Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire : quoi de neuf ? 25ème Journée de la Société de Médecine de Douai Dr J.Brame - Service de Chirurgie Générale et Digestive - CH Douai

Rappels Maladie fréquente, mais ≈ 10% chirurgicale Chir indiquée si échec / impossibilité TT médical et instrumental. Hémorroïdes => composants physiologiques du canal anal, participent à la continence. Maladie hémorroïdaire : Hémorroïdes physiopathologiques : Gêne, douleurs, rectorragies, prolapsus… aspécifique!

Classification maladie hémorroïdaire (hémorroïdes internes) Stade 1 : congestives ou hémorragiques, ∅ prolapsus Stade 2 : prolapsus à l’exonération, réintégration spontanée Stade 3 : prolapsus à l’exonération, réintégration manuelle Stade 4 : prolapsus permanent, non réintégrable manuellement.

Principes du traitement Médical : toujours, ∀stade de la maladie Instrumental : Stade 1 en échec du tt médical Stades 2 et 3 Chir : classiquement, échec des précédents pour stade 3, d’emblée pour le stade 4, ou en cas de lésion associée nécessitant un geste.

Chirurgie : choix de la technique 2 principes : Exérèse directe des paquets hémorroïdaires : Milligan et Morgan (1937) => hémorroïdectomie pédiculaire ouverte. Diminution de l’afflux sanguin : Hémorroïdopexie : Longo (1998) => agrafage transanal circulaire Ligature des artères hémorroïdales sous contrôle doppler (1995, Morinaga, Japon)

Milligan-Morgan

LONGO

HAL : Hemorrhoidal Artery Ligation Hémorroïdes = coussinets constitués de lacs artério-veineux, irrigués par les artères hémorroïdaires. Ligature simple, pas de résection => technique mini-invasive. Compatible avec l’ambulatoire. Antalgiques pallier 1. Prise en charge des récidives de toute technique. Pas de soin post-opératoire spécifique. Pas ou peu d’arrêt de travail. Pas de risque de sténose. Grades 2, 3 et 4.

HAL-RAR Recto Anal Reparation Pour les grades IV Permet un « lifting » du paquet prolabé Améliore les résultats dans cette indication

Complications potentielles Milligan-Morgan : Hémorragie, incontinence anale (2-10%), retards de cicatrisation, sténose anale cicatricielle (8%): 10-15% de morbidité Hémorroïdopexie : Hémorragie, sténose, douleurs-ténesme, et des complications très graves décrites dans la littérature. HAL : Hémorragie dans les 15 j (médicale), douleurs anales (fissure), thrombose.

Efficacité Milligan-Morgan : récidives rares (1,7%), gold standard Longo : surtout pour les prolapsus de stade 3 circulaires. + de récidives sur le long terme HAL : 12% de récidive = principale complication, délai de 7,5 mois. MAIS => seconde manche facilement envisageable, peu de risques.

Données de la littérature

Données de la littérature Équipe de Grenoble (Pr Faucheron) : 100 patients grade IV suivis sur du long terme (suivi moyen de 34 mois) 19 patients déjà opérés par le passé 4% de complications tardives traitées médicalement avec succès 9% de récidive 84% d’ambulatoire J-L.Faucheron, G.Poncet, D.Voirin, B.Badic, Y.Gangner. Doppler-Guided Hemorrhoidal Artery Ligation and Rectoanal Repair (HAL-RAR) for the Treatment of Grade IV Hemorrhoids: Long-Term Results in 100 Consecutive Patients. Dis Colon Rectum 2010; 54: 000-000.

Conclusion Technique nouvelle, d’apprentissage aisé A considérer dans l’arsenal thérapeutique Peu de complications Peu de douleurs Reprise rapide des activités Etudes en cours pour déterminer l’impact économique Plus de récidives, mais moins d’appréhension pour une reprise…