Terrorisme biologique et chimique Partie 2: agents biologiques SPF Santé publique Conseil Supérieur d’Hygiène Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Bioterrorisme: aspects historiques 330 a.C. – les Perses, les Grecs et les Romains contaminent sources en territoires ennemis avec des carcasses d'animaux 400 a.C. – les Scythes trempent la pointe de leurs flèches dans les cadavres et le sang mélangé à des excréments 1344: les Tatares catapultent les corps de victimes de la peste au-dessus des murs de Kaffa 1763: les soldats britanniques propagent la variole dans les populations natives d'Amérique au moyen de linges contaminés 1930 - 1945: expériences japon aires contre les russes et les chinois: utilisation d’agents biologiques 1984: Oregon: une secte infecte des "salades-bars" avec la Salmonelle (751 victimes) 1995: Guerre du Golfe: Iran et armes biologiques 2001: bacille du charbon dans le courrier en Amérique Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Agents bioterroristes potentiels bactériens charbon brucellose choléra peste pulmonaire tularémie fièvre Q viraux variole fièvres hémorragiques virales toxines Botulique Staph Entero-B ricine T-2 mycotoxines Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Terrorisme biologique et chimique partie 2 Pourquoi ces agents? infectieux via aérosol les agents restent stables après aérosolisation la population est sensible à la contamination grandes morbidité et mortalité transmission de personne à personne variole, peste, fièvres hémorragiques virales diagnostic et traitement difficiles précédemment développés pour la guerre biologique Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Maladie du Charbon: évolution Inhalation Lymphadénite trachéobronchique Cutanée 1 - 6 jours apparition brutale Médiastinite, Pneumonie (cyanose, oedème pulmonaire) Méningite hémorragique Papule Õ vésicule oedème + escarre 50% 24 - 36 hrs 20% (en absence de traitement) Shock toxique et décès Gastro-intestinale guérison Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Diagnostic de la Maladie du Charbon frottis (contenu d'une vésicule, d’un exsudat, d’escarres) ou biopsie d'une lésion cutanée radiologie typique (CT thorax) culture d’expectorations: non justifiée culture frottis de nez ? (~ justifiée en fonction du type d'exposition !) hémoculture cultures des faeces (formes gastro-intestinales) PCR, immunofluorescence & immunohistochimie Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Charbon: Cas 4 / 19 Octobre 2001

Charbon: formes cutanées escarres noirâtres liseré rougeâtre typique arm neck

Terrorisme biologique et chimique partie 2 Charbon: mesures traitement fluoroquinolones doxycycline combinaison lors d'une atteinte pulmonaire prophylaxie vaccination: si approvisionnement suffisant, elle peut raccourcir la durée de la prophylaxie antibiotique hygiène lavages, rincages à l'eau de javel pas de transmission de personne à personne Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Peste: évolution de la maladie Fièvre, frissons erythème Inhalation Bubon douloureux 1 - 10 cm Pharyngite 2 –3 j apparition brutale 9% 2-10 jrs stridor, cyanose, toux productive, infiltrats bilatéraux 24 h Fièvre, VRS syndrome Pneumonie fulminante Sepsis Primaire Sepsis Secondaire Enzymes hépatiques ­ ­ méningite tardive 6% Réaction leukémoïde Coagulation intravasculaire (­ APTT) Insuffisance respiratoire et collapsus circulatoire Bacilles Gram nég. dans les expectorations Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Peste pulmonaire: prévention des cas secondaires les cas secondaires sont probables et vraisemblables mesures de protection standards (+ contacts et protection contre aérosol) pendant au moins 48 h, jusqu'à ce que la culture des expectorations se négative, ou que le diagnostic de peste pulmonaire soit exclu désinfecter l'environnement à l'eau de javel pas de vaccin disponible prophylaxie des contacts avec doxycylcine, fluoroquinolone, ou chloramphénicol Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Terrorisme biologique et chimique partie 2 Tularémie durée d'incubation: 1 -14 jours six formes cliniques (~ mode d'inoculation et de l'endroit) pneumonie ou pharyngite sont les plus vraisemblables d'autres formes possibles diagnostic au moyen de l'hémoculture, coloration des expectorations et des frottis, sérologie, immunofluorescence et -histochimie traitement: gentamycine, doxycycline, fluoroquinolones Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Tularémie image typique épaississement homogène ganglions lymphatiques ipsilatéraux phénomène de cavitation

