Diagnostic biologique des MAI En pratique… le Lupus érythémateux systémique sylvain.dubucquoi@chru-lille.fr http://biologiepathologie.chru-lille.fr/

Quel est le contexte ? Maladie auto-immune : rupture des mécanismes de tolérance du système immunitaire vis-à-vis de constituants de l'organisme (auto-antigènes) conduisant à un dysfonctionnement des l’organe(s) cible(s) associé ou non à un processus inflammatoire systémique. Évolution chronique, par poussées. Exceptionnellement en relation avec un agent pathogène ou toxique identifié Les médicaments actuels ne peuvent, au mieux, que contrôler les poussées. Il est rare qu'ils apportent la guérison (même si progrès +++ avec les biothérapies).

Maladies auto-immunes 2 grands types de MAI Spécifiques d’organe Diabète Thyroïdite Myasthénie Cytopénies Anémie de Biermer ... Maladies auto-immunes Non Spécifiques d’organe Polyarthrite rhumatoïde Lupus érythémateux systémique Maladie de Gougerot Sjögren Sclérodermie Dermato-polymyosite Syndrome des anti-phospholipides (SAPL) Vascularites...

Quelle fréquence ? Troisième cause de morbidité dans les pays développés, avec une prévalence de 6 à 7 % dans la population générale (augmente avec la population vieillissante). Éminemment variable en fonction de la pathologie à laquelle on s’intéresse Quelques exemples Dysthyroïdies auto-immunes 1% chez la femme qui est touchée 5 à 10 fois plus souvent que l'homme. Diabète : 4 0/00 Polyarthrite rhumatoïde : 1% Syndrome de Gougerot-Sjögren : 10 à 5 0/00 (chez la femme) Lupus érythémateux systémique : 5 à 1 0/00 (chez la femme)

Diagnostique des maladies auto-immunes : quelle démarche ?

Diagnostic des maladies auto-immunes Approche clinique Diagnostic des maladies auto-immunes Imagerie Clinique Biologie Histologie

pour faire le diagnostic Rechercher des marqueurs biologiques de maladies auto-immunes : dans quel but ? Maladies auto-immunes spécifiques d’organe : On n’a pas (toujours) besoin du marqueur pour faire le diagnostic  Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (Diabète, thyroïdites, anémies, ...)  Identifier les sujets à risque (exemple : Diabète dans la fratrie) Maladies auto-immunes non spécifiques d’organe:  Identifier l'origine auto-immune des troubles organiques (insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, …)  Identifier la maladie auto-immune = démarche diagnostique (spécificité des Ac = les antigènes qu’ils ciblent)  Valeur pronostique (Ac anti-ADN natif et lupus) Diagnostic + délicat

Marqueurs Biologiques : utiles à quelle(s) phase(s) de la prise en charge ?

des maladies auto-immunes Prise en charge des maladies auto-immunes Diagnostic Évolution Pronostic Traitement Biologie Biologie ? Biologie ? Biologie ? VH VL CL CH Auto-anticorps

Savoir prescrire à bon escient : Maladies auto-immunes Spécifiques d’organe Symptomatologie fonctionnelle évidente : Diagnostic (±) aisé Nombre de marqueurs ± limité Non Spécifiques d’organe Symptomatologie fonctionnelle ± évidente (signes cliniques partagés) Diagnostic ± difficile Nombre de marqueurs ± importants Pertinence ± évidente

Savoir prescrire à bon escient : Maladies auto-immunes Spécifiques d’organe restreindre la prescription à l’essentiel (quel organe cible) - (évaluation évolution, pronostic…) Non Spécifiques d’organe NFS, VS, Électrophorèse des protéines (Hypergammaglobulinémie) Retentissement fonctionnel d’un organe cible (le rein, les poumons…) une prescription limitée, une démarche hiérarchisée

Quels examens biologiques ? On ne sait pas (toujours) quelle cible antigénique on cherche (exemple : maladie auto immune non spécifique d'organe) Les tests utiles au diagnostic : ne sont pas tous « immunologiques » ! = on peut aboutir au diagnostic sans les auto-anticorps Hématologie : NFS, VS TP/ TCA En fonction des signes d'appel (fonction rénale, …) Immunologiques : Marqueurs spécifiques Hiérarchiser la prescription ! Exploration du complément CH50, C3 C4

Bilan étiologique biologique Maladies auto immunes non spécifiques d’organe Examen cutanéo-muqueux Rash Érythrodermie Purpura Nodules Ulcérations muqueuses Bilan étiologique biologique ? ? Examen articulaire Rythme inflammatoire ? Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale Il est guidé par la clinique Atteintes viscérales Rénale hématologique hépatique … Économie € ? FR CCP ANCA Ac anti-nucléaire (ANA/ FAN) + Complément Ac anti-tissus Ac anti- phospholipides

