Calendrier vaccinal 2013 M Duong Service des Maladies Infectieuses CHU Dijon

Pneumocoque Méningocoque Vaccination et grossesse Varicelle Contre-indications vaccinales Hépatite B HPV Rattrapage des vaccinations Vaccination et immunodépression Rougeole Grippe Simplification du calendrier vaccinal BCG Coqueluche

Vaccination contre le pneumocoque Borrelia burgdorferi sensu lato : B. garinii, B. afzelii, B. burgdorferi ss 21 % à 60 % des malades ne se souviennent d'aucune morsure de tique En Europe, le risque de contamination par morsure est supposé inférieur à 1%, ce que contredisent 2 enquêtes, l'une dans le sud-ouest de l’Allemagne, avec un taux de transmission de 2,9% [26], l'autre dans l'ouest de la Suisse avec un taux de séroconversion de 4,5 % sur 376 patients [315]. Lorsque la tique est porteuse de B. burgdorferi sl, le risque de transmission serait de l'ordre de 7 à 10 % . Cette transmission est accrue s’il s’agit d’une nymphe et si la durée d’attachement de la tique se prolonge. 9 cas pour 100 000 habitants en 1999-2000 avec d'importantes variations régionales : - Alsace (2001-2003): 86 cas pour 100 000 habitants (jusqu’à 279/100000 dans certains cantons) - Cantal et Corrèze (2004-2006). En 2004, plus de 40 cas/100 000 habitants (jusqu’à 112/100000 dans certains cantons) - Meuse (2002-2005): 79 cas en 2002, 83,9 en 2003, 156 en 2004, puis 106 cas pour 100 000 habitants en 2005. quasi disparition de l'activité d'I. ricinus pour les températures inférieures à +7°C ou supérieures à + 25°C. 3

Pneumocoque Séquelles 17% Incidence / 100 000 h Gouveia et al. BMC Infectious Diseases 2011, 11:323 Østergaard C, BMC Infectious Diseases 2005, 5:93 Epibac 2011

5

6

7

8

9

3 4 14 9V 18C 23F 19F 6B PCV7 1 19A 5 7F 6A 10

12 3

Pneumocoques PCV13 3 4 14 9V 18C 23F 19F 6B PCV7 1 19A 5 7F 6A 13

Couverture sérotypique Couverture sérotypique en 2007 des vaccins anti-pneumococciques Groupe d’âge Couverture sérotypique Méningites Bactériemies n PCV7 PCV10 PCV13 0-23 mois 74 20,3% 29,7% 59,5% 158 14,6% 38,6% 79,7% 24-59 mois 30 33,3% 50,0% 60,0% 116 12,1% 52,6% 76,7% 5-15 ans 18 38,9% 66,7% 93 16,1% 78,5% 81,7% 16-64 ans 189 25,4% 34,9% 59,8% 288 27,1% 53,1% 70,5% >64 ans 119 35,3% 43,7% 72,3% 403 26,3% 40,7% 67,7% Total 430 28,1% 37,7% 63,5% 1058 19,8% 48,4% 72,5% 14 14

15

PVC 13

2ans< E

Résurgence de la coqueluche en France

Épidémiologie de la coqueluche en France Nombre de cas de coqueluche /an Nombre de décès lié à la coqueluche/an Vaxicoq 1959 Tetracoq 1966 Année 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 50 55 60 65 70 75 80 85 90 65 70 75 80 85 90 Année 10 20 30 40 50 60 20

Que se passe-t-il dans les pays où on vaccine bien contre la Coqueluche? L’épidémiologie change: Peu de cas aux âges traditionnels 2 pics: Le petit nourrisson trop jeune pour être vacciné L’adolescent et l’adulte Les nourrissons sont contaminés majoritairement par leurs parents Halperin SA. N Engl J Med 2007; 356; 110-3

Aujourd’hui : Transmission d’adultes ou d’adolescents à enfants La protection conférée par la vaccination ne dépasse pas 8-10 ans (1) La protection conférée par l’infection naturelle ne dépasse pas 12-15 ans ADULTES ET ADOLESCENTS En l’absence de contact naturel ou de rappel vaccinal, l’immunité s’estompe Réservoir de sujets réceptifs Formes atypiques plus fréquentes Contamination des nourrissons, encore trop jeunes pour être protégés par la vaccination

Résultats RENACOQ : 1996 - 2012* 97 à 466 cas/an Globalement : 3960 cas chez les enfants <17 ans 97 à 466 cas/an Cinq pics : 1997, 2000, 2005, 2009, 2012 Surveillance renforcée : 2232 cas chez les <6 mois 49 à 338 cas/an (moyenne : 131) Caractéristiques épidemiologiques M/F ratio= 1.0 Hospitalisés : 96%, dont 18% admissions in réanimation 36 décès (létalité : 1%) 23 23

2012*: données prémininaires (14/11/2012) Cas confirmés de coqueluche chez les enfants < 17 ans et incidence nationale chez les nourrissons < 3 mois, RENACOQ, 1996 - 2012* 2012*: données prémininaires (14/11/2012) 24 24

2012*: données preliminaires data (14/11/2012) Nb de cas chez les nourrissons < 6 mois selon l’âge et le statut vaccinal RENACOQ : 1996 - 2012* n=2.232 Less than 1% had received three doses of pertussis vaccine 2012*: données preliminaires data (14/11/2012) 25 25

Parents contaminateurs dans la moitié des cas Sources de contamination chez les nourrissons de 0-5 mois lorsque la source est connue, Renacoq, France, 1996-2009

Les parents sont à l’origine de la contamination dans plus d’un cas sur 2 Répartition selon le type de contaminateur Les adultes sont à la fois victimes de la maladie … mais aussi vecteurs de la maladie Wendelboe AM & al :Transmission of Bordetella pertussis to Young Infants : The Pediatric Infectious Disease Journal • Volume 26, Number 4, April 2007 293

Vaccination coqueluche en France Calendrier vaccinal

Vaccins coqueluche en France en 2013 Tous combinés, pas de monovalents Arrêt des vaccins à germes entiers en France Tous acellulaires Pour le nourrisson: vaccins pentavalents (DTCaPolioHib) et hexavalents (id+Hépatite B) Infanrix penta (GSK) et Pentavac(Aventis) Infanrix hexa (GSK) Hexavac supprimé Pour enfants 11 ans: vaccins tétravalents Tetravac et Infanrix tetra (DTCaPolio)

Vaccination des adultes contre la coqueluche Vaccins combinés DTcoqPolio comparaison enfants //adultes antigènes tetravac Infanrix tetra Boostrix tetra Repevax Anatoxine pertussique 25 8 mcg 2,5 mcg FHA 5 mcg Pertactine 8 2,5mcg 3 mcg Fimbriae Anatoxine diphtérique 30 u 30 ui 2ui Possible avec les nouveaux vaccins TdCaPolio (Repevax*, Boostrix Tetra*): - Dose d’anatoxine diphtérique faible < 3u. - Dose faible d’anatoxine pertussique.

Contre-indications Anaphylaxie suivant une vaccination antérieure DTCOQPOLIO ou à un des constituants: néomycine, polymyxine, formol Encéphalopathie d’origine inconnue survenant dans les 7 jours suivant une vaccination antérieure par un vaccin contenant la valence coqueluche Maladie neurologique progressive convulsivante ou non, d’étiologie inconnue 31

Une couverture vaccinale chez les parents d'enfants de moins de 1 an encore insuffisante en 2010

Coqueluche: calendrier vaccinal 2013 ENFANTS Primovaccination 2ème et 4ème mois de vie 3 rappels 11 mois 5-6 ans (2013) 11-13 ans (1998) ADULTES 1 rappel A l’âge de 25 ans En rattrapage à l'occasion d’une grossesse (stratégie de cocooning) (2004) durant la grossesse : père + fratrie si non à jour après la grossesse : mère en post partum immédiat Tous les personnels soignants, professionnels en contact avec des nourrissons

Epidémie de rougeole en France

Rougeole Epidémie d’ampleur inquiétante, Due à l’accumulation d’adultes susceptibles Nécessité d’une CV de 95% pour 2 doses pour arrêter la transmission

Épidémiologie de la rougeole en Europe en 2008 5 pays représentent 85 % des cas en Europe : (7 décès) Roumanie, Allemagne, Royaume-Uni, Suisse, Italie

Une maladie qui ne touche pas uniquement le petit enfant

Fréquence des complications augmente avec l’âge (données 2008-2011)

Sévérité des cas (2008-2011 au 31/03) En 2011: - 16 complications neurologiques - 714 pneumopathies - 6 décès 3/5 décès sans facteurs de co-morbidité Source : données de la déclaration obligatoire - InVS

Proportion élevée de cas non vaccinés Non vaccinés: 84% - 2 doses : 3% - 1 dose : 12% (mais 22% des adultes)  

Rougeole

Rougeole

Cohortes de naissances Couverture vaccinale insuffisante Couverture vaccinale rougeole « 1 dose », certificats de santé du 24ème mois 2004 2005 2006 2007 2008 87,5% 87,2% 89,4% 90,1% 89,1% Couverture vaccinale rougeole « 1 dose » et « 2 doses » entre 6 et 15 ans, enquêtes scolaires Année d’enquête Niveau d’étude Cohortes de naissances CV « 1 dose » CV « 2 doses » 2003-2004 3ème (15 ans) 1988-1989 94% 66% 2004-2005 CM2 (11 ans) 1993-1994 96% 74% 2005-2006 GSM (6 ans) 1999-2000 93% 44% 2007-2008 1996-1997 97% 85%

2 doses pour toutes les personnes nées après 1980 Vaccination ROR: 2 doses pour toutes les personnes nées après 1980 12 mois (1°dose) y compris en collectivité L’avancement à 9 mois n’est pas souhaitable : moindre immunogénicité, moindre protection 2° dose à 16-18 mois Co-administration avec Méningo C Rattrapage ensuite jusqu’à 32 ans 1 dose : personnels de la petite enfance et professionnels de santé nés avant 1980 si pas d'ATCDS connu de rougeole

