Les Douleurs thoraciques Dr Sana Ouali Avril 2012

Rappel Région richement innervée

Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire

Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux

Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde

Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde Œsophage

Rappel Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde Œsophage Poumons

Région richement innervée Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Muscles intercostaux Artères et veines Cœur Péricarde Œsophage Poumons plèvre

Artères et v eines Vaisseaux Revêtement cutané et paroi musculaire Squelette osseux Parois Muscles intercostaux Artères et v eines Vaisseaux Cœur Péricarde Coeur Œsophage Digestif Poumons Plèvres Plèvres

Introduction Objectif en urgence : éliminer l’une des 3 urgences vitales révélées par une douleur thoracique Syndrome coronarien aigue (SCA) EP Dissection aortique

Introduction L’orientation diagnostique repose sur L’interrogatoire L’examen clinique L’ECG

Interrogatoire Antécédents • Traitements suivis • Type de douleur • Siège de la douleur • Irradiations • Durée • Signes d’accompagnement A envisager sous forme de check-list…

Examen clinique Regarder Palper Percuter Ecouter (Ausculter)

ECG

Introduction Interrogatoire examen clinique, ECG avis médical obligatoire Sur les lieux du travail : • Si possible avis du médecin du travail sur place • Sinon possibilité d’un premier avis téléphonique (contact SAMU Ŕ ECG faxé…)

Les 3 urgences vitales Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire Dissection aortique Douleurs thoraciques urgences vitales

Infarctus du myocarde et autres syndromes coronariens SCA ST+ et non ST-

syndromes coronariens aigues Interrogatoire et examen • Antécédents personnels et familiaux: coronaropathie connue… recherche des facteurs de risque Tabac, dyslipidémie, HTA, Diabète Description de la douleur Localisation : rétro-sternale Irradiation : bras gauche, mâchoire Type : constrictive Circonstance de survenue : effort Durée…

Syndromes coronariens aigus ECG: ST +, non ST+

SCA Objectifs médicalisation pré-hospitalière Confirmer le diagnostic Douleur thoracique généralement évocatrice ECG typique Distinguer ST+ et non ST+ Prévenir / Traiter les troubles du rythme Si ST+, mettre en route la stratégie de désobstruction Thrombolyse Angioplastie

SCA ST+ (ou non ST+ à risque élevé) protocole de prise en charge Transport médicalisé VVP Monitorage Aspégic, Clopidogrel, Héparine Morphine si douleur persistante TNT surtout si douleur persistante - Orientation vers une structure avec coronarographie possible 24h/24 - Thrombolyse ?

Embolie pulmonaire Définition: Obstruction des artères pulmonaires Conséquences: Hypoxémie, infarctus pulmonaire, insuffisance VD Facteurs de risques: âge, ATCD thromboemboliques, obésité, anomalies de l’hémostase Facteurs déclenchant: chirurgie, grossesse, contraception orale, alitement prolongé, plâtres

douleur thoracique + dyspnée Clinique Pas de signe spécifique : Début brutal Douleur latéro-thoracique Dyspnée, polypnée, toux sèche Tachycardie Hypotension, IVD (choc cardiogénique) Cyanose Lipothymie, malaise syncopal Signes de phlébite Hyperthermie modérée Y penser face à douleur thoracique + dyspnée Et y penser c’est l’éliminer…

Conduite à tenir Urgence vitale Demi-assis en l’absence de choc Oxygénothérapie systématique Surveillance FC, TA, SpO2 Contact SAMU (au mieux avec ECG faxé) Si diagnostic retenu : Voie d’abord veineuse dès que possible et Remplissage vasculaire (NaCl 0,9% 1000mL) Médicalisation systématique par SMUR Douleurs thoraciques - EP

Puis Diagnostic confirmé par • Imagerie médicale Angio-TDM Scintigraphie pulmonaire Angiographie pulmonaire Traitements • Anticoagulation efficace Héparinothérapie, relayée par AVK (3 à 6 mois) Thrombolyse envisageable Embolectomie possible (chirurgie ou thrombo-aspiration) raitement du choc

