Traçabilité des expositions professionnelles aux risques biologiques : de la théorie à la pratique… Dr Martine Domart-Rançon Service de Santé au Travail Hôpital Européen Georges Pompidou Paris 15e ANMTEPH – 22 – 23 Septembre 2010

Risque infectieux professionnel : traçabilité La traçabilité Ensemble d’informations permettant d’apprécier le lien entre l’état de santé du travailleur et les expositions professionnelles actuelles ou antérieures Collective : document unique, fiche d’établissement, BHSCT… Individuelle : dossier médical de Santé au Travail ANMTEPH 2010

Cohérence entre traçabilité collective et traçabilité individuelle Risque infectieux professionnel : traçabilité …La traçabilité Les enjeux ! - en santé publique et veille sanitaire (cohorte) - juridiques Nécessité d’une évaluation rigoureuse qualitative et quantitative Spécificité et complexité du risque biologique Cohérence entre traçabilité collective et traçabilité individuelle ANMTEPH 2010

Les agents biologiques Risque infectieux professionnel : traçabilité Les agents biologiques  Inhérents à la vie  Présents dans le corps humain  Présents dans l’environnement            Quand leur présence devient-elle dangereuse ? Quels en sont les dangers ? Comment gérer les risques en milieu professionnel ? ANMTEPH 2010

Les risques biologiques Risque infectieux professionnel : traçabilité Risques infectieux = mouvance  émergence de nouvelles maladies infectieuses  ré-émergence de maladies infectieuses apparition de résistance aux traitements Sans oublier le risque cancérogène, immuno-allergique et toxique … ANMTEPH 2010

(Directive n° 90/679/CEE du 26/11/1990) Risque biologique : législation Cadre législatif (rappels) Décret du 04/05/94 (Directive n° 90/679/CEE du 26/11/1990) ANMTEPH 2010

Code du Travail : Articles R 4421-1 à R 4427-5 Risque biologique : législation Protection des travailleurs contre le risque d’exposition à des agents biologiques Décret du 04.05.1994 Notion de « risque biologique » Responsabilité de l’employeur vis-à-vis de ce risque dans son évaluation dans les mesures de prévention et de protection qui résultent de cette exposition Code du Travail : Articles R 4421-1 à R 4427-5 ANMTEPH 2010

Risque biologique : législation Agents biologiques  les micro-organismes* (y compris ceux génétiquement modifiés)  les cultures cellulaires  les endoparasites humains susceptibles de provoquer une infection, une allergie ou une intoxication * Entité biologique, acellulaire ou non, capable de se reproduire ou de transférer du matériel génétique ANMTEPH 2010

Hiérarchisation du risque Risque biologique : législation Hiérarchisation du risque 4 groupes d’agents biologiques (Art. R. 4421.3) niveau de risque niveau de sécurité [Règles de manipulation et mesures de confinement] Groupes Pathogénicité Danger Propagation Existence d’une chez pour les dans la prophylaxie et/ou l ’homme travailleurs collectivité traitement efficace peu probable possible risque élevé oui non oui 1 2 3 4 non oui Liste des agents biologiques pathogènes [Arrêté du 18/07/94 modifié par les Arrêtés du 17/04/97 et du 30/06/98] ANMTEPH 2010

Expositions potentielles Risque biologique En milieu de soins, en laboratoire, Aux Services funéraires, Contact avec animaux vivants, Élimination de déchets, égouts et eaux usées. Expositions « délibérées »  Laboratoires de recherche ou de développement Industries biotechnologiques, activité en milieu ouvert (dépollution…) ANMTEPH 2010

Rappels sur les maladies infectieuses… ANMTEPH 2010

Transmission des maladies infectieuses Maladies infectieuses : rappel Transmission des maladies infectieuses Source ou réservoir  Emission agent infectieux Transfert conditions et délai de viabilité Porte d’entrée compatible Sujet réceptif ANMTEPH 2010

Maladies infectieuses : rappel Voies de transmission  Voie respiratoire = transmission aérienne - directe (gouttelettes : salives, sécrétions pharyngées,…) - indirecte (aérosols)  Voie digestive (féco-orale) - directe - indirecte : mains souillées, objet souillé, aliment contaminé  Voie percutanée ou muqueuse = transmission sanguine - effraction cutanée (piqûre, coupure) - contact ou projection : sur peau lésée (plaie, eczéma), sur muqueuse (œil…)  Voie cutanée directe sur peau saine ANMTEPH 2010