CAT pour les sujets contacts autour d’un cas (clinique ou confirmé biologiquement) Contagiosité = 5 jours avant et jusqu’à 5 jours après l’apparition de l’éruption Qui vacciner parmi les sujets contacts? Tous les sujets à partir de 6 mois et jusqu’à ceux nés après 1980 (31 ans en 2012) si non ou incomplètement vaccinés dans les 7 jours (idéalement les 72h) suivant le contage Les sujets nés entre 1979 et 1965 et travaillant au contact d’enfants ou professionnel de santé (1 dose) Si contage > 7j => doser IgM /Ig G anti rougeole Identifier les contacts à risque: bébés < 6 mois, immunodéprimes, femmes enceinte non immunes Protection par Ig 0.4 g/kg dans les 6 jours post-exposition

Progression de la vaccination ROR entre 2007 & 2010 Nombre de doses chez les enfants de 23-25 mois + 18,3 pts A 24 mois 94% des enfants ont eu la 1ère dose de ROR. L’objectif est atteint et on remarque bien une augmentation au cours de ces 4 dernières années Par contre à 24 mois on est très loin de l’objectif pour la seconde dose même si on note une augmentation de plus de 18 points en 4 ans Objectif : 95% pour la 1ère dose et 80% pour la seconde dose Source : Institut des Mamans, Vaccinoscopie 2010, questionnaire internet 10.000 mères 52 52

VACCIN ANTI-ROUGEOLE Effets indésirables Fréquents Fièvre > 39°4, 5 à 15 %, 7 au 12e j Rash, 5 %, 7 à 10 j, dure 1 à 3 j moins fréquent après 2e dose Rares PTI » 1/20 000 à 1/30 000 dans les 6 semaines Anaphylaxie < 1/1 000 000 Convulsions fébriles (x 3) Encéphalite post-infectieuse ? 1/1 000 000

Rattrapage (du calendrier vaccinal)

Intervalle entre les doses Les intervalles entre les inoculations d’un vaccin à doses multiples, ou entre primo - vaccination et rappels doivent être respectées Recommandations fondées sur le dossier du vaccin où l’immunogénicité et l’efficacité d’un schéma vaccinal ont été évaluées

Rattrapage Pratique de vaccinations recommandées ou nécessaires au-delà de la date prévue (par le calendrier vaccinal). Globalement « l’immunité est bonne fille! »

Principe général* « Lorsque un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier de vaccinations indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des injections répétées. Il suffit de reprendre ce programme au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en réalisant le nombre d’inoculations requis en fonction de l’âge. » *Guide Technique des Vaccinations. Chapitre: pratique des vaccinations.

Le bilan vaccinal Pour une ou plusieurs valences vaccinales le sujet peut ne pas être à jour / calendrier vaccinal actuel. Pour chaque individu, on fait un « bilan vaccinal » en comptant le nombre d’inoculations de chaque valence vaccinale reçues (et mentionnées sur le carnet de santé). Il sera comparé au nombre d’injections qu’il aurait dû recevoir pour être suffisamment immunisé à cet âge… On en déduira ce qui lui reste à faire pour être « à jour » pour son âge.

personnes jamais vaccinées Personnes concernées Nombre de doses Vaccins contre  Age des personnes jamais vaccinées Personnes concernées Nombre de doses Schémas de vaccination et délais minimum entre les doses Rappel suivant 1 - 5 ans Diphtérie (D) Tétanos(T), Polio Coqueluche acellulaire (Ca) Tous 4 0, 2 mois, 8 –12 mois 6 -7 ans (ou ≥ 2 ans après le premier rappel) Haemophilus influenzae b (Hib) 1 Hépatite B 3 0, 1 ou 2 mois, 6 mois Méningocoque C conjugué Pneumocoque (vaccin conjugué) Enfants âgés de 12 à 23 mois 2 0, 2 mois (intervalle d’au moins 2 mois entre les doses) Rougeole(R), Rubéole (R), Oreillons (O) 0, 1 mois

(ou ≥ 2 ans après le premier rappel) D T Polio Coqueluche acellulaire (Ca) Tous 4 0, 2 mois, 8-12 mois 11-13 ans (ou ≥ 2 ans après le premier rappel) Hépatite B 3 0, 1 ou 2 mois, 6 mois Méningocoque C conjugué 1 R R O 2 0, 1 mois

11 - 15 ans D T Polio Coqueluche acellulaire (Ca) Tous 3 0, 2 mois, 8-12mois Tous les 10 ans : dTPolio, 1 dose avec Ca Hépatite B 2 0, 6 mois Méningocoque C conjugué 1 Papillomavirus (HPV) Toute jeune fille de 14 ans à 15 ans selon critères 0, 1 ou 2 mois, 6 mois R R O Jusqu’à 17 ans d’âge 0, 1 mois

Méningocoque C conjugué Tous jusqu’à l’âge de 24 ans révolus 1 d T Polio (d)1 1ère dose avec ca2 Tous 3 0, 2 mois, 8-12 mois Tous les 10 ans : dTPolio Méningocoque C conjugué Tous jusqu’à l’âge de 24 ans révolus 1 Papillomavirus (HPV) Jeunes femmes de 16 à 23 ans selon critères 0, 1 ou 2 mois, 6 mois R R O De 18 à 29 ans d’âge Femmes de 29 ans à 45 ans 1 dTPolio : vaccin combiné diphtérie tétanos, poliomyélite avec une charge réduite d’anatoxine diphtérique (d) 2 dTcaPolio : vaccin combiné diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche avec des doses réduites d’anatoxine diphtérique (d) et d’antigènes coquelucheux (ca).

Rattrapage après 26 ans Une simple injection dTPolio suffit, quel que soit le délai par rapport à l’injection précédente. Si dernier rappel > 20 ans chez un sujet de plus de 65 ans, une seconde injection peut être justifiée à 1-2 mois d’intervalle. Vaccination grippe pour les sujets à risque… : Sujet exposés à une décompensation de la pathologie sous-jacente (Insuffisance cardiaque, I. respiratoire, asthme sévère,…) Immunodéprimés

Vaccination contre la grippe

Les Vaccins Antigrippaux Souche vaccinale produite sur œuf embryonné de poule. Virus inactivé, fragmenté. Administré sans adjuvant. (sauf Gripguard® dispensé par Novartis, AMM pour les personnes > 65 ans, contient un adjuvant de type squalène : le MF59) 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B). Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance épidémiologique. 65 65

Les Vaccins Antigrippaux Effets secondaires du vaccin : Fréquents (1-10%) Locaux : douleur, œdème, erythème Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies Rares Syndrome de Guillain-Barré Contre-indications : Allergie à l’œuf Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la grippe saisonnière : Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés Après vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés 66

De nouveaux vaccins grippe saisonnière Vaccin vivant, atténué, intranasal (FLUENZ®) AMM chez enfant et adolescent de 2 à 17 ans avec facteurs de risque 2-8 ans non vaccinés antérieurement : 2 doses à 4 semaines d’intervalle sinon 1 dose (0,1 ml dans chaque narine) Vaccin inactivé tétravalent (FLUARIX TETRA®) en 2014 H1N1 + H3N2 + 2 B (Victoria et Yamagata)

Objectifs de la Vaccination Antigrippale Protection individuelle directe Prévenir le risque de survenue de grippe et la morbi- mortalité liée à la grippe: chez les sujets > 60 ans vaccinés, efficacité de l’ordre de 70% sur les grippes documentées virologiquement (Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7) Protection collective indirecte Diminuer la transmission en particulier vers les sujets fragiles : jeunes enfants, sujets âgés, personnes hospitalisées 68 68

Efficacité de la Vaccination Antigrippale Avant 1960: en France, environ 10 000 à 20 000 décès par an directement liés à la grippe En 2005: 1 000 décès liés à la grippe Diminution d’un facteur 10 du nombre de décès imputables à la grippe: succès de la vaccination mais aussi de l’amélioration du niveau d’hygiène et de la prise en charge médicale

Lemaitre M et al J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1580-6 Efficacité de la Vaccination des Soignants sur la Mortalité des Personnes Agées en EHPAD Essai randomisé en clusters: 3 400 personnes âgées en institution - 1 722 dans le bras vaccination - 1 878 dans le bras contrôle Couverture vaccinale - bras contrôle : 31.8% (0-69%) - bras vaccinés: 69.9% (48.4-89.5%) Lemaitre M et al J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1580-6

Recommandations calendrier 2012-2013 Personnes âgées de plus de 65 ans Personnes à risque de grippe grave Affections broncho-pulmonaires ALD ou non (dont asthme, BPCO) Cardiopathies Affections neurologiques ou musculaires Néphropathies graves Hémoglobinopathies Diabète 1 et 2 Déficits immunitaires dont VIH Les femmes enceintes, quelque soit le trimestre de la grossesse Les personnes obèses (IMC > 40) Personnes séjournant dans un établissement de soins Entourage nourrissons < 6 mois

Vaccination Antigrippale : Recommandations Risques professionnels : Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque de grippe sévère. Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides). http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf

Vaccination grippe et femmes enceintes Immunogénicité: la vaccination grippale induit une réponse immunitaire comparable à celle de la femme non enceinte (Englund JA, & al. Vaccine 2003; 21: 3460-64). Efficacité: une étude randomisée (vs vaccin pneumo): 340 femmes vaccinées au 3° trimestre. Réduction de 36% (IC95% 4-57)des épisodes respiratoires fébriles chez les femmes vaccinées grippe (Zaman K, & al. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med. 2008; 359: 1555-64).

