Traumatisme thoracique grave Albrice LEVRAT Réanimation-Déchocage Centre Hospitalier de la Région d’Annecy DESCQ Réanimation médicale 27 janvier 2010

Épidémiologie 1/3 tiers des admissions en traumatologie Traumatisé grave: 20 à 25% décès sont liés au traumatisme thoracique AVP : trauma thoracique grave présent dans 30% des cas Causes -AVP (70%) -Suicides (10%) -Chute grande hauteur (8%) -Agressions (7%) -Diverses (5%) Livingston, Trauma to the Chest Wall and Lung, Trauma, McGraw Hill Eds, 2004 Feczko JD et al., J Trauma 1992

L’IRA trauma Baisse des vol mobilisés HypoVA régionale Contusion pulmonaire Fractures cotes Volet costal Hemo/pmothorax Mouvement paradoxal Douleur Rupture alvéolo-capillaire Mélange air/sang Baisse des vol mobilisés HypoVA régionale Collapsus alvéolaire L’IRA trauma Effet shunt globale

Dégâts pariétaux Fractures de cotes Surgery 2005

Dégâts pariétaux -Gravité / contusion sous-jacente / topographie++ volet thoracique -Gravité / contusion sous-jacente / topographie++ -Abandon?? de fixation chirurgicale -Intérêt de la VM pression positive -Rôle majeur de l’analgésie -Aggravation secondaire +++ (hypoxie, encombrement)

Dégâts pariétaux Fractures sternales et du rachis Pas ou peu de répercussions sur la mécanique Par contre Problème du décubitus dorsal et de ventilation des zones postérieures

Stabilisation pneumatique interne: Dégâts pariétaux Stabilisation pneumatique interne: V invasive / VNI

Contusions pulmonaires Quasi constantes dans le cadre d’un traumatisme à haute énergie 30-75% traumatismes thoraciques (40% en moy) incidence variable suivant moyen diagnostic Traumatisme le plus souvent lié à un impact pariétal direct

Contusions pulmonaires Clinique « de l’hypoxie asymptomatique au SDRA » -Aspécifique Dyspnée, tirage intercostal, sus sternal, sus claviculaire. mesure de la fréquence respiratoire. Cyanose (hypoxémie). Sueurs, agitation, profil hypertensif (hypercapnie). La présence d’une hémoptysie peut être évocatrice. -Mesure de la SpO2, élément princeps du triage/catégorisation du traumatisé sévère 1/ < 90% malgré l’oxygénothérapie=patient instable ; 2/ le patient en détresse respiratoire avec une SpO2 > 90%: considéré comme « stabilisé » -Palpation du thorax à la recherche d’une lésion pariétale (fractures de cotes, volet thoracique), d’un emphysème sous-cutané. -Auscultation à la recherche d’un foyer de condensation, d’une asymétrie auscultatoire. -Bilan des lésions associées thoraciques et extra-thoraciques

Signe de la ceinture: élément d’alerte de gravité lésions sous-jacentes

Contusions pulmonaires RP Opacités alvéolaires non systématisées avec parfois images en verre dépoli. Images aériques (pneumatocèles) peuvent être visibles au sein du parenchyme contus. Rechercher des lésions associées thoraciques. Sous-estimation de l’étendue des lésions par rapport à la TDM, notamment en phase précoce, d’environ 50%. La RP initiale peut ainsi être faussement rassurante, pouvant s’aggraver en moins de 24 heures. Echo pleuro-pulmonaire Permet dès l’arrivée du patient l’appréciation rapide de l’existence de zones de condensation pulmonaire, de lésions associées à type épanchements pleuraux aériques ou liquidien. Elle permet une décision sans délai d’un éventuel drainage.

Contusions pulmonaires TDM Examen de référence sensibilité de 100%. Permet la recherche de lésions thoraciques associées Opacité alvéolaire non systématisée, parfois en verre dépoli. La condensation alvéolaire est mal délimitée, inhomogène, non systématisée . Se situe le plus souvent en périphérie en regard de la zone d’impact ou à proximité des structures denses. = hémorragie intra-alvéolaire plus ou moins associée à un œdème interstitiel. Aspect fréquent d’images aériques pneumatocèles au sein de la zone contuse du fait de la lacération du parenchyme. Ces images témoignent d’une cinétique élevée. Elles ne modifient pas la prise en charge, ne se compliquant que rarement (surinfection), en évoluant vers la disparition spontanée complète Fréquence des atélectasies associées. Appréciation TDM du volume pulmonaire contus : au delà de 20 à 30% de VPC, le risque de survenue d’une IRA sévère augmente de manière significative (VPP 82%)

