Comment rechercher une HTA d’origine rénale ? M. Beaufils CNCF 2009

Quand rechercher une HTA d’origine rénale ? Chez tout hypertendu, lors du bilan initial Toutes les recommandations y insistent De très loin la première cause d’HTA secondaire (entre 2 et 5% des HTA selon les séries).

Pourquoi rechercher une HTA d’origine rénale ? Va influer sur le seuil et la cible thérapeutique Le choix du traitement peut être différent Le traitement va influer sur le rythme de progression Probable insuffisance rénale au bout de l’histoire, gestion particulière à prévoir

Comment rechercher une HTA d’origine rénale ? Il n’est pas interdit de palper les reins (PKD) Un dosage de la créatinine Une bandelette urinaire C’est tout ! [Je vous remercie de votre attention]

La fonction rénale est-elle normale ?

Évolution de la FG avec l’âge Stevens LA NEJM 2006;354:2473-83

Classification de la fonction rénale

Mesures de GFR ? Clearance d’une substance Entièrement filtrée Ni réabsorbée ni sécrétée A taux plasmatique stable Recueil urinaire très précis Dans ces conditions, égale à la filtration glomérulaire

Mesures de GFR Clearance de l’inuline: gold standard mais: Perfusion pour stabiliser taux plasmatique Recueil urinaire… Plusieurs périodes Procédure complexe Iothalamate, EDTA, DTPA, iohexol… Éventuellement décroissance plasmatique Fiabilité pas meilleure

Clearance de la créatinine Substance endogène Taux plasmatique constant sur l’épreuve Sécrétion tubulaire proximale, variable Recueil d’urines…

Formules d’estimation Cockroft et Gault: estimation de Cl Créat. [(140-âge) x Poids]/(72 x Scr) x 0,85 (si F) Indexer sur surface corporelle ou sur poids idéal MDRD: estimation de GFR /1,73 m2 Equation plus complexe Prise en compte âge, sexe, race

Précision des formules Froissart M et coll. JASN 2005;16:763-73

Corrélation estimé/mesuré Froissart M et coll. JASN 2005;16:763-73

Attribution d’une catégorie inexacte Froissart M JASN 2005;16:763-73

Limites de ces formules Cockroft: Surestime Ccr chez les obèses Sous-estime chez les vieux Ne jamais utiliser si oedèmes ! Indexer sur SC ou sur poids idéal MDRD Pas parfait, mais sensiblement plus précis

La protéinurie: où commence t’elle ? Recommandation Société de Néphrologie 2009 Noter que le ratio protéinurie/créatinine en mg/mg équivaut à une estimation de la protéinurie des 24h

Est-ce bien la peine de recueillir les urines de 24h ? Ruggenenti P et al BMJ 1998;316:504-9

Et la microalbuminurie ? Facteur (marqueur) de risque de néphropathie chez les diabétiques Facteur de risque vasculaire chez les hypertendus Ne peut être considéré comme un élément de dépistage des néphropathies. Dépistage systématique non recommandé sauf diabète HAS 2005 Halimi JM et coll Diab Metab 2007;33:303-9

Conclusion Dépistage indispensable d’une néphropathie dans le bilan des hypertendus. Si fonction rénale normale et BU normale = pas de néphropathie. Pas d’échographie sauf indication particulière Interpréter la créatinine à l’aide des formules adaptées Si doute sur la protéinurie à la bandelette, faire rapport protéinurie/créat sur échantillon matinal d’urine.