Passage transplacentaire des anticorps vaccinaux Sérums provenant de 311 mères vaccinées au 3° trimestre et de 292 nourrissons Steinhoff MC & al. Influenza immuinization in pregancy- Antibody responses in mothers and infants. N Engl J Med 2010; 362: 1644- 6

Étude prospective comparative (vs vaccin pneumococcique) au Bengladesh Zaman K et al. N Engl J Med 2008; 359: 1555-64 Étude prospective comparative (vs vaccin pneumococcique) au Bengladesh Vaccination au 3° trimestre- 316 couples mère enfant suivis jusqu’ à 24 semaines Efficacité protectrice contre grippe confirmée au laboratoire: 62,8% (5-85,4) Efficacité protectrice contre infections respiratoires fébriles: 28,9% (6,9- 45,7) Efficacité protectrice, consultations médicales: 42% (18,2- 58,8)

Actualités vaccin grippe saisonnière 2013

Grippe en milieu de soins 43 épisodes 601 cas 20 décès 95% de cas groupés 86% de cas nosocomiaux 70% en hospitalisation 58% en EPHAD

Etude sur les vaccinations des PDS dans les établissements de soin en France (InVS, 2009)

Les contre-indications à la vaccination

Contre-indications vaccinales • Absolues : – Réaction allergique grave après une dose de vaccin constitue une CI définitive à ce vaccin – Allergie à l’œuf pour les vaccins préparés sur: - œufs de poule embryonnés (vaccin amarile, grippe) - cellules d’embryons de poulet (encéphalite à tique) – Allergie à d’autres substances contenues dans le vaccin - Antibiotiques (néomycine, colimycine) • Réaction allergique bénigne (urticaire) – Vaccination peut être poursuivie avec des précautions particulières (médicament antihistaminique)

Contre-indications vaccinales • Absolues (suite) : – Grossesse et vaccins vivants atténués (à moduler) – Immunosuppression et vaccins vivants atténués (à moduler) • Relatives : – Fièvre et maladie évolutive bénigne – Grossesse et certains vaccins inactivés – « Maladie auto-immune » ?

Contre-indications des vaccins vivants atténués – Fièvre jaune – Rougeole – Rubéole – Varicelle – Rotavirus – Polio oral – Grippe atténué – Tuberculose (BCG)

Grossesse • Vaccins vivants atténués Grossesse • Vaccins vivants atténués – La vaccination doit être déconseillée – Pas d’indication à une interruption thérapeutique de grossesse • Vaccin vivant atténué chez femmes en âge de procréer – S’assurer de l’absence de grossesse - Nécessité d’une contraception efficace après chaque dose de vaccin - 2 mois pour rubéole - 3 mois pour varicelle

CI vaccinales et grossesse • Vaccins inactivés CI vaccinales et grossesse • Vaccins inactivés – Peuvent être théoriquement administrés – dTP et dTPCa peu recommandés (car peu de données disponibles)

CI vaccinales et infection VIH • CI absolue pour vaccins vivants atténués – en cas d’infection avancée à VIH/SIDA - CD4 < 500/μl entre 1 et 5 ans - CD4 < 200/μl à partir de 6 ans

CI vaccinales et traitements immunosuppresseurs • Situations : CI vaccinales et traitements immunosuppresseurs • Situations : – Transplantation d’organe solide, greffe de moelle – Maladie auto-immune ou autre maladie systémique - Chimiothérapie pour cancer – sont assimilés les déficits immunitaires congénitaux (humoral, cellulaire) • Vaccins vivants atténués – CI absolue (pendant toute la durée du traitement) • Nécessité de mettre à jour les vaccinations – Au moins 2 semaines (au mieux : 3 à 4 semaines) avant le début du traitement

CI vaccinales et corticothérapie • Vaccins vivants atténués – CI absolue • Si prednisone > 2 mg/kg/jour (enfant de moins de 10 kilos) ou 20 mg/jour pendant >14 jours • Pas avant 3 mois suivant l’arrêt du traitement corticoïde – Pas de CI • Corticothérapie substitutive (Hydrocortisone) • Corticothérapie inhalée ou intra-articulaire

Vaccination contre le méningocoque

Distribution des sérogroupes au niveau mondial Canada4 2006 N=210 54% 20% 13% 71% Europe1 2009 N=4487 4% Sérogroupe B Sérogroupe C Sérogroupe Y Autres Sérogroupe W135 Sérogroupe A 12% 13% Etats-Unis 2008/20092,3 N=224 33% 30% 7% Ceinture de la méningite5 2006 N=2192 91% 8% Nouvelle-Zélande7 2007 N=89 83% 10% 7% Australie6 2007 N=267 84% 8% 9% Amérique Latine et Les Caraïbes 20105 N=989 IIM : infections invasives à méningocoque Variable dans le temps et selon les zones géographiques => fluctuations imprévisibles 1. ECDC. Surveillance of invasive bacterial diseases in Europe 2008/2009; 2. 3. CDC ABC surveillance (2008, 2009); 4. PHA-CCDR (2009); 5. Halperin, Vaccine 2012; 6. NCIRS (2009); 7. NZ Ministry of Health (2009) 91

Epidémiologie des IIM en France 20111 : 574 cas d’IIM rapportés (déclaration obligatoire), dont 559 en métropole Sérogroupe Distribution (année 2011)1 B et C 72,8 et 15,5 % des cas W135 et Y 2,6 et 8,5 % des cas 1. BEH 2012/49-50.

Les tranches d’âge les plus touchées par les IIM : jeunes enfants et adolescents/ jeunes adultes France, 20111 Surveillance data show:1 That the highest incidence of IMD occurs in infants and young children There is a second peak in disease incidence during adolescence/early adulthood Key point: Everyone is susceptible to infection by N. meningitidis; however, the highest rate of disease occurs in the very young, with a second peak in adolescents and young adults. IIM : infection invasive à méningocoque 1. BEH 2012/49-50 93

Vaccins contre les sérogroupes : polyosides capsulaires A, C, Y, W135 Protéine A Y W1 35 Immunité T- indépendante Faible chez < 2 ans Immunité T-dépendante Immunogénicité dès 2 mois Protéine Immunité strictement spécifique du sérogroupe

Pas de vaccin capsulaire contre le sérogroupe B Et pour le sérogroupe B ? Pas de vaccin capsulaire contre le sérogroupe B Homologie polysaccharide et des molécules d'adhésion à la surface des cellules nerveuses humaines (NCAM) Non reconnu donc peu immunogène risque de réactivité croisée avec les antigène du soi

Et pour le sérogroupe B ? Vaccins utilisant des protéines de la membrane externe du méningo B (OMV) Efficacité limité à certains clones car protéines très variables d'une souche à l'autre Une stratégie de contrôle local d’un événement épidémiologique clonal. Utilisation en Seine Maritime du MenBvac Epidémie de 2006 à 2008 Méningo B:15:P1.7,16

Nouveau vaccin Méningo B Bexsero® 4cMenB composé de 4 Ag vaccinaux - fHBP et NHBA = protéines de fusion - NadA = protéine d'adhésion - PorA = Ag présent dans les OMV + Adjuvant = Hydroxyde d'aluminium

4CMenB = Efficacité ?

Evaluation de l'efficacité dans les essais cliniques Mesure de l'immunogénicité Etude du pouvoir bactéricide du sérum (SBA) après vaccination Mesure indirecte de la présence d'anticorps spécifiques des 4 antigènes compris dans le vaccin Souches de méningo B choisies selon leur sensibilité aux anticorps dirigés contre chaque antigène vaccinal FHBP => 44/60-SL NHBA => 5/99 NadA => M10713 PorA 1.4 => NZ98/254 OK si SBA > 4 ou 5 selon les études

Efficacité chez le nourrisson et l'enfant 3630 nourrissons de 2 mois (Finlande, Italie, Autriche, Allemagne, Rep tchèque) 2 sous-études Immunogénicité (en ouvert) = 2627 sujets 4CMenB+vaccinations de routine/vaccinations de routine Tolérance (en aveugle) = 1003 sujets 4CMenB+vaccinations de routine/MenC+vaccinations de routine Shéma vaccinal Primovaccination en 3 doses (2 – 4 – 6 mois) Rappel à un an Vesikari T et al : Lancet 2013, 381 : 825-835

Schéma vaccinal selon l'âge Tranche d'äge Primovaccination Intervalle entre les doses de primovaccination Rappel Nourrissons de 2 à 5 mois 3 doses (1ère dose à 2 mois 1 mois minimum 1 dose entre 12 et 23 mois Nourrissons de 6 à 11 mois 2 doses 2 mois 1 dose dans la 2ème année avec 2 mois entre la PV Et le rappel Enfants de 12 à 23 mois 1 dose avec un intervalle d'au moins 12 mois entre la PV et le rappel Enfants de 2 à 10 ans Non établi Ado et adultes 3 doses 1 mois

4CMenB = Tolérance ?

Synthèse tolérance dans les essais cliniques 6500 sujets âgés de 2 mois minimum Moins de 2 ans Fièvre, irritabilité Sensibilité et érythème au site d'injection Fièvre plus fréquente si co-adminstration autres vaccins Ado et adultes Douleur au point d'injection, malaise, céphalée

Etiologie de la méningite f(âge) : France métropolitaine 2007   < 2 mois 2-11 mois 1-2 ans 3-14 ans 15-24 ans 25-39 ans 40-64 ans > 64 ans Total Nombre de cas estimés 126 176 85 131 144 155 341 277 1436 % H. influenzae 1 8 4 7 5 N. meningitidis 10 37 62 54 87 25 12 31 L. monocytogenes 3 2 17 S. pneumoniae 50 30 43 11 64 69 74 49 S. agalactiae 76 6 100

Méningocoque

Vaccination généralisée contre le méningocoque C des 12-24 mois avec rattrapage jusqu’à 24 ans Intérêt Une seule dose de vaccin à 12 mois (avec 1er ROR) Pas de vaccination chez les jeunes nourrissons (3 doses, calendrier vaccinal bien « rempli ») Contraintes Laisse les enfants de < 1 an non vaccinés Nécessite des couvertures vaccinales élevées dans toutes les tranches d’âge pour protéger les enfants de < 1 an (immunité de groupe)

Rationnel d’une recommandation généralisée La France a désormais l’un des taux d’incidence d’infections invasives (IIMC) à méningocoque C les plus élevés d’Europe Incidence 1999 Incidence 2006 Vaccination Age Rattrapage Royaume- Uni 1,840 0,053 1999 NRS <19 ans Pays-Bas 0,523 0,025 2002 14 mois 1-18 ans Suisse 0,752 0,228 2006 12mois rappel 11-15 ans - Allemagne 0,107 0,164 11-23 mois France 0,278

Efficacité clinique démontrée à travers les programmes de vaccination généralisée en Europe Belgium, Iceland, Ireland, Netherlands, Spain, United Kingdom Austria, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Italy, Malta, Norway, Poland, Slovenia, Switzerland Données EU-IBIS

Emergence d’un clone génétique particulièrement virulent : le C:2a:P1 Emergence d’un clone génétique particulièrement virulent : le C:2a:P1.7,1/ST11 Remplacement du phénotype actuel C:2a:P1.5/ST-11 C :2a :P1.7,1 : 1,1 % des souches invasives de méningocoque C avant 2005 24% en 2008 Caractéristiques : Mortalité élevée, Décalage dans les tranches d’âge les plus élevées Implication fréquente dans les cas groupés Risque d’augmentation d’incidence et de sévérité des IIM de sérogroupe C dans le futur ?