Evolutivité rapide des lésions…(24-48h) et de la dégradation clinique

Contusions pulmonaires lésions alvéolaires hémorragiques ruptures capillaires thromboses vasculaires œdème pulmonaire lésionnel & péri-lésionnel embolies gazeuses systémiques (rupt. alvéolo-veineuses) pneumatocèles ( infections secondaires)

Contusions pulmonaires Diagnostic différentiel souvent intriqué(s) Inhalation Trouble ventilatoire Embolie graisseuse (recherche signes extra–pulmonaires) Poumon blanc transfusés (atteinte homogène) TRALI Poumon de surcharge, rare en phase initial chez l’adulte

Contusions pulmonaires Evolution -Score TTS (thoracic trauma severity), basé sur l’age, le rapport PaO2/FiO2, les lésions pleuro-pariétales et parenchymateuses en RP Prédictif des complications respiratoires et de la mortalité, score plus performant que l’AIS et l’ISS -Dégradation clinique des 24 premières heures classique, surtout en cas d’atteinte pleuro-pariétale et justifie une surveillance étroite -Régression et disparition entre 10 et 15 jours -insuffisance respiratoire aiguë et SDRA pour les forts volume contus -Augmentation du risque de surinfection pulmonaire (importance du VPC, inhalation associée) -Evolution à long terme classiquement favorable pour les formes modérées ; à 6 mois, répercussions fonctionnelles non négligeables des contusions sévères

PRISE EN CHARGE du TTGrave traumatisé thoracique intubé (raison respiratoire et/ou lésions associées) Problématique du traumatisé thoracique non intubé Nécessité de surtriage en USC / Réanimation Trauma mineur =============== Trauma majeur O2/kiné intensive………….VNI?………VNI??……..VInvasive GRAVITE Efficacité Analgésie Terrain

Prise en charge respiratoire - Prise en charge non spécifique de l’insuffisance respiratoire aiguë. Ventilation Invasive Caractère hypoxémiant de la contusion ou du fait de lésions associées sévères nécessitant l’intubation. Barone : intubation  lors de la présence à l’admission de trois critères: fréquence respiratoire>25, tachycardie supérieure à 100/min, PA systolique inférieure à 100 mm Hg, PaCO2>45 mm Hg ou pH<7.20 et/ou PaO2>60 mm Hg (air ambiant), présence de lésions associées abdominales ou neurologiques. V non spécifique de tout SDRA La présence de contusion bilatérale associée à une polytransfusion augmente significativement le risque de SDRA. Patient en VS stratégie doit être multimodale  1/ oxygénothérapie 2/ kinésithérapie respiratoire / spirométrie incitative stimulation du désencombrement, préservation d’une toux efficace mobilisation précoce au fauteuil 3/analgésie VNI 1/ La VNI peut être intéressante en alternative à l’intubation (mode VS-PEP ou en mode CPAP), 2/ en relais de la ventilation invasive, en cas de volet thoracique (stabilisation pneumatique interne) Techniques d’exception Epuration extra-corporelle de CO2 et HFO ECMO série de 28 patients traumatisés avec hypoxie réfractaire (PaO2/FiO2 moyen de 62 mm Hg) placés sous ECMO, 20 vont survivre. Traitements adjuvants : chirurgie précoce des lésions associées orthopédiques et prise en charge post-opératoire agressive, afin de permettre les mobilisations précoces.

Notion primordiale de terrain (Age, BPCO, éthylique) Indications larges de réanimation / USC lors d’un traumatisme thoracique non intubé Notion primordiale de terrain (Age, BPCO, éthylique) Type de traumatisme (associations lésionnels… rachis) Kinésithérapie -Postures / mobilisations précoces /drainage / spirométrie incitative Gestion de l’analgésie Surveillance balance hydrique Ventilation NI

Analgésie du traumatisé thoracique non intubé Atténuer douleur, conserver la respiration et la toux, permettre kiné respiratoire, améliore la tolérance de la VNI et de la VS inter-séance Analgésie classique / PCA Péridurale thoracique / bénéfice établi en chirurgie thoracique Bénéfice supérieur analgésie pleurale Luchette, J Trauma 1994 Réduction de complications respiratoires et mortalité sujet âgé Wisner, J Trauma 1990 Mackersie, J Trauma 1991 Difficultés liées au polytraumatisme Blocs intercostaux à proscrire (injections répétées étagées, risque lésion pleurale)

Analgésie du traumatisé thoracique non intubé Atténuer douleur, conserver la respiration et la toux, permettre kiné respiratoire Bloc paravertébral Avec cathéter Lésions unilatérales J Trauma 2003, 2005

Place de la VNI traumatisé thoracique Priorité aux lésions vitales immédiates (cérébrales, hémorragie..) et à l’intubation si détresse respiratoire… DONC: Patients -Sans troubles de conscience -Stables -Drainés si besoin -Analgésiés Consensus International VNI 2000, rien sur le traumatisé..