Bilan de retentissement Connectivites Bilan de retentissement Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie) Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire Appareil (neuro)musculaire

Connectivites Fonction de l’organe cible Bilan pronostique Fonction de l’organe cible (rénale, pulmonaire, articulaire …) Il peut exister des marqueurs spécifiques dont la présence traduit l’agressivité de la maladie (ce n’est pas systématique !!) Marqueur de poussée (/rémission) Marqueurs d’efficacité thérapeutique idéalement (en pratique : non)

Diagnostic biologique des connectivites (telles que le lupus)

Diagnostic biologique des Connectivites Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée Prescription « large » : Recherche d’Ac anti-nucléaires Prescription « spécifique » : Ac anti-SS-A (par exemple) Existe-t-il des Ac ? « Débrouillage » Des Ac « pathogènes » ? « Pré-orientation » Le(s)quel(s) ? ± à l’unité « Identification »

Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire (AAN) en pratique courante : une stratégie hiérarchisée Identification 1, 2 … spécificités 3 Pré-orientation 2 ~ 8 spécificités 1 > 30 spécificités Débrouillage

Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2 Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...) Titres +++ (1/80   > 1/1000 ème)

Mise en évidence des AAN en pratique courante : une stratégie hiérarchisée Test d’identification Test de dépistage ELISA/ EIA (ou) Immuno-dots Recherche d’Ac anti- Ag nucléaires solubles : SS-A SS-B Sm RNP Scl-70 Jo1 (ou) + Débrouillage Ouchterlony IFI sur HEp2 + Test de Farr et Recherche d’Ac ADN double brin + (ou) IFI sur Crithidia luciliae Systématiquement !

Lupus Erythémateux Systémique Diagnostic Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge) Prévalence : 15-50/105 habts Âge : entre 20 et 40 ans Clinique : (évolution par poussées) Syndrome inflammatoire (AEG) Alopécie, Rash discoïde (malaire) Photosensibilité Ulcérations bucco-pharyngées Arthrites non érosives Sérites Néphropathies Atteintes neurologiques (Convulsions, ...) Biologie : Syndrome inflammatoire Anémie hémolytique (Coombs) Leucocytes < 4000 Lymphocytes < 1500 (ou) Thrombopénie < 100 000 Protéinurie > 0,5g/l Ac anti-ADN natif Ac anti-Sm Ac anti-PCNA (Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée) Critères de L'ACR révisés en 1998

(Lupus induit = Ac anti- histones isolés ) Fréquence Spécificité DNA natif 70-95% Sm (U1 Sn)RNP 20-40% Caucasiens 5-10% Noirs (US) 20-30% SSA 20-70% (Grossesse ) PCNA 3% SSB 10-50% Ku 2-10% Phospholipides ? (Neuro) lupus 30-50% Histones > 70% (Lupus induit = Ac anti- histones isolés ) Nucléaires 95% Ribosomes 5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796 CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif si atteinte rénale (+++) Exploration du complément C3c ┴ (ou ) C4  ou  

Attention ! Thromboses : bilan de SAPL Problématique du LES Place des marqueurs immunologiques aux différentes étapes de la prise en charge du malade Diagnostic ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL… Ac anti-ADN natif,  CH50 : APL Ac anti-SS-A : Formes localisées, cutanéo-articulaires Complications de la grossesse Formes systémiques (graves) Traitement Formes cliniques Évolution Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA) Ac anti-ADN natif (titres) Pronostic Attention ! Thromboses : bilan de SAPL

Ac anti-ADN double brin (ADN natif) Ac anti-Sm Ac anti- RNP Ac anti-SS-A Ac anti-SS-B Ac anti-Scl70 Ac anti-Centromère Ac anti-ARN polymérases Ac anti-nucléoles (PmScl) Ac anti-Jo1 Ac anti-PL7 Ac anti-PL12 Ac anti-Mi2 Ac anti- KU Lupus SHARP Quels sont les Ac susceptibles d’être identifiés par les laboratoires de références Syndromes de Sjögren Sclérodermie(s) Scléromyosite Polymyosite (syndrome des anti-synthases) Dermatomyosite Connectivites indifférenciées Voir : http://www.images.cri-net.com/

Clinique et histologie http://www.images.cri-net.com/ IFI : http://biologiepathologie.chru-lille.fr/ rubrique « cours en ligne » Images : Clinique et histologie http://www.images.cri-net.com/ IFI : http://www.labodia.com//en/ana/Atlas/index.htm