Emergence des souches C:2a:P1.7,1 / ST-11 Emergence d’un clone génétique particulièrement virulent : le C:2a:P1.7,1/ST11 Emergence des souches C:2a:P1.7,1 / ST-11 Lésions purpuriques extensives 42 % (26% pours les autres C P=0.04) Mortalité 22 % ( 15% pour les autres C P=0.1)

Incidence des infections invasives à méningocoque 2001-2010 BEH 45-46/2011

Couverture en progression depuis la recommandation…

Vaccins contre les sérogroupes : polyosides capsulaires A, C, Y, W135 Protéine A Y W135 Immunité T-indépendante Faible chez < 2 ans Immunité T-dépendante Immunogénicité dès 2 mois Immunité strictement spécifique du sérogroupe  Pas de vaccin contre le sérogroupe B: homologue du soi (NCAM) peu immunogène; risque de réactivité croisée avec les antigène du soi

Recommandations Vaccin Conjugué Tétravalent A, C, Y, W135 Indications Adultes et adolescents (> 11 ans) à risque d’exposition Personnel de labo travaillant sur le méningo Contact d’un cas Pélérinage à la Mecque Séjour en zone d’endémie (Niger, Burkina Faso ++) Extension chez l’enfant > 2 ans et adulte à risque d’IIM Déficit en fraction complément ou properdine Asplénie anatomique ou fonctionnelle

Vaccination Méningo B Un vaccin en développement : Bexsero® 4cMenB composé de 4 Ag vaccinaux Schéma vaccinal - avant 1 an : 3 doses (M2, M3, M4) + 1 rappel (M12-13) - après 1 an : 2 doses (M12, M24) + 1 rappel (M36)

Chimioprophylaxie <10jours Pourquoi? Court terme. Éliminer le portage nouvellement acquis de la souche pathogène Sujet contacts : Exposition aux sécrétions oro- pharyngées d’un sujet malade. La proximité. <1m La durée de contact. Plusieurs heures Rifampicine : 2 jours >15 ans 600 mg/ 2 fois /j 1mois-15 ans 10mg/kg/ 2 fois /j NN 5mg/kg/ 2 fois /j Ceftriaxone injection unique Adulte : 250mg NN et Nourrisson & enfant 125 mg Ciprofloxacine dose orale unique Adulte 500 mg

Vaccination par le BCG

Situation mondiale (2011) Infection 2 milliards de personnes infectées pays pauvres < 50 ans pays riches > 50 ans Maladie 8.7 millions nouveaux cas en 2011 (6.6 millions en 1990) dont >5 millions en Asie Incidence en légère baisse Mortalité 2 millions par an (dont 400 000 parmi les VIH+)

Incidence de la tuberculose dans le monde en 2011

Taux de déclaration de la tuberculose selon le lieu de naissance, France, 2007 La proportion de cas d’origine etrangere est passee de 28% en 1995 a 41% en 2001

Abrogation de l’obligation vaccinale du BCG en France le 11 juillet 2007 (+++++) L’obligation de vaccination par le BCG chez l’enfant et l‘adolescent est suspendue au profit d’une recommandation forte de vaccination des enfants les plus exposés à la tuberculose.

Recommandations pour le BCG (+++++) - Pour les enfants exposés à un risque élevé de tuberculose, la vaccination par le BCG est recommandée dès la naissance. - Les nourrissons de moins de 3 mois sont vaccinés par le BCG sans test tuberculinique préalable. -Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de 15 ans (après IDR préalable si enfants de plus de 3 mois) .

Avis du CTV et du CSHPF relatif à la suspension d’obligation vaccinale du BCG 9 mars 2007puis recommandations du calendrier vaccinal La vaccination BCG est fortement recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent au moins à l'un des critères suivants (+++++) : − Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse (Afrique, Asie, Am. Centrale et Sud, Europe Centrale et de l’Est) − Enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays ; − Enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays ; − Enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ; − Enfant résidant en Île-de-France ou en Guyane

Avis du CTV et du CSHPF relatif à la suspension d’obligation vaccinale du BCG 9 mars 2007puis recommandations du calendrier vaccinal Enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux notamment enfant vivant dans des conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …) ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie. ♦ Tout enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné sauf contre indication ♦ Le CTV et le CSHPF rappellent que cette vaccination est réalisée par un(e) médecin, un(e) sage-femme ou par un(e) infirmièr(e) sur prescription médicale

BEH 2009, 12-13, 113-6

Vaccination contre le VHB

HEPATITE B en France 3 000 000 Ac HBc + dont 280 000 Ag HBs+ (prévalence du portage chronique = 0.65% des adultes de 18 à 80 ans) 2500 nouvelles infections/an dont 500 à 600 infections aiguës symptomatiques - 1500 décès/an attribuables aux complications tardives du VHB (cirrhose, CHV)

Notification des hépatites B aiguës Déclarations obligatoires 2004-2006 469 hépatites aiguës notifiées Sexe ratio H/F : 2,15 (320/149) Médiane d’âge : 37 ans pour les hommes, 36 ans pour les femmes 47% des cas étaient hospitalisés 13 hépatites fulminantes (5 décès, 6 greffes, 2 guérisons) 1 nourrisson de mère positive pour l’Ag HBs, non sérovacciné Source : InVS 2007

Hépatite B Vaccination recommandée pour tous les enfants avant l’âge de 16 ans Privilégier la vaccination des nourrissons à partir de l’âge de 2 mois ainsi que celle des groupes à risque (comportement sexuel à risque) Schéma unique en 3 injections de type 0-1-6 qui respecte un intervalle de 1 à 2 mois entre les 2 premières injections et de 5 à 12 mois entre les 2ème et 3ème injections 144 144

Vaccination des personnes à risque élevé d’exposition Nés de mères porteuses d’Ag HB (3 inj + IgG anti HBs) Si prématurés = 4 injections Enfants accueillis en institutions pour enfants handicapés Enfants et adultes accueillis en structures psychiatriques Toxicomanes Personnes ayant des partenaires multiples Voyageurs en pays de moyenne ou forte endémie Personnes amenées à résider en zone de moyenne ou forte endémie Professionnels « potentiellement » exposés Patients devant bénéficier de transfusions massives ou itératives Entourage d’un sujet infecté ou porteur d’Ag HBs Partenaires d’un sujet infecté ou porteur d’Ag HBs Personnes détenues cumulant des facteurs d’exposition au VHB 145

Hépatite B : recommandations adolescents Recommandations pour les adolescents âgés de 11 à 15 ans non antérieurement vaccinés Soit un schéma classique à 3 doses Soit un schéma à 2 doses avec un intervalle de 6 mois entre les 2 doses (ENGERIX B ®, 20 µg ou GENEVAC B ® 20 µg)

Couverture à deux ans en augmentation depuis 2004 et surtout 2008 mais…

Vaccination Hépatite B

Immunisation des professions de santé vis-à-vis de l’hépatite B Arrêté du 6 mars 2007, JO du 1 mars 2007 A : médecin, chirurgien dentiste, sage-femme, infirmier, biologiste, laborantin, préleveur, pharmacien B : aide-soignant, ambulancier, puer, manip radio, kiné, pédicure

Conditions d’immunisation des PDS vis-à-vis de l’hépatite B

Et recherche AgHBs négatif annuelle Ag + Ac antiHBs Conditions d’immunisation des PDS vis-à-vis de l’hépatite B Si Primovaccination > 13 ans pour Cat A ou >25 ans pour Cat B dosage Ac < 10 mUI/ml Et recherche AgHBs négatif Rappel vaccin dosage à M+1 > 10 : OK < 10 : rappel jusqu’à 6 doses Dosage Ac anti HBs (même ancien) > 100 mUI/ml Immunisé 10<Ac anti HBs<100 Et Ag HBs négatif Immunisé Dosage après 6 inj > 10 : OK <10 : surveillance annuelle Ag + Ac antiHBs

Vaccination contre les HPV 152

Le cancer du col est la 2nd cause de mortalité dans le monde chez 15-44 ans Amérique du Nord 12,491 nvx cas 4,413 morts Europe 88,068 nvx cas 24,874 morts Asie 312,990 nvx cas 159,894  morts Amérique Latine 47,881 nvx cas 21,836 morts Afrique 80,419 nvx cas 53,334 morts < 5.9 < 17.6 < 10.1 < 41.7 < 2.7 Incidence et mortalité par cancer du col dans le monde Cas pour 100,000 femmes/an http://globocan.iarc.fr/2008 (accédé en Sept 2011)

