Evaluation gériatrique en Oncologie Muriel Rainfray, Pierre Soubeyran, Cécile Mertens Unité de Coordination en Oncogériatrie Bordeaux - Aquitaine

A quoi sert l’évaluation gérontologique en oncologie ? Dépister les sujets fragiles à risque de décompensation en cours de traitement ou à son issue Eviter les catastrophes  hautement prévisibles  : confusion post- opératoire , insuffisance rénale aigue, dépression sévère … Suivre les sujets fragiles au cours du traitement

A quoi sert l’évaluation gérontologique en oncologie ? Le terrain : dépister les sujets fragiles Diagnostiquer ou rééquilibrer les pathologies chroniques susceptibles de décompensation Diabète Insuffisance rénale +++ Troubles cognitifs +++ Humeur : dépression masquée Evaluer la douleur Evaluer le risque iatrogène Evaluer le risque de perte d’autonomie Tenir compte du poids des comorbidités entre elles

Les outils d’évaluation Marche : Get up and go test minuté (timed up and go test) Vitesse de marche Equilibre : station monopodale 5sec Nutrition : MNA Cognition : MMSE Humeur : GDS Force de préhension Activité physique Fatigue Dépendance fonctionnelle : ADL Autonomie : IADL

Fragilité Syndrome multifactoriel correspondant à une réduction des réserves physiologiques de l’organisme et de la capacité à résister aux stress Associé à l’âge Fréquent chez les sujets âgés En relation avec la morbidité Et la mortalité Bergman H, J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 2007 Abellan Van Kan G, J Nutr Health Aging; 2008 Walston J, J Am Geriatr Soc; 2006 Fried LP, J Gerontol A Biol Sci Med Sci; 2001

Différentes approches de la fragilité Le phénotype fragile Perte de poids Fatigue Diminution de l’activité physique Lenteur de la marche Troubles cognitifs L’approche du cumul de déficits Evaluation des effets cumulatifs de déficits multiples Définition d’un Index de fragilité Independant of disease or disability Fried, Cardiovascular Health Survey Rockwood, National Population and Health Survey

Fragilité : malheureux privilège du grand âge Jeanne Calment 1875-1997 A market in Mexico City

Phénotype fragile Prévalence : 3.8% à 16.3% En fonction de la population étudiée, du sexe, de la composition de la cohorte et de l’origine ethnique Plus fréquent dans le grand âge (> 85 ou 90 ans) Plus fréquent chez les femmes Associé à des maladies chroniques Associé à une plus mauvaise santé subjective Prédictif de perte d’autonomie ADL et IADL

Marqueurs biologiques Lymphopénie < 500/mm3 Hypoalbuminémie CRP élevée Clairance créatinine < 45ml/mn/1.73m2

Prévalence des stades d’IRénale NHANES III (1988-1994) Estimation of GFR byMDRD - N :15000

GFR en fonction de l’âge MDRD Etude 3 Cités

Conséquences de la diminution de la fonction rénale : quand ? OR / FG>60ml/mn <30 ml/mn 30-44 45-59 Anémie H Anémie F ADL > 2 H ADL > 2 F 0 activité H physique F 8.3 5.69 2.2 3.13 2.84 3 1.51 1.6 1.41 1.78 1.38 1.2 1.10 1 1.04 Roderick J, Age Ageing, 2008

Conséquences : fragilité FG < 45ml/mn Limitation des ADL Peu d’activité physique Chutes (femmes) Dépression (femmes) Anémie Augmentation du risque cardio-vasculaire Qualité de vie médiocre (santé subjective)

Impact de l’anémie Facteur indépendant de mortalité et de morbidité chutes perte d’autonomie hospitalisation, institutionnalisation Penninx J Gerontol A Biol 2006, Chaves J Am Geriat Soc 2004

Screening des patients ONCODAGE Validation dans toutes les UPCOG

Université Bordeaux2, UPCOG Bordeaux Validation d’un outil de dépistage gériatrique - Etude ONCODAGE ONCODAGE M. Rainfray, P. Soubeyran, C. Bellera, C. Mertens, M-D Zwolakowski, S. Mathoulin- Pelissier Université Bordeaux2, UPCOG Bordeaux

Plan cancer 2005-2009 Mesure 38 : améliorer la prise en charge des sujets âgés atteints de cancers Appel d’offre de l’INCa 2007 Outil de screening Simple à utiliser par l’oncologue Rapide : <10 min Permettant de repérer la population des sujets âgés >70 ans fragiles risquant de mal supporter les traitements oncologiques (chimio, radiothérapie)