Risque de contamination Maladies infectieuses : rappel Risque de contamination dépend de :  la prévalence de l’infection dans l’environnement professionnel (patients, animaux,…)  la durée de la contagiosité des sujets infectés ( portage chronique) et de la précocité de leur identification  le taux de transmission : - degré de virulence et de concentration du germe - type d’exposition  la réceptivité du sujet exposé : état immunitaire général et statut spécifique / germe ANMTEPH 2010

Prévention = Rupture de la chaîne épidémiologique transmission sources d’infection = réservoirs humains, animaux, inanimés transmission directe semi-directe (manuportée - orofécale) indirecte portes d’entrée peau, voie respiratoire et/ou digestive hôte potentiel état immunitaire risque résiduel Maladies infectieuses : rappel ANMTEPH 2010

environnement personnel Maladies infectieuses : rappel Risque nosocomial Soigné soignant patients risques infectieux soignants environnement personnel ANMTEPH 2010

Le risque infectieux professionnel Incertitude des repères… ANMTEPH 2010

Données épidémiologiques Risque infectieux professionnel Données épidémiologiques  Pas de système national de surveillance Informations parcellaires CNAM, grands groupes hospitaliers, DGS, enquêtes épidémiologi- ques, publications de cas ponctuels Difficultés du recueil Infections subaiguës inapparentes, (séroconversion), formes bénignes non déclarées Infections non mises en relation avec l’activité professionnelle Incubations longues, lien incertain avec activité Signalement négligé ANMTEPH 2010

Infections professionnelles publiées (hors laboratoire) Risque infectieux professionnel Infections professionnelles publiées (hors laboratoire) Mode de transmission bactérienne Infections virale parasitaire Gouttelettes Méningococcémie Coqueluche* Grippe* VRS* Oreillons Rubéole SRAS Aérosols Tuberculose* Varicelle - Zona* Rougeole* Cryptosporidiose Giardiase Contact Salmonellose* Shigellose* Heliocobacter Pyl. Rotavirus* Hépatite A et E* Entérovirus Gale* Sanguine Syphilis Brucelle Hépatite B et C* Infection VIH* FHV* Paludisme Trypanosomiase * A l’origine de transmissions nosocomiales de soignant à patient ANMTEPH 2010

Infections professionnelles Risque infectieux professionnel Infections professionnelles reconnues (Tableaux du Régime Général de la Sécurité Sociale) 19 Leptospirose (Laboratoires) 40 Tuberculose (milieu de soins et labo) 45 Hépatites virales A, B, C, D et E 56 Rage (Laboratoires) 76 Infections à entérobactéries Méningococcies Pneumococcies Staphylococcies et streptococcies Syphilis Varicelle - zona 80 Kérato-conjonctivites virales Ces tableaux ne sont pas un outil épidémiologique ANMTEPH 2010

Traçabilité collective : D.U. Prévention du risque infectieux professionnel La traçabilité collective Le Document unique Les référentiels (procédures, alertes, bilans…) ANMTEPH 2010

Le Document Unique (D.U) : Traçabilité collective : D.U. Le Document Unique (D.U) : Une évaluation « a priori » … réalisé par l’employeur / unité de travail référentiel partagé indicateur de suivi : - des mesures de prévention - des actions mises en œuvre ANMTEPH 2010

Identification du danger = complexe Traçabilité collective : D.U. Identification du danger = complexe Risque potentiel car présence aléatoire Agents biologiques les plus probables Infectiosité (classification des agents biologiques) Mode de transmission et survie dans l ’environnement Porte d ’entrée Données épidémiologiques : fréquence, variabilité géographique Réceptivité de l’hôte (statut vaccinal ou immunitaire) ANMTEPH 2010

Evaluation des mesures préventives Au niveau de la source  identification précoce  confinement  mesures d’isolement adaptées : - précautions standard systématiques - complétées éventuellement par précautions « contact », « gouttelettes », « air »  désinfection, stérilisation Traçabilité collective : D.U. ANMTEPH 2010

Evaluation des mesures préventives Traçabilité collective : D.U. Evaluation des mesures préventives L’organisation du travail  locaux de travail (installation sanitaire, aération…) équipements de protection - collectifs (hottes, déchets,…) - individuels (disponibles, adaptés à l’acte et aux besoins) procédures de soins et circuits (linge et déchets)  formation et information du personnel ANMTEPH 2010

Analyse des risques = approche objective L’étude du milieu de travail = réalité de la tâche Traçabilité collective : D.U.  Description des postes à risque potentiel  Estimation des expositions et du nombre de sujets concernés  Possibilités d ’exposition : type (blessure, projection…) et fréquence  Facteurs aggravants intriqués (risques chimiques, rad. ionisantes  Respect des mesures préventives (règles d’hygiène, EPI…) Gravité des dommages / probabilité d’apparition = niveau d’exposition risque résiduel ANMTEPH 2010