Tularémie: autres formes cliniques ulcère glandulaire – adénopathie nécrotique bactériémie ulcéro-glandulaire oculo-glandulaire

Tularémie: inflammation et nécrose Inhalation Sepsis Papule, ulcère lésions cutanées adénopathies Pseudomembrane oropharyngéale Conjonctive 2 - 10 jours 50% atteinte pulmonaire secondaire apparition brutale Fièvre aiguë avec pleuropneumopathie Durée + 2 semaines Nécrose des septa alvéolaires et cavitation Fièvre, frissons, céphalée 7 - 10 jours Rhabdomyolyse infiltrats, râles Atteinte hépatique modérée syndrome néphrotique Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Terrorisme biologique et chimique partie 2 Tularémie: mesures traitement fluoroquinolones doxycycline streptomycine, gentamycine prophylaxie des contacts pas nécessaire hygiène lavages, rinçages à l'eau de javel pas de transmission de personne à personne Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Fièvre Q: évolution Symptômes SNC et raideur de nuque Méningite Inhalation Ostéomyélite apparition brutale Fièvre pendant 3 - 6 jours, malaise, anorexie + céphalée Pneumonie primaire atypique modérée Complications tardives 2 - 14 jours Endocardite infectieuse chronique (valve aortique) Tests hépatiques modérément perturbés Chimioprophylaxie & traitement: doxycycline 100 mg bid, au moins pendant 7 jours Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Fièvre Q: radiologie Opacité avec un halo (aspect de verre dépoli) Infiltrats alvéolaires, infiltrats lobaires, segmentaires, ou diffus Voloudaki et al. Q Fever Pneumonia: CT Findings. Radiology 2000, 215: 880-883

Syndromes grippaux: clinique Tularémie Fièvre Q Influenza incubation 1 – 10 j 2 – 14 j durée de la maladies 1 – 3 semaines symptômes principaux T°, céphalée T° , 3 - 6 j, malaise, anorexie, céphalée toux, T°, écoulement nasal, anorexie, malaise myalgie symptômes connexes amaigrissement spécifique toux irritative perturbation de la fonction hépatique Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Conduite en cas d'infection bactérienne traitement fluoroquinolones doxycycline penicilline aminoglycosides prophylaxie Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Agents bioterroristes potentiels bactériens charbon brucellose choléra peste pulmonaire tularémie fièvre Q viraux variole fièvres hémorragiques virales toxines Botulique Staph Entero-B ricine T-2 mycotoxines Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Terrorisme biologique et chimique partie 2 Variole: résume Exanthème sur le visage, bras et mains Macules & papules Pustules & vésicules Inhalation 8 - 10 jours Replication dans les ganglions régionaux des voies aériennes 12 jours d'incubation Les croûtes tombent + patient non infectieux 2 - 3 jours Variole mineure Virémie (phase la plus infectieuse ) Malaise aigu, fièvre, prostration, céphalées variants Variole hémorragique + modification de l’état mental Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Variole: évolution clinique Inhalation (nez, bouche, muqueuse pharyngée) Exanthème sur le visage, bras et mains infection lésions cutanées Macules & papules Pustules & vésicules Réplication ganglions régionaux voies aériennes Desquamation Stop contagiosité 3-4 sem incubation Virémie primaire Réplication système réticulo endothélial (rate, foie, ganglions, moelle…) 10-14 jours (moyenne 12) Formes cliniqueschez les non-vaccinés* Mortalité Variole majeure (ordinaire, modifiée, hémorragique, de type plat..) Virémie secondaire (phase la plus infectieuse ) 5- 25% prodromes 2-3 jours Malaise aigu, fièvre, prostration, céphalées, délérium (correspond à l’infection du derme) Variole mineure <1% * Fenner et al., OMS 1988

