Diagnostic des algies pelviennes JP LO PRESTI

Démarche diagnostique Interrogatoire ++ Antécédents: méd, chir, fam , gynéco Caractère de la douleur: mode de survenue, type, localisation, irradiation, Signes associés: leucorrhées ménorragies, métrorragies, signes urinaires, digestifs, ..

Examen physique Constantes (TA,T°) Général: Recherche de signes imposant un traitement urgent (collapsus, défense, syndrome infectieux grave) Examen complet en dehors de l’urgence Gynécologique: Inspection vulvaire Spéculum Toucher vaginal

Examens complémentaires β HCG +++ NFS, CRP Bactériologie Échographie pelvienne

Pelvis normal

On distingue: Algie pelvienne aigue Algie pelvienne chronique

Algies pelviennes aigues Grossesse extra utérine « toujours y penser, ce n’est pas encore assez » Symptomatologie parfois typique: retard de règles , signes sympathiques de grossesse, métrorragies « sepia », noirâtres, peu abondantes, douleur pelvienne latéralisée, MLU et empâtement du cul de sac au TV, douleur au TR.

Symptomatologie souvent trompeuse: Métrorragies prises pour des règles, pas ou peu de signes sympathiques de grossesse, métrorragies évoquant un FCS, douleur pelvienne non franche ou bilatérale, examen peu contributif.

Cas particulier de la GEU rompue: Douleur abdominale rapidement progressive et s’étendant à tout l’abdomen,signes de choc, défense abdominale, « cri du douglas » au TV.

Le diagnostic de GEU repose sur le couple β HCG - échographie

Salpingite aigue Affection peu fréquente mais conséquences graves: Stérilité, GEU, douleurs chroniques Diagnostic pas toujours aisé

Signes d’appel: Douleur, fièvre, leucorrhées, métrorragies,voire signe urinaires ou digestifs (plus rares) Examen clinique:mobilisation utérine douloureuse, empâtement douloureux des culs de sac

Biologie: β HCG négatifs, hyperleucocytose inconstante, prélèvements bactériologiques et sérologies

Echographie: image latero uterine

Coelioscopie indispensable (si désir futur de grossesse ++) Diagnostique, thérapeutique et pronostique

Torsion d’annexe Complication redoutée et redoutable Mise en jeu de la vitalité de l’ovaire Kystes lourds et volumineux ++ Examen clinique: douleur de début brutal++, « horaire » , très intense , unilatérale ne cédant pas sous antalgiques,défense, perception d’une masse annexielle très douloureuse.

Examens para cliniques β HCG négatifs, échographie, bilan pré opératoire, coelioscopie dans les 6 heures pour détorsion de l’ovaire.

Hémorragie par rupture du kyste Hémorragie intra kystique Douleur d’intensité variable, croissante mais rapidement progressive, cédant sous antalgiques simples

Examen clinique: Perception d’une MLU sensible (Kyste), parfois douleur au douglas (épanchement si rupture de kyste)

Ex complémentaires: β HCG négatifs, échographie

Torsion d’un myome Tableau comparable à la torsion d’annexe, notion de myome connu (sous séreux), masse solidaire de l’utérus en théorie..

Ex complémentaires: β HCG négatifs, échographie ++

Nécrobiose aseptique de myome Notion de myome connu.., douleur variable, métrorragies, fébricule, gros myome mou et douloureux

Ex complémentaires: β HCG négatifs, NFS, CRP, échographie (contenu hétérogène, image en cocarde)

Autres douleurs aigues Douleur ovulatoire: Unilatérale, en milieu de cycle, souvent passagère, cédant sous antalgiques,parfois malaise vagal. Ex complémentaires: β HCG négatifs, échographie Algies extra génitales: Appendicite aigue, pyélonéphrite et colique néphrétique

Algies pelviennes chroniques Endométriose: Tissu endometrial ectopique 2 Types: Externe et interne (adénomyose)

Endométriose externe 2% de la population, sous évalué ++ Tableau typique: femme jeune , stérilité primaire, dysménorrhée tardive, dyspareunies, parfois symptomatologie urinaire ou digestive associée

Ex clinique: Spéculum: Nodules violacés TV: utérus rétroversé, fixé, perception d’un nodule dur et sensible, douleurs des ligaments utéro sacrés.

Ex complémentaires: Echographie (endométriome)

Hysterosalpingographie:Aspect typique en « boule de gui »

Coelioscopie:diagnostique, classification, voire thérapeutique.

Endométriose interne ou adénomyose 15 à 30 % des pièces d’hystérectomie toutes causes confondues. Tableau clinique: femme 30-40 ans, dysménorrhée tardive, ménorragies, utérus augmenté de volume, dur, régulier, sensible

Ex complémentaires: Echographie

Hystérographie: signes directs: diverticules à angle droit / bord utérin signes indirects: ectasie d’une corne,rigidité segmentaire du fond, « tuba erecta »

Hystéroscopie:visualisation de l’orifice des diverticules

Séquelles d’infection génitale haute Episodes aigus passés inaperçus ou traitement inadapté ++ Ex clinique:recherche une cervicite, une mobilisation utérine douloureuse, une MLU (hydrosalpynx)

Ex complémentaires: échographie,coelioscopie

Dyspareunies Superficielles:mycose, herpès, épisiotomie, vaginisme, atrophie vulvo vaginale Profonde ou « balistique »:endométriose, malposition utérine, infection annexielle, cervicite. De présence: vaginite candidosique, atrophie

Algies pelviennes cycliques Dysménorrhée Douleur prémenstruelle (hyperestrogénie) Douleur inter menstruelle (ovulatoire) Douleur post-menstruelle (endométriose)

Conclusion Interrogatoire essentiel +++ Douleur aigue = GEU? = β HCG = torsion? = échographie Douleur chronique= interrogatoire minutieux Douleur cyclique= penser à l’endométriose L’interrogatoire et l’examen clinique doivent permettre de demander les examens complémentaires adaptés