Epidémiologie du cancer du col de l’utérus: Les données-clé En France, 3 387 nouveaux cas sont diagnostiqués (8ème rang des cancers chez la femme ) et 1 004 décès sont recensés (15ème rang des cancers chez la femme) Le pic d’incidence du cancer du col du cancer se situe à 40 ans, son pic de mortalité à 50 ans. Les virus HPV sont retrouvés dans 99,7% des cancers du col de l’utérus (1) L’infection persistante à un HPV oncogène est la cause nécessaire au développement du cancer du col de l’utérus (3) Xavier Bosch parle dune augmentation de 47% en 2020 liée à la durée de vie prolongée - Depuis le début des années 1980, la cause du cancer du col de l’utérus a été formellement identifiée : il s’agit de virus appartenant à la famille des papovaviridae, dont seuls certains d’entres eux sont responsables du cancer du col de l’utérus : il s’agit des virus HPV oncogènes (ou à haut risque). L’identification de ces virus a pu être possible grâce à l’amélioration des techniques d’identification du génome viral, mais aussi grâce à la conduite d’études chez l’animal, puis chez l’homme, qui ont permis d’établir de façon certaine l’existence d’un lien de causalité entre le développement d’un cancer du col de l’utérus et l’existence d’une infection par ces virus HPV oncogènes. Ces virus HPV oncogènes sont donc aujourd’hui considérés par tous, comme la cause nécessaire mais non suffisante de développement du cancer du col de l’utérus. Il s’agit-là de la première cause nécessaire jamais identifiée d’un cancer survenant chez l’Homme. Ce qui signifie d’un point de vue pratique, que le cancer du col de l’utérus ne peut se développer en l’absence d’infection persistante liée à ces virus HPV oncogènes. En pratique, cette affirmation supporte le rationnel sur lequel reposent la réalisation des tests HPV à la recherche de ces virus HPV oncogènes, mais également le développement de vaccins dirigés spécifiquement contre plusieurs de ces virus oncogènes. Les types de virus oncogènes les plus fréquemment retrouvés au niveau monde, sont les types 16 et 18. A côté de ces 2 types, d’autres types existent, il s’agit par ordre de fréquence décroissant des types : 45,31, 33, 52 et 58 (voir vue N°37). 1 WALBOOMERS J.M.M. et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J. Pathol. 1999 ; 189 : 12-19. 2 Rapport ANAES Mai 2004. Evaluation de l’intérêt de la recherche des papillomavirus humains (HPV) dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus. 3 MUNOZ N. et al. Epidemiologie classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003 ; 189 (1) : 12-9. 154 154

Cancer du col: les HPV 16 et 18 sont les types les plus fréquents Distribution des génotypes d’HPV dans les cancers invasifs du col 66 % 73 % 79 % 83 % 86 % Données Europe Méta-analyse réalisée dans 38 pays à partir de prélèvements effectués sur 8 977 femmes atteintes d’un cancer invasif du col utérin entre 1949 et 2009. Le nombre de femmes concernées en Europe était de 2 058. Présenter également les données de l’étude EDITH De Sanjose S et al. Lancet Oncol 2010 155

Transmission des virus HPV L’exposition au virus HPV se produit chez la femme jeune peu après le début de l’activité sexuelle par contact cutané ou muqueux 3,4 Près de 7 femmes sur 10 ont été exposées au moins une fois à l’infection par HPV au cours de leur vie 1 80 % des femmes éliminent spontanément l’HPV en développant une réponse immunitaire locale1,2 L’utilisation du préservatif ne protège que partiellement de la contamination par HPV4 L’infection à HPV reste localisée au niveau de la muqueuse du col de l’utérus5 1. Monsonego J. Infections génitales à papillomavirus - Du dépistage à la prévention. Paris : Springer, 2006. p36, 169, 215. 2. Stanley S et al. Chapter 12: Prophylactic HPV vaccines: Underlying mechanisms. Vaccine. 2006;24 Suppl 3:S106-13. 3 Franco Vaccine 2005 4 Burd E Clinical microbiology review 2003 5: Passmore JA et al. Comparison of cervical and blood T-cell responses to human papillomavirus-16 in women with human papillomavirus-associated cervical intraepithelial neoplasia. Immunology. 2006;119(4):507-14. 156 156

Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus 1 De l’infection persistante au cancer du col Persistance CIN2+ Lésions Infection à HPV Temps Mois Années La sélection du critère d’efficacité s’est faite à partir de l’HN de la maladie L’histoire naturelle du cancer du col comporte plusieurs lésions précancéreuses (CIN1, CIN2, CIN3) faisant suite à la persistance de l’infection par un HPV oncogène. La persistance est classiquement définie par la présence à au moins deux reprises d’ADN HPV. L’infection persistante à HPV (oncogène) est considérée comme le FDR (Facteur de Risque) majeur d’évolution vers le cancer invasif du col de l’utérus. Elle représente également l’étape préalable indispensable au développement des lésions précancéreuses. Le délai entre l’infection persistante et le développement d’une lésion de haut grade varie de 1 à 10 ans. (MOSCICKI et al Vaccine 2006) Membrane Basale Épithélium normal Infection HPV Koïlocyte CIN1 CIN2 CIN3 Cancer du col de l’utérus invasif Régression Régression Clairance Régression Infection persistante à HPV 157 1. Moscicki AB et al. Chapter 5:Updating the natural history of HPV and anogenital cancer. Vaccine 2006;24(Suppl.3):42-51. 157

Production des vaccins HPV Vaccins inactivés, sous unitaires Substance immunogène = Antigène protéique Protéine L1 de la capside d’HPV

Comment fonctionne le vaccin HPV ? : vaccin inerte 160

Caractéristiques des vaccins HPV Gardasil® Cervarix ® Laboratoire Merck (Sanofi) GSK Types de VLP 6/11/16/18 16/18 Dose de protéine L1 20/40/40/20 μg 20/20 μg Cellules productrices Saccharomyces cerevisiae exprimant la protéine L1 Lignée cellulaire de Trichoplusia ni infectée par un baculovirus recombinant L1 Adjuvant 225 μg d’hydroxyphosphate d’aluminium 500 μg d’hydroxyde d’aluminium et 50 μg de monophosphoryl lipide A (AS04) Procotole vaccinal M0, M2, M6 M0, M1, M6

Suivi de l’efficacité en population: Premières données d’impact

Données d’impact en population après vaccination HPV: Etat de Victoria Suivi des lésions précancéreuses Contexte Avril 2007 : Vaccination des filles en milieu scolaire (12-13 ans) + Rattrapage gratuit en médecine générale jusqu’à 26 ans Couverture vaccinale de 80 % (1 dose), 70 % (3 doses) en 2008 Méthodologie Données des cytologies cervicales recueillies entre 2003 et 2009 Comparaison de l’évolution de l’incidence des CIN2/CIN3 entre les périodes pré et post vaccinales + stratification sur cinq groupes d’âge Brotherton JML & al. Lancet 2011; 377: 2085–92 Nombre de femmes dépistées Avant vaccination 01/2003 à 03/2007 Après vaccination 04/2007 à 12/2009 < 18 ans 13 620 5 538 18 - 20 ans 86 536 50 644 21 - 25 ans 237 599 152 531 26 - 30 ans 281 767 177 776 ≥ 31 ans 1 798 842 1 178 351

Introduction de la vaccination HPV quadrivalente Suivi de l’incidence des lésions précancéreuses dans l’état de Victoria, Australie Incidence des lésions précancéreuses (CIN 2, CIN 3, AIS) par groupe d’âge < 18 ans 18-20 ans 21-25 ans 26-30 ans > 31ans Introduction de la vaccination HPV quadrivalente Incidence trimestrielle des anomalies histologiques de haut grade (HGA) : CIN2, CIN3, AIS (nombre de nouveaux diagnostics /100 femmes dépistées) : Courbe lissée : 1. Brotherton JML & al. Lancet 2011; 377: 2085–92

Introduction de la vaccination HPV quadrivalente Réduction significative de l’incidence des lésions précancéreuses chez les jeunes femmes < 18 ans 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 < 18 ans* 0,80 lésion pour 100 femmes Réduction significative de -0,38 lésion pour 100 femmes (IC 95% = -0,61; -0,16) p = 0,003 0,42 lésion pour 100 femmes Introduction de la vaccination HPV quadrivalente Incidence trimestrielle des anomalies histologiques de haut grade (HGA) : CIN2, CIN3, AIS (nombre de nouveaux diagnostics /100 femmes dépistées) : Courbe lissée : Pas de variation significative observée dans les autres groupes d’âge Confrontation nécessaire des données du Programme National australien de Vaccination et des Registres des Frottis pour confirmer ces observations n = 13620 femmes < 18 ans dépistées en phase prévaccinale ; n = 5538 femmes < 18 ans dépistées en phase postvaccinale 1. Brotherton JML & al. Lancet 2011; 377: 2085–92

Données d’impact en population après vaccination HPV Suivi des verrues génitales Déterminer l’impact du programme de vaccination HPV quadrivalente sur la survenue des verrues génitales (VG) Octobre 2006: Vaccination par le vaccin tétravalent des filles de 11-12 ans + Rattrapage jusqu’à 18 ans Méthodologie1 Étude rétrospective à partir de la cohorte nationale suédoise Population étudiée : Cohorte de filles et de femmes âgées de 10 à 44 ans entre 2006 et 2010 (N> 2.2 millions) croisée avec plusieurs registres nationaux (dg de VG, traitement de VG, vaccination HPV (date et nombre de doses) 124 000 personnes vaccinées pendant la période d’ étude Comparaison entre population vaccinée vs non vaccinée selon différentes tranches d’âge . Leval A . et al. JNCI, 2013

Résultats Age au moment de la vaccination Efficacité vaccinale, % (95% CI) 10-44 < 20 10-13 14-16 17-19 20-22 23-26 > 27 73 (70 à 76) 76 (73 à 79) 93 (73 à 98) 80 (75 à 83) 71(65 à 76) 48 (22 à 65) 21 (<0 à 53) <0 (<0 à 13) Comparaison sujets complètement vaccinés vs non ou incomplètement vaccinés