Variole vs. varicelle Variole Varicelle incubation 7-17 jours 14-21 jours prodromes 2- 4 jours minimal distribution centrifuge centripète progression synchrone asynchrone croûtes - formation 10-14 j post-rash 4-7 j post-rash croûtes - chute 14-28 j post-rash <14 j post-rash

Variole : conduite médicale isolement total (éviter aérololisation et les contacts) patients sont infectieux dès que la fièvre apparaît et jusqu'à ce que toutes les croûtes soient tombées avertir immédiatement l'inspection sanitaire identifier les personnes qui pendant les 17 derniers jours ont été en contact avec le patient index vaccination (jusqu'à 5 jours après contact) “ROM” (restriction of movement) / quarantaine Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Fièvres hémorragiques virales à virus ARN Apparition brutale, syndrome fébrile fièvre élevée, myalgie malaise gastro-intestinal Ebola Nécrose majeure organes Fièvre de Lassa Lésions oropharyngées Atteinte systémique, troubles de la coagulation Marburg Machupo Hantaan Insuffisance rénale Saignement, écchymoses Fièvre du Congo 7 jours Syndrome respiratoire Fièvre jaune Dengue (2x) Rift Valley Progression rapide vers le shock et le décès Ictère Four Corners Agent Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Agents bioterroristes potentiels bactériens charbon brucellose choléra peste pulmonaire tularémie fièvre Q viraux variole fièvres hémorragiques virales toxines Botulique Staph Entero-B ricine T-2 mycotoxines Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Toxines: principaux signes cliniques Botulique Ricine Entérotoxine staphylo. B intervalle 12 – 36 hr quelques hr 3 – 12 hr durée de la maladie 24 – 72 hr 3 jr jusque 4 semaines symptômes principaux paralysie des nerfs craniens, paralysie flasque descendante T° brutale, malaise, toux T°, frissons, céphalée, nausée, toux connexes convulsions, insuffisance hépatique spécifiques 3 – 12 hr intervalle après exposition Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Quand doit on penser à une attaque aux moyen d’agents biologiques? nombre anormalement élevé de patients avec une symptomatologie et évolution clinique similaires accumulation de diagnostics difficiles symptomatologie inhabituelle antécédent d’exposition identique chez de nombreux patients maladie “tropicale” pour laquelle le vecteur n’est pas présent dans nos régions infection “inexplicable” chez un individu préalablement en bonne santé Problème: diagnostic différentiel lors d’une épidémie “naturelle” Septembre 2003 Terrorisme biologique et chimique partie 2

Attitude pratique: recherche des syndromes… image clinique et radiologique d’une pneumonie grave Pneumonie communautaire Sepsis à méningocoque (méningococcémie) Peste pulmonaire image clinique d’une pneumonie avec une Rx thorax négative Charbon: pneumonie d’inhalation Rupture d’un anévrysme de l’aorte Embolie pulmonaire Syndrome respiratoire aigu Influenza, Adénovirus, Mycoplasme Enterotoxine B staphylococcique, Fièvre Q Brucellose toux sèche et myalgie Peste pulmonaire, fièvre Q, entérotoxine B staphylococcique, ricine, phosgène, tularémie fièvre élevée brutale, dyspnée sévère & hypoxémie

Attitude pratique: recherche des syndromes… diplopie, atteinte bulbaire , parésie musculaire, sensibilité conservée Botulisme Myasthénie (Myastenia gravis) Guillain-Barré Poliomyélite Piqûre de tique Syndrome neurologique aigu encéphalite, épilepsie, atteinte méningée Encéphalite à virus Méningite bactérienne

Attitude pratique: recherche des syndromes… rash hémorragique Fièvres Hémoragiques Virales Peste (forme septicémique) Variole (forme hémoragique) Meningococcémie (syndrome de WF) rash pustulo-vésiculaire, centrifuge, synchrone, Variole Lésions cutanées ulcérations Charbon Vésicule -> ulcération -> escarre noirâtre avec un oedème important Tularémie Adénopathie et ulcération (ulcéroglandulaire, oculoglandulaire) adénopathies Peste (douloureux, consistance ferme) Tularémie (fluctuant) DD autres (staphy, strepto, “griffe de chat”)