Fiche de service et/ou de poste, rapport annuel, BHSCT Traçabilité collective : D.U. Le médecin du travail : destinataire du DU Expertise médicale identification et protection des personnels exposés - visites de locaux, études de poste - recommandations sur les vaccinations pertinence des moyens de protection collectifs et individuels, (efficacité, critères de choix, bonnes pratiques) conditions réelles de travail (AT, maladies professionnelles) Fiche de service et/ou de poste, rapport annuel, BHSCT ANMTEPH 2010

La prévention primaire limitée Traçabilité collective : référentiels Les référentiels La prévention primaire limitée  aux germes les + répandus et les + pathogènes  aux populations exposées imprévisibilité du risque infectieux (portage sain, incubation …) exposition fortuite prévention secondaire «a posteriori» CAT procédures collectives et individuelles SST, CLIN, équipe d’Hygiène, DSSI, médecins référents … ANMTEPH 2010

… Le médecin du travail : acteur transversal Traçabilité collective : référentiels … Le médecin du travail : acteur transversal Circuits de prise en charge dispositif post-AES (Circulaire du 9/4/98) d’une exposition fortuite : tuberculose, coqueluche, méningocoque … Alertes et signalements réajustement des pratiques et des circuits (procédures de soins) Bilan périodique (AES, tuberculose… ) CLIN, CHSCT identification des secteurs à risques sensibilisation des professionnels exposés Appartenance à des réseaux (RAISIN, APHP, GERES et INVS…) surveillance épidémiologique des risques infectieux ANMTEPH 2010

Traçabilité collective : référentiels En pratique ANMTEPH 2010

MEDECIN SENIOR DES URGENCES DELIVRANCE du TRAITEMENT Bilan AES 2009 HEGP : prise en charge des accidents exposants au sang chez les soignants PAR QUI  MEDECIN REFERENT  MEDECIN SENIOR DES URGENCES  MEDECIN BIOLOGISTE  PHARMACIEN  MEDECIN DU TRAVAIL  CADRE DU SERVICE QUAND ? Jour = 8h-18h Nuit et Semaine Week-end ≤ 4h Jour et Nuit Jour = 7h-17h ≤ 8 jours Avant, Pendant ≤ 48h POUR QUOI ? CONSEIL MEDICAL VIROLOGIE +/- autres labos DELIVRANCE du TRAITEMENT SUIVI MEDICAL SUIVI ADMINISTRATIF Pour le patient Source ( PS) Contact avec le médecin clinicien : - statut vis à vis VIH, VHC, VHB - Recherche facteurs de risque d’une séroconversion en cours VIH en urgence VHB 48h +/- ( SA non immunisés) Anonymat des prélèvements: - JO - en fonction du statut du PS : Suivi biologique et Sérologique éventuels Info sur procédure AES Déclaration registre AT bénins Pour le soignant accidenté (SA) Evaluation du risque sur : Données du PS Nature de l’AES Liquide biologique (+ vérification statut vaccinal pour le VHB du SA) Contage VIH + OU ? = CHIMIOPROPHYLAXIE ADAPTEE Sur avis du référent d’immunologie SA = BHCG en urgence chez femme jeune Examens biologiques de référence et de suivi - Jour - Nuit (Interne en pharmacie) Tolérance clinique et biologique du traitement Acheminement de la déclaration d’AT bénins en médecine du travail et DRH Données épidémiologiques Fiche d’évaluation du risque ( modèle INVS) et transmission en SST Analyse AES Recueil des données RAISIN ANMTEPH 2010

Le réseau d’alerte à l’HEGP Prévention et prise en charge de la tuberculose à l’HEGP     Laboratoire de Microbiologie Ambroise Paré / HEGP - Broussais Le réseau d’alerte à l’HEGP Résultats des examens directs et cultures Services cliniques - Médecin en charge du patient - Cadre de Santé - Assistante sociale Médecin référent tuberculose Bilan annuel CLIN Groupe tuberculose Enquêtes sur les patients exposés Transmission de tous les résultats positifs - information du patient et des proches - traitement antituberculeux - isolement respiratoire   EOHH Signalement immédiat Service de Santé au Travail   Patient Notification   Enquête et suivi des personnels exposés CLAT DDASS Professionnels de Santé ANMTEPH 2010 11/09/2008 M-O GOUPIL DU Santé et Sécurité au Travail en milieu hospitalier