CONSTRUCTION DE L’OUTIL Etude exploratoire Aquitaine (2003-2005) Inclusions 364 patients Age : 77.9 ans Bordeaux: IB Sept 2002-CHU Sept 2003 Libourne: Sept 2003 Périgueux: Sept 2003 Agen: Sept 2003 Villeneuve/Lot: Oct 2003 Pau: Fév 2004 Bayonne: Jan 2005 Mont de Marsan: Fév 2005

Etude exploratoire Evaluation gériatrique standardisée avant chaque cure de chimiothérapie : MMSE, GDS-15, MNA, ADL, IADL, Get up & Go test minuté Recherche de facteurs de risque de mortalité et de complications toxiques, issus de l’EGS Risque de décès à 6 mois RR IC 95% MNA < 23.5 4.5 1.75 -11.6 Tumeur évoluée 4.2 1.7 - 10.3

G-8 Seuil 14/17 A Perte d’appétit 0 Sévère 1 Modérée 2 Aucune B Perte de poids 0 Plus de 3kg 1 Ne sait pas 2 Entre 1 et 3 kg 3 Aucune C Mobilité 0 Confiné au lit ou fauteuil 1 Se déplace à l’intérieur mais pas à l’extérieur 2 Sort E Problème neuro-psychologique 0 Démence ou dépression sévère 1 Démence ou dépression légère ou modérée 2 Pas de démence F IMC 0 <19 1 19 – 21 2 21 – 23 3 > 23 G-8 Seuil 14/17 > 3 médicaments 0 Oui 1 Non Santé subjective 0 Moins bonne 0,5 Ne sait pas 1 Aussi bonne 2 Meilleure Age 0 > 85 1 75 – 85 2 < 75

Validation de l’outil 15 UPCOG de France 1700 patients inclus Cancers : sein, prostate, colorectal, lymphomes, ORL, poumon Avant première ligne de traitement

Critère d’évaluation principal Gold Standard : Evaluation Gérontologique dite standardisée Critère principal : au moins une des conditions CIRS-G : 1 comorbidité grade 3 ou 4 ADL ≤ 5/6 IADL ≤ 7/8 Get up & Go test > 20 sec MNA ≤ 23,5 MMSE ≤ 23/30 GDS ≥ 6/15 Sensibilité Spécificité VPP – VPN Rapports de vraisemblance Aire sous la courbe ROC

Population éligible (n=1588) AGE classes N % 70-74 75-79 80-84 85+ 493 474 390 229 31 30 24,6 14,4 Moy : 78,2 +/- 5,5 ans [70-98] 39 SEXE N % Femmes 1101 69,4 Hommes 485 30,6

Localisations tumorales Localisation/sexe Femmes N % Hommes N % Total Colon-rectum Poumon ORL VADS Sein Prostate Lymphome 113 (7.12) 50 (3.15) 23 (1.45) 738 (52.84) 77 (4.85) 118 (7.4) 63 (3.97) 7 (0.44) 141 (8.89) 43 (2.71) 226 (14.24) 168 (10.45) 86 (5.42) 745 (53.28) 120 (7.56) TOTAL 1001 485 1486

ECOG – Performance Status Stade ECOG N % O - Pleinement actif 607 41.01 1- Ambulatoire – Activité physique discrètement réduite 511 34.53 2 – Ambulatoire Activité > 50% journée 221 14.93 3 – Confiné lit-fauteuil > 50% journée 93 6.28 4 – Confiné lit-fauteuil 100% journée 48 3.24

Evaluation gérontologique Tests « normaux » n % ADL ≥ 5.5 1205 84.74 IADL= 8 781 53.31 GDS-15 ≤ 5 1019 70.28 MMSE > 23 1193 80.07 MNA >24 Ou dépistage>12 844 56.84 Get up & Go minuté 1152 77.37 CIRS-G Absence grade 3-4 874 59.38

Performances du G8 Prévalence d’EGS anormale : 80% Ensemble de la population Sensibilité : 76,6% Seuil: 14 Spécificité : 64,4% VPP : 89,64% VPN : 40,76%

Résultats en fonction du stade et du type de cancer Sensibilité % Spécificité VPP VPN Nom métastat Métastatique 72,64 88,21 63,86 43,75 86,75 95,41 41,73 21,88 Sein 74% anormal Colorectal 91% anormal Prostate 73% anormal 72,61 87,57 46 64 38,89 87,88 85 93,64 91,11 45,23 23,33 37,66

Application dans le projet personnalisé de soins Tout sujet > 75 ans devrait passer le G8 Proposition d’une consultation de gériatrie si score < 14 Transmission du G8 et de l’évaluation gériatrique à l’oncologue et au médecin traitant