapture des neuromédiateurs, et pour d’autres s’opposer à leur destruction enzymatique.

CLASSIFICATION AD tricycliques ou imipraminiques Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRS-NA) Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) Autres AD

I- LES AD TRICYCLIQUES OU IMIPRAMINIQUES A- Mécanisme d’action Effet noradrénergique Effet sérotoninergique Effet anticholinergique central et périphérique Effet alpha-adrénolytique à forte dose Effet antihistaminique

B- Effets secondaires Effets atropiniques ++ Hypotension orthostatique ++ Sédation, prise de poids Troubles du rythme et de la conduction cardiaque ++ Confusion Baisse du seuil épileptogène ….

C- Surdosage Toxicité cardio-vasculaire !!! URGENCE D- Précautions d’emploi et rôle infirmier Mise en garde des conducteurs et utilisateurs de machines Bilan pré-thérapeutique Associations possibles en cas de nécessité (HEPTAMYL, SULFARLEM, NL, anxiolytiques, hypnotiques …) Utilisation déconseillée en cas de grossesse et d’allaitement Attention chez le patient insuffisant hépatique ou rénal

E- Contre-Indications liées à l’effet anticholinergique : Adénome prostatique, glaucome à angle fermé, IDM, insuffisance cardiaque … Associations médicamenteuses : Sultopride (! Torsades de pointe) IMAO non sélectifs (! Syndrome sérotoninergique)

!!! Le Syndrome Sérotoninergique : Du à un excès de 5HT dans la synapse. Justifie l’arrêt immédiat du traitement. Peut entraîner le décès du patient. Symptômes : Psychiques Moteurs Végétatifs Digestifs

1- AD tricycliques Psychotoniques ou Stimulants ou Désinhibiteurs F- Médicaments 1- AD tricycliques Psychotoniques ou Stimulants ou Désinhibiteurs Quinupramine (KINUPRIL) Désipramine (PERTOFRAN) retiré du marché français en 2003 2- AD tricycliques Sédatifs et Anxiolytiques Amoxapine (DEFANYL) Amitriptyline (LAROXYL) (ELAVIL) Doxépine (QUITAXON) Trimipramine (SURMONTIL Maprotiline (LUDIOMIL)

3- AD tricycliques d’activité intermédiaire ou mixtes Clomipramine (ANAFRANIL) Imipramine (TOFRANIL) Dosulépine (PROTHIADEN)

II- LES INHIBITEURS DE LA MONOAMINE-OXYDASE (IMAO) A- Mécanisme d’action MAO = Enzyme de dégradation de NAD, dopamine et 5HT IMAO = Inhibiteurs de cette enzyme et donc inhibition de la dégradation des neurotransmetteurs.

Inhibition de MAO types A et B IMAO non sélectifs Inhibition de MAO types A et B Molécules difficiles à manier car nbx effets secondaires et interactions médicamenteuses Effet psychotonique IMAO sélectifs de type A Inhibition de la MAO type A Molécules plus maniables Effet psychotonique, sans effet sédatif ni anxiolytique

Iproniazide (MARSILID) = IMAO non sélectif B- Quelques IMAO Iproniazide (MARSILID) = IMAO non sélectif Effets indésirables : Pas d’effet anticholinergique mais nbx effets indésirables ++ euphorie, insomnie, sueurs, vertiges, céphalées … hypotension orthostatique ou hypertension polynévrites hépatites cytolytiques

Précautions d’emploi et rôle infirmier : surveiller fonctions hépatiques et rénales surveiller la TA prudence chez les épileptiques déconseillé pendant la grossesse et l’allaitement Contre-Indications : HTA Phéochromocytome Atteinte hépatique Agitation maniaque Alcoolisme chronique

Associations déconseillées : Alcool Autres AD Analgésiques morphiniques Carbamazépine, heptaminol, sumatriptan, anesthésiques … Certains aliments riches en tyramine et tryptophane entrainant des réactions hypertensives

= IMAO sélectif de type A Moclobémide (MOCLAMINE) Toloxatone (HUMORYL) = IMAO sélectif de type A Moclobémide (MOCLAMINE)  Effets indésirables : insomnies, céphalées, vertiges risque d’HTA ou d’hypotension orthostatique