…/… CONDUITE A TENIR EN CAS DE CONTACT Groupe Hospitalier HEGP. Broussais Référence :961\PRO\V1\2009-01-13\4118 V.01 Nbre de page(s) 1/6 CONDUITE A TENIR EN CAS DE CONTACT AVEC UN SUJET AYANT UNE COQUELUCHE Rédaction Validation Approbation Instances (consultatif) Rédacteur responsable : Nom : Dr C. Minozzi Valideur responsable : Nom : Pr G. Meyer Approbation : C. Castelain-Jédor Date : 09/12/08 Qualité : CLIN Fonction : PH conseil Fonction : Président CLIN Fonction : Directeur adjoint antibiotiques Service : Pneumologie Service : Directeur Qualité Service : Unité d’Hygiène Gestion des Risques hospitalière Signé Date : 05/01/09 Date : 04/12/08 Groupe des auteurs : Dr M. Domart (Service de Santé au Travail) Dr. C. Minozzi (PH/EOHH), E. Rossignol (Cadre Hygiéniste/ EOHH), Dr G. Kac (PH hygiéniste/EOHH) Date de mise en application : Décembre 2008 En cas de modifications(s) Date de la version 1 : Objet de la/des dernière(s) modification(s) : …/… ANMTEPH 2010

…/… 1. Définitions et mots clés : La coqueluche est une maladie respiratoire très contagieuse due au bacille de Bordet Gengou ou Bordetella pertussis et qui peut être responsable d.épidémie. La contamination se fait par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées (toux). Dans les pays où la vaccination n.est pas généralisée, la transmission se fait d'enfants à enfants. En revanche, dans les pays où elle est effectuée dans l.enfance, comme en France, la transmission se fait maintenant à partir d.adultes qui ont perdu leur immunité naturelle (coqueluche dans l.enfance) ou acquise par défaut de rappel vaccinal . Cette maladie, pouvant être sévère à tout âge, est particulièrement grave, voire mortelle, pour les nourrissons de moins de 6 mois et les personnes à risque telles les femmes enceintes et les personnes âgées. La coqueluche n.est pas une maladie à DO (déclaration obligatoire). Le contrôle de la maladie repose sur la détection précoce des cas et leur traitement ainsi que sur la prophylaxie des sujets fragiles exposés, essentiellement le nourrisson non vacciné. 2. Qui est concerné à l’hôpital ? Tout professionnel ou patient non vacciné récemment contre la coqueluche, au contact d’un sujet qui tousse, non isolé et dont la toux présente des caractéristiques compatible avec le diagnostic. 3. Archivage : Chemin d'accès sur IDOL : Hygiène- risques- vigilances/ Procédures/ Maladies transmissibles Coqueluche 1/6 ANMTEPH 2010

La traçabilité individuelle Risque biologique :traçabilité individuelle Prévention du risque infectieux professionnel La traçabilité individuelle ANMTEPH 2010

Risque biologique :traçabilité individuelle Le recueil des données Dossier médical de Santé au travail (DMST) réglementaire et confidentiel cohérent avec les données collectives en adéquation avec le travail réel contraintes de transmission et d’archivage ANMTEPH 2010

Risque biologique :traçabilité individuelle Le recueil des données (DMST) : à l’embauche En adéquation avec le poste proposé Antécédents de maladies infectieuses Vaccinations obligatoires et recommandées (calendrier vaccinal) Etat d’immunité naturelle en post vaccinale (ac anti HBs, tubertest, test interféron Υ, sérologies…) Etat de santé (grossesse, immunodépression, traitements…) ANMTEPH 2010

Suivi des données en cours de carrière Risque biologique :traçabilité individuelle Actualisation en lien : avec une mobilité éventuelle, la réalité de la tâche l’évolution du calendrier vaccinal l’observance des précautions individuelles le respect de la prévention collective Notification des expositions accidentelles ou fortuites : recueil documenté constatations cliniques, évaluation des risques ex : AES questionnaire RAISIN, calendrier de suivi, BK fiche d’évaluation, suivi des prescriptions suivis biologique et/ou radiologique éventuels Impact médico-légal ANMTEPH 2010

Avis et proposition du médecin du travail Risque biologique :traçabilité individuelle Avis et proposition du médecin du travail Fiche d’aptitude conforme à la réglementation - annuelle : agents biologiques de groupe 3 et 4 (art. 4426-5) Recommandations médicales et conseils (confidentiel) - prescriptions et courriers médicaux, consentement éclairé (vaccinations…) ANMTEPH 2010