Bilan de la tolérance générale (> 61 millions de doses dans le monde en Juin 2010) Pas de différence entre les vaccins quadri et bivalents Effets indésirables fréquents Douleur et/ou réaction inflammatoire au site d'injection Fièvre, céphalée, nausée, vertige, douleur des extrémités Malaise ou syncope vasovagale liés à l’injection et non au vaccin lui-même et à la population ciblée (adolescentes) par la vaccination HPV Recommandation de vacciner le sujet en position allongée ou de relaxation et de le surveiller pendanr 15 mn Accidents d'anaphylaxie très rare Pas de détection de nouveau signal de tolérance (par rapport aux données des essais cliniques) SNIIRAM [Système national d’information inter-régimes de l’Assurance Maladie]

Maladies auto-immunes et vaccins HPV : 2 études en France - Etude de cohorte « vaccinées/non vaccinées » réalisée par l’Afssaps à partir de la base de données SNIIRAM* - Etude cas-témoins réalisée à partir des données du réseau d’études pharmaco-épidémiologiques PGRx*

France : Etude de cohorte sur les données du SNIIRAM Résultats 1 774 622 de JF de 11 à 15 ans > nées entre 1992 et 1996, < 15 ans au11/07/2007, non vaccinées > non prises en charge au titre d’une Affection de Longue Durée (ALD) pour maladie auto-immune (MAI) 2007 Constitution de la cohorte 600 087 JF vaccinées (34 %) 1 174 535 JF non vaccinées (66 %) 183 mises en ALD pour MAI 920 mises en ALD pour MAI 2,01/10 000 patients année 2,09/10 000 patients année Suivi 3 ans Nov. 2011 : analyse intermédiaire HR = 1,08 [0,91 -1,29]* *Hazard Ratio dans le modèle de Cox retenu avec ajustement sur l’âge et sur l’affiliation à la CMU complémentaire Les taux d’incidence, toutes MAI confondues, ne sont pas significativement différents entre vaccinées et non vaccinées 4. Commission Nationale de Pharmacovigilance – Compte-rendu de la réunion du mardi 22 novembre 2011 : http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/2f473a1c71925791b2533e430a6e5fe3.pdf (accédé le 11 octobre 2012)

France : étude cas-témoins à partir des données du réseau d’études PGRx - maladies auto-immunes (société LA-SER) Résultats 113 Centres spécialisés 248 cas de MAI (Filles âgées de 14 à 26 ans) Appariement* 1001 témoins (Filles âgées de 14 à 26 ans) Recrutement de 2007 à 2011 10,5 % vaccinées** 23,2 % vaccinées** 9 MAI ciblées OR = 0,72 [0,45 -1,18]*** Les analyses ne montrent pas d’association entre la vaccination par Gardasil® et la survenue de MAI - tout risque de MAI confondu L’étude n’est cependant pas assez puissante pour conclure définitivement à une absence de risque entre Gardasil® et chaque MAI considérée

Recommandations générales - Vaccination HPV (2007)

Données de couverture vaccinale en France Taux de couverture vaccinale au 31 décembre 2010 calculés sur l’échantillon généraliste des bénéficiaires (Cnam-TS/InVS)1 Taux de couverture vaccinale (%) CV des 15-17 ans 1 dose = 47,1 3 doses = 29,9 17 ans 16 ans 15 ans

Modifications des recommandations – Vaccination HPV (2012)

Rationnel de l’avancement de l’âge de vaccination (1) Meilleure immunogénicité chez les plus jeunes Taux d’anticorps 2 fois supérieurs < 15 ans

Rationnel de l’avancement de l’âge de vaccination (2) Persistance des anticorps à un taux supérieur à celui de l’immunité naturelle 7 ans

Rationnel de l’avancement de l’âge de vaccination (3)

Rationnel de l’avancement de l’âge de vaccination (4) Evolution des pratiques en matière de sexualité Age des premiers rapports 2005 = 1.6% < 14 ans et 6.3 <15 ans 2010 = 3.6% <14 ans et 14.1%<15 ans Meilleure acceptabilité de la vaccination en la « séparant » de la question de la sexualité

Rationnel de la limitation de l’âge de rattrapage Vaccins peu efficaces après 20 ans Faible niveau du rattrapage au-delà de 18 ans Les vaccins restent efficaces entre 15 et 19 ans car la probabilité d’avoir déjà acquis une infection aux HPV vaccinaux est plus faible qu’après l’âge de 20 ans

En conclusion Les données en population confirment l’efficacité des vaccins HPV sous réserve d’avoir une couverture vaccinale élevée dans la population cible (jeunes filles) Les données de tolérance en population sont rassurantes - MAIS couverture vaccinale encore insuffisante dans certains pays en raison de freins multiples à la vaccination aussi bien dans la population que chez les professionnels de santé

Couverture vaccinale du sujet âgé

Vaccinations chez le sujet âgé Grippe : recommandations OMS pour la composition du vaccin antigrippal de la saison 2010-2011 dans l’Hémisphère Nord A / California / 7 / 2009 - (H1N1) – like virus : souche de la pandémie H1N1 A / Perth / 16 / 2009 - (H3N2) – like virus B / Brisbane / 60 / 2008 – like virus Zona : en France le vaccin ne sera pas commercialisé en 2011 Pneumo 23 : remboursé si facteurs de risque (sujets susceptibles d'être fréquemment hospitalisés, tout particulièrement les insuffisants respiratoires, et les patients ayant un terrain alcoolo tabagique ) Hépatite A : sérologie préalable si né avant 1945

Vaccin hépatite A Personnes spécifiquement exposées : Tout séjour dans un pays à hygiène précaire (sérologie préalable pour les personnes nées avant 1945) Mucoviscidose, hépatopathie chronique (VHB, VHC, cirrhose alcoolique) Homosexuels masculins Issu d’une famille originaire d’une zone d’endémie Jeunes accueillis dans les établissements pour handicapés Personnels exposées professionnellement : Crèches, petite enfance (dont assistantes maternelles), jeunesse handicapée, Traitement des eaux usées, Restauration collective 1 injection + rappel 6-12 mois

Hépatite A : autour d’un cas Vaccination recommandée Entourage familial Collectivité : crèches, personnes handicapées, situation d’hygiène précaire (ex : gens du voyage…) Sans examen sérologique si né après 1945, sans antécédent connu d’ictère, sans séjour > 1 an en pays d’endémie Sinon : sérologie préalable

Coût et remboursement des vaccins Prix TTC Remboursement Infanrix tetra-Tetravac 15 65% Infanrix quinta - Pentavac 28 Revaxis 10 Repevax - Boostrix Priorix – MMRVaxpro 100% 1-17 ans Prevenar 63 65% sous conditions Pneumo23 14 Engerix B10 11 Engerix B20 19 BCG Méningitec - Menjugate 24 Anti-grippal 6 100% sous conditions Varilrix - Varivax 42 Rotateq - Rotarix 54x3/69x2 Non Gardasil 124 65% de 14 à 23 ans Cervarix 112 65 % de 14 à 23 ans Typhim - Typhrix 27 Havrix 40

Vaccination des immunodéprimés et aspléniques

Des recommandations spécifiques Contre-indication par principe des vaccins vivants chez l’immunodéprimé : risque de maladie vaccinale. Diminution de l’immunogénicité des vaccins pouvant justifier des schémas vaccinaux particuliers. Risque accru de certaines infections justifiant la recommandation de vaccinations spécifiques. Dans certaines situations, nécessité de dosage des anticorps sériques 4 à 6 semaines après la vaccination. Vaccins polyosidiques non conjugués (pneumocoque, méningocoque) peu immunogènes et efficacité diminuée: utilisation de vaccins polyosidiques conjugués. Importance de la vaccination de l’entourage de ces patients y compris du personnel soignant.

Populations concernées Enfants et adultes Présentant une immunodépression: - congénitale ou primitive, - acquise ou secondaire : infection VIH, transplantation d’organe solide, greffe de cellules souches, chimiothérapie pour hémopathie maligne ou tumeur solide, immunosupresseurs, biothérapies (anti-TNF, anti- CD20..) corticothérapie, pour maladie inflammatoire chronique; ou une sensibilité accrue aux infections: asplénie, hyposplénie

Déficits immunitaires secondaires

Asplénie et traitement par Soliris

Vaccination et grossesse    

Recommandations (1) La possibilité d’une grossesse doit toujours être évoquée avant la vaccination de toute femme en âge de procréer Le statut vaccinal d’une femme enceinte doit toujours être évalué en début de grossesse En général, les vaccins vivant atténués sont contre-indiqués pendant la grossesse et ce, en raison de la présence d’un risque (essentiellement théorique) pour le fœtus L’interruption de grossesse ne doit pas être proposée aux femmes qui ont reçu par inadvertance un vaccin vivant atténué pendant la grossesse

Recommandations (2) Les femmes non enceintes qui ont bénéficié d’un vaccin vivant atténué doivent reporter toute grossesse pendant au moins 8 semaines L’administration des vaccins entiers inactivés, des vaccins « sous unités » ou des anatoxines pendant la grossesse est en général considérée comme étant sûre En dehors de quelques exceptions, la vaccination des femmes qui allaitent peut être envisagée La vaccination antigrippale doit être proposée aux femmes enceintes quel que soit l’âge de la grossesse lorsque celle-ci coïncide avec la saison de la grippe

Vaccin Indication pendant la grossesse Commentaire Rougeole Contre-indiquée Aucun effet connu sur le fœtus cependant risque théorique de travail préterme et de faible poids de naissance Administration d’immunoglobulines polyvalentes à envisager si exposition chez une femme enceinte non immunisée Rubéole Idem sauf Ig Oreillons Varicelle Idem Administration d’immunoglobulines varicelle-zona à envisager si exposition chez une femme enceinte non immunisée BCG Sans danger mais déconseiller pendant la grossesse

