Eric Mirallié IMAD / CCDE Nantes Traitement chirurgical des tumeurs pancréatiques endocrines des patients atteints de NEM 1 Eric Mirallié IMAD / CCDE Nantes

Chaque atteinte peut être inaugurale Généralités Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 Affection à transmission autosomique dominante Pénétrance de 95% avant 40 ans Bras long du chromosome 11 (11q13), gène suppresseur de tumeur Trois lésions majeures : HPT I (90-100%) adénome hypophysaire (15-65%) tumeur duodéno-pancréatique (30-75%) Chaque atteinte peut être inaugurale

Généralités Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 Autres lésions : Tumeurs surrénaliennes Tumeurs carcinoïdes thymiques, bronchiques, gastriques Lésions cutanées (30-40%) Tumeurs méningées (<5%) Sarcomes (<2%) Prévalence estimée à 2 à 20/ 100 000 Ki Wong Semin Cancer Biol 2000

Généralités Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 46% des décès des patients atteints de NEM 1 sont dus à leur maladie Âge médian : 47 ans Causes de mortalité : Tumeurs duodéno-pancréatiques (39%) Tumeurs carcinoïdes (bronchiques et thymiques) Hypercalcémie Évolution d’un syndrome sécrétoire Doherty World J Surg 1998

Généralités Néoplasie Endocrinienne Multiple de type 1 L’espérance de vie des patients NEM 1 est significativement diminuée en présence de tumeur duodéno-pancréatique : TNF : 68 ans Gastrinome : 71 ans Absence de tumeur : 77 ans Triponez Ann Surg 2006

Généralités Atteinte duodéno-pancréatiques des NEM type 1 Atteinte duodéno-pancréatique chez 30-75% NEM 1. Tumeurs fonctionnelles : Gastrinomes (59%) Insulinomes (20%) Glucagonomes, VIPomes, Somatostatinomes (3%) Lévy-Bohbot Gastroenterol Clin Biol 2004 Tumeurs non fonctionnelles 55% (diagnostic écho-endoscopique) Thomas-Marques Am J Gastroenterol 2006

Généralités Atteintes multiples

Problèmes posés Atteinte duodéno-pancréatiques des NEM type 1 Ces tumeurs duodéno-pancréatiques ont un potentiel malin Elles sont diffuses dans le pancréas Le seul traitement prophylactique serait la duodéno-pancréatectomie totale Il n’y a pas de corrélation génotype - phénotype

Problèmes posés Complications de la chirurgie D-P des NEM type 1 Mortalité des résections pancréatiques : jusqu’à 4,8% Doherty Surg Oncol 2003 Morbidité immédiate : 58% (37% de fistules) Bartsch Ann Surg 2005 Morbidité à long terme : 46% de diabète insulino-requérant Hausman Surgery 2004

Qui opérer ? La taille de la tumeur est un facteur prédictif d’atteinte métastatique : 4% si < 10 mm 10% si 10 < T < 20 mm 18% si 21 < T < 30 mm 43% si > 30 mm Triponez Ann Surg 2006

Quand opérer une TNF ? Recommandations du GTE Pas de chirurgie pour des tumeurs < 20 mm Pas de différence de survie tumeurs < 20 mm et pas de tumeur Triponez World J Surg 2006 Résection en cas de lésion rapidement progressive et/ou > 20 mm Goudet Ann Chir 2004 Triponez Ann Surg 2006 En l’absence de métastases à distance

Quand opérer un insulinome ? Recommandations du GTE Indication formelle de chirurgie en raison du risque d’hypoglycémie. Cougard Ann Chir 2000 Norton JNCCN 2006 Kouvaraki World J Surg 2006 Indication formelle de chirurgie en cas de VIPome, glucagonome.

Quand opérer un gastrinome ? Localisations préférentielles des gastrinomes : Triangle du gastrinome Peix et Proye, EMC

Gastrinome duodénal et adénopathie satellite

Octreoscan pour gastrinome 3 foyers visualisés dans la région du triangle du gastrinome

Quand opérer un gastrinome ? Tumeur > 3 cm 3% de guérison à 3 ans Pas de guérison à 10 ans Norton N Engl J Med 1999 Tumeur > 1 cm 77% de guérison à 10 ans (3-18) Bartsch Ann Surg 2005 En l’absence de métastases à distance

Quand opérer un gastrinome ? Recommandations du GTE Traitement médical de première intention Résection des tumeurs > 2 cm pour prévenir les MH Chirurgie envisagée pour les tumeurs rapidement évolutives En l’absence de métastases à distance

Quel geste ? Les tumeurs sont multiples Les gastrinomes sont duodénaux dans 88% des cas Thompson J Intern Med 1998 Risques de fistule élevés Les résections limitées exposent au risque de récidive Les résections larges exposent au risque d’insuffisance pancréatique (exocrine et endocrine)

Pancréatectomie subtotale, énucléation des lésions céphaliques, exploration duodénale en cas de gastrinome.

Exploration per-opératoire du duodénum après duodénotomie.

Échographie per-opératoire. Tumeur à distance du Wirsung VMS

Résultats Expérience d’Ann Arbor 39 patients traités entre 1967 et 2003 29 gastrinomes, 4 insulinomes, 3 associations G + I, 6 NF 70% de récidive biologique 39% de réintervention 2 décès (5%) de tumeur duodéno-pancréatique Hausman Surgery 2004

Résultats Expérience du Anderson Cancer Center 55 patients dont 38 opérés 20% de récidives à 7,8 ans Analyse multivariée des 48 patients avec tumeurs localisées Âge Tumeur fonctionnelle Résection chirurgicale Sont des facteurs associés à un meilleur taux de survie Kouvaraki World J Surg 2006

Conclusion Toujours évoquer une NEM 1 devant une tumeur endocrine duodéno-pancréatique Traitement chirurgical adapté en fonction de la taille tumorale, de l’évolutivité et du type de sécrétion