Non-indications/Contre-indications VNI Non-indications/Contre-indications Agitation, opposition, GCS<10 Pneumothorax non drainé fracture étage antérieur instable, pneumencéphalie Klopfenstein et al. Chest 1980 Plaie pharynx, œsophage Plaie trachéo-bronchique Diversifier les interfaces si besoin

VNI vs V Invasive dans l’IRA Efficacité id amélioration PaO2/FiO2 complications infectieuses (VAP et sinusite) / V Invasive Réduction durée de séjour Meduri et al. Clin Chest Med 1996 Antonelli et al. N Engl J Med 1998 (8 trauma, 7/8 patients non intubés. Série 64 ARF) Brochard et al. N Engl J Med 1995 Craven et al. Chest 1995 Kollef et al. Intensive Care Med 1999

Antonelli et al. Intensive Care Med 2001 Taux de recours à l’intubation plus bas dans OAP cardiogénique (10%) et les contusions pulmonaires (18%)

Et spécifiquement dans la population des traumatisés thoraciques non intubés en ARF?

cPAP (PEP) AI Baisse des vol mobilisés HypoVA régionale Contusion pulmonaire Fractures cotes Volet costal Hemo/pmothorax Mouvement paradoxal Douleur Rupture alvéolo-capillaire Mélange air/sang Baisse des vol mobilisés cPAP (PEP) HypoVA régionale Collapsus alvéolaire AI L’IRA trauma Effet shunt globale

Atteinte parenchymateuse VNI/VS Atteinte pariétale

VNI versus ventilation invasive Fractures multiples de cotes et toux insuffisante Bolliger et al. Chest 1990. cPAP+APD ou BIC V Invasive+sédation/analgésie

VNI versus ventilation invasive Fractures multiples de cotes ou volet en IRA (RR>25, SpO2<90% sous 10L) Gunduz et al. Emerg Med J 2005. cPAP + morphine PCA V Invasive et analgésie-sédation

Etude VTT (2007-2009) Etude observationelle VNI traumatisme thoracique 14 réanimations polyvalentes VNI pour une IRA définie par la présence d’au moins deux des critères suivants  -FR supérieure à 25 par minute -PaO2 inférieure à 60 mmHg en air ambiant ( < 8 kPa ) -PaCO2 supérieure à 45 mmHg (> 6 kPa ) -pH inférieur à 7,38 75 patients inclus

Etude VTT (2007-2009) 87% des patients avaient des lésions extra-thoraciques associées. 38% une lésion du rachis(25% en décubitus dorsal strict) Fractures côtes 87%, volet costal 28%, contusion pulmonaire 79%, pneumothorax 62% (2/3 non drainés) Hémothorax 55% gr1: PaO2/FiO2 >200 gr2: PaO2/FiO2 <200 p (n=35) (n=11) ------------------------------------------------------------------------------- Age 49 [33-69] 55 [40-60] 0,9 Fréquence respiratoire 26 [20-29] 30 [24-30] 0,06 IGSII 24 [19-30] 24 [21-29] 0,83 ISS (Injury Severity Score) 21 [14-28] 29 [24-33] 0,04* AIS Thorax 4 [3-4] 4 [3-5] 0,11 pH 7,36 [7,33-7,37] 7,35 [7,34-7,40] 0,9 PaO2/FiO2 H0(mmHg) 300 [248-362] 124 [113-176] <0,0001* PaCO2 H0 (mmHg) 41 [35-47] 43 [38-46] 0,54 Nombre jours VNI 4 [2-6] 3 [1-5] 0,3 Durée séjour réanimation (j) 8 [6-14] 9 [6-11] 0,95 Recours à l’intubation (n) 5 1 *p<0,05, seuil de significativité Résultats intermédiaires Efficacité Taux de recours à intubation faible Fin du dogme de l’épanchement non drainé?