Vaccin Indication pendant la grossesse Commentaire dTPolio Vaccination selon le calendrier vaccinal de la population adulte générale Aucun signe de tératogénicité Coqueluche Après accouchement Risque d’avortement ou d’accouchement prématuré en raison d’hyperthermie (mais avec vaccins à germes entiers) Hépatite B Recommandée pour les femmes enceintes exposées au risque Aucun risque apparent pour le fœtus Administration d’immunoglobulines anti-VHB à envisager en association avec la vaccination si exposition au VHB Grippe Recommandée Morbidité accrue de la grippe au cours de la grossesse Pas d’effet indésirable chez le fœtus exposé Pneumocoque Indiquée en cas de risque élevé Aucune donnée sur l’innocuité

Vaccin Indication pendant la grossesse Commentaire Fièvre jaune Contre-indiquée sauf périple dans une région à risque élevé Aucune complication constatée chez les fœtus exposés Hépatite A Indiquée si risque élevée Peu de donnée sur l’innocuité mais risque probablement très faible Méningocoque Vaccination selon le calendrier vaccinal et conseils au voyageur Sûr et efficace pendant la grossesse Fièvre typhoïde Aucune donnée sur l’innocuité Rage Indiquée en post-exposition À discuter en préventif si risque élevé En post-exposition, immunoglobulines antirabiques selon recommandation et en association avec la vaccination

Indication pendant la grossesse Commentaire Vaccin Indication pendant la grossesse Commentaire Encéphalite japonaise A éviter et envisager si risque élevé d’exposition Aucune donnée sur l’innocuité Encéphalite à tique 199

Vaccination contre la varicelle

Les cas après l’âge de 10 ans sont moins fréquents mais plus graves 700 000 cas de varicelle en France 90% avant l’âge de 10 ans Fréquence des formes graves augmente avec l’âge (20 décès en France dont 70% après 10 ans) => Le HCSP* ne recommande pas la vaccination généralisée contre la varicelle des enfants à partir de l’âge de 12 mois Vaccin recommandé en 2004 dans des groupes cibles et depuis 2007 à tous les adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelle clinique…

Qui doit être vacciné contre la varicelle et avec quel schéma vaccinal ? Le HCSP* recommande un schéma à 2 doses1 à au moins 1 mois d’intervalle en l’absence d’antécédents de varicelle (ou si l’histoire est douteuse) chez 2 : Les adolescents de 12 à 18 ans Des groupes cibles chez qui la varicelle peut être grave Femmes en âge de procréer, notamment celles avec un projet de grossesse Femmes dans les suites d’une première grossesse Adultes (≥18 ans) immunocompétents, dans les 3 jours suivant l’exposition Personnes en contact étroit avec des personnes immunodéprimées et sérologie négative Enfants** candidats receveurs en attente de greffe d’organe solide (dans les 6 mois précédents la greffe) avec 2 doses à 1 mois d’intervalle et en pratiquant une surveillance du taux d’anticorps après la greffe et sérologie négative 203

Qui doit être vacciné contre la varicelle ? Risques professionnels 1 Professionnels en contact avec la petite enfance* (crèches et collectivités d’enfants notamment) Professions de santé* en formation (à l’entrée en première année des études médicales ou paramédicales), à l’embauche ou en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immuno- déprimés, services de gynéco-obstétrique, néo-natologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie) BEH n°31-32 du 24 juillet 2007 204

Contradictions des attitudes 205 La vaccination reste considérée comme un des grands succès de la médecine humaine et de la santé publique: variole, polio, tétanos, rage… Les réticences vis-à-vis de la vaccination sont aussi anciennes que la pratique elle-même: induire une forme de maladie, introduire un corps étranger Imposition par l’Etat, par des étrangers… Opposition idéologique entre deux visions: Progrès scientifique Laisser faire la nature INPES/DAS/C JESTIN 205 205

Particularités des vaccinations par rapport aux médicaments : tolérance du risque moindre 206 206 Prévention administrée à des personnes en bonne santé, surtout des enfants Partie importante de la population est exposée (obligation dans certains pays ) Bénéfice collectif autant (voire plus important) que bénéfice individuel Très efficace au moment où la maladie est fréquente, ensuite le bénéfice/risque peut s’inverser INPES/DAS/C JESTIN INPES/DAS/C JESTIN 206 206

Acceptabilité et adhésion modifiées: Changement de normes sociales 207 207 Droits individuels plus importants: droit de savoir, droit à l’information... Augmentation de la demande du public sur la qualité et la sécurité des services y compris en matière de santé, Demande de réparation Diminution de la confiance dans les gouvernements d’une partie des populations sur le plan politique, économique, social Dissémination des rumeurs entretenant une diminution de la confiance: internet, médias, réseaux sociaux, forums… Les groupes antivaccinaux ont aussi leurs propres moyens d’information et de surveillance de l’actualité INPES/DAS/C JESTIN INPES/DAS/C JESTIN 207 207

Allégations anti-vaccinales 208 208 Défense des libertés individuelles : tout parent/ patient a le droit de choisir : Loi du 4 mars 2002: droit des malades/patients à l’information : consentement éclairé. Vaccin agit contre les lois de la nature : vaccins donnés trop tôt, immunité maternelle suffisante… Inefficacité et/ou « érosion » du système immunitaire ; une infection naturelle est « saine », risque de sur stimulation du système immunitaire, des vaccinés ont quand même la maladie Effets secondaires: vaccins nouveaux, adjuvants (thiomersal, squalènes, …) Les maladies infectieuses ont disparu grâce à l’amélioration de l’hygiène et de la nutrition et la plupart de ces maladies vaccinables ont d'ailleurs disparu Une affaire d’argent : les autorités sanitaires sont « achetées » par l’industrie Théorie du complot INPES/DAS/C JESTIN INPES/DAS/C JESTIN 208 208 208

Les sceptiques Les opposants Groupe hétérogène 209 209 Les sceptiques Groupe hétérogène Raisons religieuses ou philosophiques Raisons idéologiques Libertés individuelles Théories du complot Souvent supporters des médecines alternatives et de l’homéopathie Ne rejettent pas la vaccination en général (vaccination sélective) Souvent adeptes des medecines alternatives Demandeurs de discussion et de temps sur la stratégie de vaccination, l’efficacité, la sécurité les effets secondaires Besoins de réassurance de la part de l’entourage Le noyau dur des opposants est faible Essayer de leur faire changer d’avis est inefficace et prend du temps Mais leur influence sur la population peut être néfaste INPES/DAS/C JESTIN INPES/DAS/C JESTIN 209 209 209

Caractéristiques communes des Crises autour de la vaccination Souvent fort investissement du gouvernement Les effets secondaires imputés  : maladies graves et/ou fragilisantes (allergies, neurologiques) dont l’étiologie est mal (voire non) connue (perçues comme étant) en augmentation. INPES/DAS/C JESTIN 210

Perception de la vaccination par la population 211 211 Domaine où il existe des incertitudes scientifiques, des méconnaissances et des négligences Des craintes, des angoisses et des réserves vis-à-vis des effets secondaires => Demandeuse d’information sur les maladies => Importance de la réassurance et de la proposition par le médecin => Importance de la confirmation par l’entourage INPES/DAS/C JESTIN INPES/DAS/C JESTIN 211 211 211

La très grande majorité des médecins est favorable à la vaccination 212 212 Baromètres médecins INPES/DAS/C JESTIN INPES/DAS/C JESTIN 212 212 212

Perception des vaccins par les médecins Utilité des vaccins 58% des médecins se posent des questions sur l’utilité des vaccins donnés aux enfants Les pédiatres sont davantage persuadés de l’utilité des vaccins que les médecins généralistes Sécurité des vaccins 31% des médecins se posent des questions sur la sécurité des vaccins Pédiatres plus confiants que les généralistes : Hib, rubéole, oreillons, pneumocoque Variations géographiques: ouest> est Étude INPES/BVA février 2005 213

Doutes sur l’utilité des vaccins Les valeurs en baisse Grippe (69%) Hépatite B (61%), BCG (51%), Pneumocoque (43%), Coqueluche entier (36%), Haemophilus influenzae type B (24%) Vaccins combinés (20%) Étude INPES/BVA février 2005 Les valeurs sures Tétanos (5%), polio (9%) Diphtérie (11%) Coqueluche inactivée, rubéole (12%) Rougeole (14%), oreillons (15%), 214

Conclusions perception des vaccinations 215 Balance entre: Les bénéfices des vaccinations en terme de santé publique pour prévenir les maladies infectieuses ne sont pas contestés Liberté individuelle: les parents veulent être informés et choisir Élément clé n’est pas de convaincre des bénéfices du vaccin mais de sa sécurité: effets secondaires délétères même s’ils sont rares Mettre en avant les bénéfices/ risques et mieux communiquer sur les avantages et inconvénients des différentes stratégies y compris en comparant avec les expériences étrangères INPES/DAS/C JESTIN 215 215

Conclusions 216 216 Etablir ou maintenir ou une information factuelle sur l’utilité des vaccinations comme prévention essentielle des maladies infectieuses Maintenir une information facilitée et facile à mémoriser pour les professionnels en donnant des arguments pour le dialogue Faciliter l’accès à la vaccination en sachant écouter les besoins et les attentes de la population et des professionnels Impliquer les professionnels de santé, décideurs, leaders d’opinion, parents et communauté, médias Information continue, répétée, diffuse, partenariat multiple, actions de terrain au plus près de la population INPES/DAS/C JESTIN INPES/DAS/C JESTIN 216 216 216

Le nouveau calendrier vaccinal

2013 - Refonte Profonde du Calendrier Vaccinal = Pourquoi ? Beaucoup d’injections vaccinales chez les enfants 10 à 13 avant 2 ans, 13 à 19 jusqu‘à 18 ans Des rappels décennaux chez l’adulte peu appliqués Une grande hétérogénéité en Europe: tous les calendriers marchent… Réflexion initiée au CTV en 2008 avec revue extensive de la littérature, obtention de données de pays étrangers (Italie, Suède), audition d’experts, étude d’acceptabilité.