Précautions d’emploi et rôle infirmier : bilan hépatique Surveillance de la TA Sujet sous antihypertenseur, NL Conducteurs et utilisateurs de machines Contre-Indications : états maniaques et délirants grossesse, allaitement IMAO non sélectifs, triptans … alcool, anesthésiques, autres AD, lithium …

III- LES AD SEROTONINERGIQUES PURS = INHIBITEURS SELECTIFS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE (ISRS) Mécanisme d’action : Bloquer la recapture de la 5HT et augmenter son taux dans la fente synaptique. Pas d’effet anticholinergique, ni cardiaque Pas d’effet sédatif, ni à type d’hypotension orthostatique

Indications : états dépressifs tocs et troubles paniques Effets secondaires : Modérés et transitoires Nausées, somnolence ou insomnie, céphalées, tremblements, prise ou perte de poids …

Précautions d’emploi et rôle infirmier : épileptiques, insuffisants hépatiques conducteurs ou utilisateurs de machines si besoin associer un anxiolytique ou un hypnotique déconseillé durant grossesse ou allaitement Contre-Indications : association avec les IMAO non sélectifs triptans

Associations déconseillées : AD sérotoninergiques AD imipraminiques IMAO sélectifs type A Alcool Molécules : Fluvoxamine (FLOXYFRAL) Fluoxétine (PROZAC) Paroxétine (DEROXAT) Citalopram (SEROPRAM) Escitalopram (SEROPLEX) Sertraline (ZOLOFT)

IV- LES INHIBITEURS DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE ET DE LA NORADRENALINE (IRS-NA) Mécanisme d’action : Inhiber la recapture de la NAD et de la 5HT Pas d’action sur les autres neurotransmetteurs Peu d’effets secondaires

Précautions d’emploi et rôle infirmier : patient hypertendu Surveiller la TA Conducteurs et utilisateurs de machines Insuffisant hépatique ou rénal Contre-Indications : grossesse et allaitement IMAO non sélectifs, triptans

Associations déconseillées : IMAO sélectifs type A AD et NAD AD sérotoninergiques (ISRS) Molécules : Milnacipran (IXEL) Venlafaxine (EFFEXOR)

V- ANTIDEPRESSEURS DIVERS Pas de mécanisme d’action commun. Action sur les synapses pour augmenter le niveau de certains neurotransmetteurs impliqués dans la dépression. viloxacine (VIVALAN) Noradrénergique (ni anticholinergique, ni effet cardiaque) Psychotonique Rares effets indésirables, parfois anxiogène

 miansérine (ATHYMIL) Pas d’effet anticholinergique, ni cardiaque Sédatif et anxiolytique Rares effets indésirables : risque d’agranulocytose  surveillance de l’hémogramme CI avec les IMAO non sélectifs  tianeptine (STABLON)    mirtazapine (NORSET)

CONCLUSION Modalités de traitement : débuter par dose faible durée de traitement de 4 mois minimum pas d’arrêt brutal du traitement A prendre en compte : levée d’inhibition avec risque suicidaire Inversion de l’humeur chez le maniaco-dépressif avec virage maniaque

AD sédatifs : anxiété, troubles du sommeil Aggravation de l’inhibition psychomotrice !! AD stimulants : asthénie, ralentissement psychomoteur Apparition anxiété et risque suicidaire !! ++ choisir un AD d’action intermédiaire (sauf en cas de dépression très anxieuse ou très agitée)

Les ISRS sont très efficaces également. Les imipraminiques sont réputés être les plus efficaces mais ont de nbx effets indésirables !!! Effets anticholinergiques et toxicité cardio-vasculaire !!! Les ISRS sont très efficaces également. Les IMAO non sélectifs sont difficiles à manier  !!! Accès hypertensifs !!!

Les ISRS sont très maniables et utilisés en 1ère intention, peu d’effets secondaires Les AD ne doivent pas être associés entre eux, et surtout jamais associés à un IMAO non sélectif Risque de syndrome sérotoninergique !!! Surveiller l’observance, la tolérance et l’efficacité du traitement Délai de réponse à un traitement AD = 15 jours à 1 mois

Certains AD ont d’autres indications : tocs (ANAFRANIL, ISRS) troubles panique (ANAFRANIL, TOFRANIL, ISRS) énurésie et terreurs nocturnes chez l’enfant (LAROXYL, ANAFRANIL, TOFRANIL)  douleurs rebelles (LAROXYL, ANAFRANIL, TOFRANIL)