Patients TT avec PaO2/FiO2<200 persistant MHC Randomisation NIV / MHC analgésie idem 50 pts randomisés Arrêt prématuré de l’étude recours intubation 10 pts gr MHC vs 3 pts gr VNI; p=0.02

Spécificités de Prise en charge ventilatoire du patient TTG hypoxique sévère intubé -Il y en a peu / ARDS -Place des nouvelles techniques de rescue à préciser

ILA®-NOVALUNG ® Techniques alternatives Membrane de ventilation extracorporelle. Surface héparinée Faible débit sanguin- sans pompe Echange gazeux- décarboxylation et en moindre mesure oxygénation. Réduire assistance mecanique respiratoire Ventilation ultraprotectrice précoce http://www.novalung.com

Abord arterio-veineux fémoro-fémorale Shunt ( 30 % DC) Canule A/V spécifique novaport Abord percutané Débit assuré par pression arteriel du patient. 1- 2 l doit etre > 1L Monitorage débit shunt par une console Faible anticoagulation

Est ce que ça marche? ARDS post chirurgie pulmonaire Iglesias et al, Ann Thorac Surg 2008

Pumpless Extracorporeal Lung Assist: A 10-Year Institutional Experience Florchinger et al, Ann Thorac Surg 2008 Inclusion: PaO2/FiO2 < 80 ou PaCO2 >70 mm Hg

Mortalité élevée / début technique Sevrage 52,2 % , survie 34,6% BMI élevé,age, EER,délai de ventilation FR mortalité en univariée Complications:abord chir 5 artères, 1 veine, 2 dacrons 13 ischémies, 4 aponévrotomies, 1 amputation

Technique de Rescue IRA post-traumatique Héparine: bolus de 5000 U puis adapter pour avoir un TCA ≥ 55 s Pas de propofol ou lipides en excès Maintien d’une PAM > 60 mm Hg Maintien d’un flux sanguin dans le circuit > 1l/mm CI dans le cadre trauma si hémorragie associée non contrôlée, Noradrénaline ≥ 0,4 µg/Kg/mn, Artériopathie sévère ( diamètre artère < 5,1 mm) Technique de Rescue IRA post-traumatique Brêche TB+++ contrôle PaCO2 / TC grave associé

Techniques d’ECMO en traumatologie Niveau de preuve insuffisant Contraintes de l’anticoagulation Indications au cas par cas Combinaison HFO et ILA?

Traumatisme Thoracique cardio-circulatoires Fermé ou Pénétrant très fréquent peu fréquent Arrêt cardio-circulatoire Choc hémorragique Etiologies iatrogènes Désamorçage hypovolémique Drainage pleural Massage cardiaque externe Etiologies cardio-circulatoires Autres étiologies Voie veineuse centrale Commotio cordis Tamponnade Contusion myocardique Infarctus du myocarde Hypothermie Traumatisme rachidien cervical Asphyxie ... Etiologies ventilatoires Troubles du rythme et/ou de conduction Pneumothorax compressif Hypoventilation alvéolaire Hémothorax Embolie gazeuse

En préhopitalier/SAUV toujours penser à la thoracostomie bilatérale lors d’un arrêt cardiocirculatoire geste simple et rapide qui permet l’évacuation d’un épanchement pleural

Trauma fermé AVP deux roues, consciente, instable ACR arrivée sas déchocage Thoracostomie 2500 ml Hémothorax Thorax / Open Book

Etude TACT: thoracostomie arrêt cardiaque traumatique   étude prospective, observationnelle préhospitaliere inclusion: victimes d’un ACT avec décision de réanimation préhospitalière. =>TST bilatérale en l’absence de reprise d’activité cardiaque spontanée (RACS) après intubation. 23 patients inclus à ce jour âge moyen de 46±22 ans - sex ratio de 3,6 H/F. Circonstances AVP (47,8%), chutes de grandes hauteurs (39,1%) et plaies par armes à feu (8,7%). Le délai d’arrivée des secours est de 4,7±4 min et de 9,4±7,7 min pour l’équipe médicalisée. Le no-flow moyen est de 4,23±4,6 min. La TST est blanche chez 13% des patients. 21 pneumothorax (PTX) (6 gauches, 7 droits, 4 bilatéraux) 14 hémothorax (HTX) (8 gauches, 2 droits, 2 bilatéraux). Ces 2 lésions sont associées dans 52,6% des cas. La RACS est présente dans 26,1% avec un délai moyen TST-RACS de 7,2±8 min et un low-flow de 16±14 min. La survie sans séquelle est de 4,3%.