Diminution du nombre de doses Diminuer le nombre de doses injectées en assurant une protection équivalente devrait être un impératif de tout programme vaccinal Les avantages sont évidents : diminution du coût des douleurs liées aux injections des effets indésirables réels ou imputés aux vaccins meilleure acceptabilité de la population Le défaut essentiel : meilleure adhérence au calendrier impérative Tout dose non faite ou retardée peut avoir des conséquences plus graves

Vaccination du nourrisson (1) : Qu’est-ce qui change ? Vaccins contre Nais- sance 2 mois 3 mois 4 mois 12 mois 16-18 mois 2 ans Diphtérie (D), Tétanos (T), Poliomyélite inactivé (Polio) DTPolio Coqueluche acellulaire (Ca) Ca Haemophylus influenzae b (HIb) Hib Hépatite B (HepB) HepB Vaccins contre Nais- sance 2 mois 4 mois 11 mois 12 mois 16-18 mois Diphtérie (D), Tétanos (T), Poliomyélite inactivé (Polio) DTPolio Coqueluche acellulaire (Ca) Ca Haemophylus influenzae b (HIb) Hib Hépatite B (HepB) HepB

4 mois pour la maturation des cellules B “mémoire” Rationnel de la modification du schéma de primo-vaccination DTcaP-HiB-HépB Efficacité prouvée du schéma 2+1 au lieu de 3+1 dans quatre pays européens (Suède, Italie, Finlande, Danemark) MAIS UN IMPERATIF: La suppression de l’injection de 3 mois implique un avancement de l’âge du rappel Pour certains antigènes, la diminution rapide du taux anticorps doit conduire à réaliser l’injection de rappel plus tôt Mais pas trop tôt (pas avant 4 mois) pour permettre la constitution d’un pool de cellules B mémoires suffisant. 2 doses Primovaccination 4 mois pour la maturation des cellules B “mémoire” Rappel

Vaccination du nourrisson (2) : Qu’est-ce qui change ? Vaccins contre Nais- sance 2 mois 3 mois 4 mois 12 mois 16-18 mois 2 ans Méningocoque C (vaccin conjugué) 1 dose Pneumocoque (Pn conj) Pn conj Rougeole (R), Oreillons (O), Rubéole (R) 1ère dose (9 mois si collectivité) 2ème dose entre 13 et 24 mois (de 12 à 15 mis si collectivité) Vaccins contre Nais- sance 2 mois 4 mois 11 mois 12 mois 16-18 mois Méningocoque C (vaccin conjugué) 1 dose Pneumocoque (Pn conj) Pn conj Rougeole (R), Oreillons (O), Rubéole (R) 1ère dose 2 ème dose

1er ROR à 1 an pour tous (ou presque) Vaccination trop précoce contre la rougeole réponse en anticorps plus faible & moins constante pas toujours compensée par l’injection de la deuxième dose Réponse en anticorps plus faible si ROR fait à 9 mois Mais, en cas de de contact rougeoleux ou de période épidémique , par contre, le bénéfice de l’avancement de l’âge à 9 mois redevient très supérieur

Vaccination entre 2 et 18 ans : Qu’est-ce qui change ? Vaccins contre 6 ans 11-13 ans 14 ans 16-18 ans Diphtérie (D), Tétanos (T), Poliomyélite inactivé (Polio) DTPolio dTpolio Coqueluche acellulaire (Ca) Ca Papillomavirus humains (HPV) 3 doses selon le schéma 0,1 ou 2 mois, 6 mois (filles) Vaccins contre 6 ans 11-13 ans 16-18 ans Diphtérie (D), Tétanos (T), Poliomyélite inactivé (Polio) DTPolio dTPolio Coqueluche acellulaire (Ca) Ca Papillomavirus humains (HPV) 3 doses selon le schéma 0,1 ou 2 mois, 6 mois (filles)

Efficacité vaccin coq 1945-1995

Coqu France 1996-2011 A Dijon Cas groupés Cas groupés nosocomiaux Enfants < 1 ans 10% 10-14 ans 15% Enfants < 1 ans 10% 10-14 ans 60% A Dijon Cas groupés Cas groupés nosocomiaux 1 mort

Perte d’efficience de la vaccination coqueluche Klein NP N Engl J Med 2012;367:1012-9.

Rationnel du rappel contre la coqueluche à 5-6 ans 19952000 20002005 Vaccins Coquelucheux « entier » (Très efficaces mais mal tolérés) Vaccins Coquelucheux « acellulaire » (Aussi efficace à court terme et mieux tolérés) Tenir compte de la moindre « durabilité » de la protection conférée par les vaccins coquelucheux « acellulaire » Nombreux cas sont survenus entre 6 et 11 ans Renforcer la stratégie du « cocooning »  vaccination contre cette maladie de toutes les personnes au contact de jeunes nourrissons.

Rationnel de la suppression du rappel dTPolio à 15-16 ans Compétence immunitaire des adolescents Pour de très nombreux vaccins (hépatite B, HPV, Men C...) il est démontré que c’est à 10-15 ans que sont obtenus les meilleures réponses Taux d’anticorps élevés Durée plus prolongée de la protection

Rationnel de l’avancement de l’âge de la vaccination contre HPV à 11 ans Données récentes sur la persistance à long terme des anticorps sont rassurantes Peuvent être co-administrés avec les autres vaccins recommandés Près de 20% des adolescentes ont déjà eu des rapports sexuels au moment où le schéma vaccinal est fini actuellement Vacciner plus âgé augmente le risque de coïncidence de survenue de maladies auto-immunes Immunogénicité meilleure lorsque les vaccins HPV sont administrés avant 15 ans 230

Vaccination des adultes: qu’est-ce qui change ? Les rappels décennaux étaient difficiles à mémoriser mal appliqués La durée de protection des vaccins DTPolio va bien au-delà de 10 ans (20 ans voire +) Donc réduire le nombre de rappels, passer d’une logique d’intervalle à une logique d’âge-clé plus facile à mémoriser 25, 45, 65 ans tenir compte de la sénescence immunitaire après 65 ans : 75, 85, 95 ans   personne ne savait vraiment où il en était

COMMENT A ÉVOLUÉ LE CALENDRIER VACCINAL DES ADULTES ? (3) 16-18 ANS 26-28 ANS ≥ 30 ANS 65 ANS 25 ANS 45 ANS Hier, des rappels tous les 10 ans Trivalent dTP* dTP** dTP*** (tous les 10 ans) Grippe (puis tous les ans) Aujourd’hui, des rendez-vous à âges fixes et moins nombreux Tétravalent dTPca Trivalent dTP (puis tous les 10 ans) Grippe (puis tous les ans)

Période de transition Les principes Enfants Adultes

Période de transition : Principes Caler dès que l’on peut le patient sur le nouveau calendrier vaccinal …cela aidera à son suivi les années suivantes Pour qu’un schéma 2+1 (D-T-P-Ca-Hib-Hep B et Vaccin pneumococcique conjugué) soit considéré comme valable, il faut que : Le délai entre les doses 1 et 2 soit dans l’idéal de 2 mois (minimum ≥ 6 semaines, pas de maximum) Le délai entre les doses 2 et 3 soit dans l’idéal de 6 mois (minimum > 4 mois, pas de maximum)

Période de Transition chez l’enfant: en pratique… Quand un Nourrisson a déjà reçu ses 3 doses de Hexa-Penta-Hexa dans la première année, le rappel peut être effectué dès l’âge de 11 mois à condition de respecter un délai ≥ 6 mois depuis la dernière dose

Période de transition: se recaler sur le nouveau calendrier Injections déjà reçues Nouveau schéma Période de transition: se recaler sur le nouveau calendrier Valences 2 mois 3 mois 4 mois 9 mois 11 mois 12 mois 16-18 mois 6 ans 11-13 ans 16-18 ans 25 ans D T Coq Polio Hib HB DTCaPHibHB DTCaP dTCaP DTCaPHib dTP dTCaP DTCaP dTP DTCaP ROR

Période de Transition chez l’adulte: en pratique… Comment faire ? Pour les < 65 ans Etape 1: Déterminer en fonction de l’âge de la personne le rendez-vous vaccinal à venir Etape 2: Déterminer l’intervalle entre le dernier rappel et le rendez-vous vaccinal à venir Si 5 ans < intervalle < 25 ans, le rappel se fait au rendez vous prévu Si intervalle < 5 ans, le rappel se fait au rendez vous suivant Si intervalle > 25 ans ou dernier rappel inconnu, le rappel se fait tout de suite > 65 ans, ce délai doit être > 5 ans et < 15 ans

Quelques exemples ….. Rendez vous vaccinal à 45 ans en 2022 Homme de 36 ans en 2013 Rendez vous vaccinal à 45 ans en 2022 Dernier rappel dTPolio en 2007 Intervalle de 15 ans Prochain rappel à 45 ans

Quelques exemples ….. Homme de 62 ans en 2013 Rendez vous vaccinal à 65 ans en 2015 Dernier rappel dTPolio en 2011 Intervalle de 4 ans Prochain rappel à 75 ans

Quelques exemples ….. Femmes de 42 ans en 2013 Rendez vous vaccinal à 45 ans en 2016 Dernier rappel en 1988 17 ans Intervalle de 28 ans Rappel immédiat à 42 ans Prochain rappel à 65 ans

Quelques exemples ….. Rendez vous vaccinal à 45 ans en 2023 Femmes de 35 ans en 2013 Rendez vous vaccinal à 45 ans en 2023 Dernier rappel inconnu ? Rappel immédiat à 35 ans Prochain rappel à 45 ans

Période de transition : Principes (3) En cas de doute…. Une dose supplémentaire n’a pas de danger réel C’est ce que nous faisions avant C’est ce qui est encore fait dans de nombreux pays C’est ce qui se fera autour de la stratégie de cocooning pour la coqueluche

( N’a pas eu 3+1 ou 2+1)