Surveillance sérologique après exposition au sang Je soussigné(e) certifie avoir été informé(e) des modalités du suivi sérologique suite à mon accident du : ……. ……../…….. Nom : Patient source Prénom : connu inconnu Fonction : VIH VHC VHB Service : Traitement : JO J15 J30 J45 M2 M3 M4 M6 ACHBS VIH VHC TRANSA Ag P24 PCR HCV NFS Pl. BHC Urée Créatinine Autre examen Le conseil médical que vous avez reçu à la suite de cet AES nous a permis de déterminer ensemble le suivi sérologique et biologique le mieux adapté. Il est dans votre intérêt de respecter ces échéances : la limite des 6 mois est indispensable à la reconnaissance médico-légale en accident du travail d’une séroconversion Remis à l’intéressé le ……./……./……. Médecin du Travail Signature Signature ANMTEPH 2010

Evaluation du risque suite à un contact tuberculeux Prévention et prise en charge de la tuberculose à l’HEGP La fiche d’évaluation du risque   Evaluation du risque suite à un contact tuberculeux Identification de l’agent exposé : Date de naissance : Service : Fonction : Horaire de travail : Consultation IDE Date : ../../.. IDR Dernière IDR le : négative  □ positive  □ Si IDR > 10 mm □ phlycténulaire oui □ non □ Notion de primo-infection: oui □ non □ Observations : RADIO PULMONAIRE Dernière radio pulmonaire le : si > 3 mois radio pulmonaire : EVALUATION DU RISQUE    Sujet source : Nom : Sce Hospitalisation : Isolement : Masque : Période : Remarques :    Tuberculose : Pulmonaire □ Laryngée  □ . Résistance aux antibiotiques : oui □ non □ . Caverne oui □ non □   Contagiosité : BAAR à l’examen direct : oui □ non □ Toux : oui □ non □   Traitement : commencé le : Remarques :  HEGP- SST- octobre 2006 Sujet exposé : Terrain : Grossesse : oui □ non □  Traitement en cours : oui □ non □  Signes cliniques récents : Fièvre □ AEG □ Toux □ Sueurs nocturnes □ Autres signes : Exposition : Nombre de jours : Durée du contact par jour : < 1h □ entre 1h et 4h □ > à 4h □ Cumul du temps d’exposition : Niveau de contact : : < 1 mètre □ > 1 mètre □  Port d’EPI :  oui □ non □  □ Soins médicaux □ Paramédicaux □ Prélèvements BK □ Aspiration endo-trachéale □ Intubation □ Endoscopie □ Kiné respiratoire □ Fond d’oeil □ Autre    AU TOTAL : Niveau de contact : 1 fort □ 2 moyen □ 3 faible □ Conduite à tenir  TO : en fonction de l’IDR de référence Si négative → IDR Si 10 mm → IDR Si 10 mm → ( +/- IDR) Radio pulmonaire de référence Si variation >à 10mm / IDR antérieure → Recherche ITL ( cs, Quantiféron, RP) Si IDR phlycténulaire → Radio pulmonaire de référence + quantiféron ou ATCD d’ITL Si grossesse en cours → IDR – pas de radio pulmonaire T3 mois : Suivi sur prescription médicale après appréciation du T0 T18 mois : Suivi sur prescription médicale ( RP) VALIDATION MEDICALE ANMTEPH 2010

Recueil des données Informatisation : l’avenir (?) Risque biologique :traçabilité individuelle Recueil des données Informatisation : l’avenir (?) Aide par des matrices emploi-exposition ? Fiche de poste : lien avec l’employeur ? Faisabilité d’une mise à jour individuelle régulière? ANMTEPH 2010

A résoudre : Signalement des changements affectation Risque biologique :traçabilité individuelle A résoudre : Signalement des changements affectation Polyvalence, turn-over, vacataires... Mise en pratique : les moyens ? implication de la Direction niveau de formation des acteurs de prévention disponibilité du Médecin du Travail ANMTEPH 2010

Pour en savoir plus www.inrs.fr/eficatt : CAT vis à vis d’une exposition fortuite d’un agent biologique (données biologiques et médicales, références réglementaires, Centres Nationaux de Référence…) www.invs.sante.fr : BEH (vaccinations, recommandations officielles, épidémiologie…) www.inrs.fr/baobab : base d’observation des agents biologiques www.geres.org : données sur les AES, la tuberculose, les vaccinations… www.gouv.fr : législation, circulaires, recommandations de la HAS… ANMTEPH 2010