Dissection aortique Définition: rupture de l’intima artérielle (porte d’entrée) responsable d’un clivage de la média aortique

Conséquences Le chenal de dissection aortique peut atteindre : • d’autres artères sous-clavière, fémorales (ischémies) Adamkiewicz (paraplégie) coronaires (IDM) Rénales (infarctus rénal)… • la valve aortique (IA aigue) • aboutir à la rupture artérielle complète (hémorragie massive)

Facteurs de risque Altération des tissus élastiques (Marfan, Ehler Danlos) HTA Traumatismes Iatrogénie (CCV, CPIA, CEC)

Clinique Douleur thoracique brutale, intense, irradiant vers le dos, migrant vers les lombes HTA Manifestations des dissections artérielles efférentes : Asymétrie tensionnelle Disparition des pouls Ischémie de membre Paraplégie, hémiplégie Diarrhée, douleurs abdominales Tamponnade, collapsus

Conduite à tenir Urgence vitale Allonger Oxygénothérapie Surveillance FC, TA, SpO2 Contact SAMU Si diagnostic retenu : • Voie d’abord veineuse dès que possible • Médicalisation systématique par SMUR

Puis Diagnostic confirmé par Imagerie médicale ETO TDM Traitements Contrôle de la PA Contrôle de la douleur Chirurgie vasculaire

Pneumothorax Fractures multiples Pneumopathies et pleurésies Péricardite Douleurs digestives

Pneumothorax Présence d’air entre les 2 plèvres. Rétraction pulmonaire. Classiquement (PNO spontané) douleur brutale en coup de poignard, rythmée par la ventilation Dyspnée de gravité variable. Toux.

Pneumothorax Anamnèse et examen clinique (diminution MV et tympanisme). Conduite à tenir : Repos, Oxygénothérapie, (Avis SAMU si dyspnée majeure), Consultation aux urgences pour confirmation diagnostique. Confirmation radiologique.

Traitement du PNO Traitements : de l’abstention à la chirurgie, en passant par le drainage…

Fractures multiples Contexte traumatique..! Douleurs électives à la palpation Bilan radiologique indispensable Degré d’urgence définit par anamnèse, répercussion clinique et terrain Traitements : de l’antalgie à la réanimation…

Pneumopathies et pleurésies Infections pulmonaires +/- réactions pleurales Douleurs latéralisées augmentées par la toux Contexte infectieux (fièvre) Tolérance variable selon clinique et terrain Diagnostic au minimum radiologique

Péricardite Inflammation péricardique Douleur atypique, accentuée par l’inspiration profonde Diagnostic au mieux échographique Évolution souvent simple Traitement : aspirine

Douleurs d’origine digestive Peuvent donner des douleurs thoraciques Nombreuses étiologies possibles Spasme oesophagien RGO Rupture oesophagienne Pancréatite Cholécystite…

Les non urgences

Douleurs « non urgentes » Contusions musculaires Fracture costale unique Chondrite costale Zona Douleurs neurotoniques (anxiété) = douleurs pariétales

Conclusion Toutes les douleurs thoraciques ne sont pas des infarctus du myocarde, Pas toujours moins graves, mais souvent… 3 urgences vitales : IDM, EP et dissection Interrogatoire, examen clinique et ECG permettent de préciser l’étiologie, Un avis médical est toujours nécessaire, En attendant, surveillance et repos, SMUR au moindre signe de gravité.

Cas clinique Mr R. b. 48 ans habite Kairouan appelle le SAMU 03 le 12/09/2011 à 23h31 pour douleur thoracique irradiant à la mâchoire; il est hypertendu traité et très agité.

Arrivée du SAMU à 00h 05 Le patient présente des sueurs profuses • Il décrit une douleur latéro-thoracique gauche, de survenue brutale, au repos, constrictive, irradiant en latéro-cervical gauche sans trouble visuel et un peu dans le dos • Céphalées inhabituelles depuis la veille • Cette douleur est augmentée par l’’inspiration profonde • Le patient est agité, ne cesse de répéter « j’ai mal, j’ai mal »

ATCD • Surcharge pondérale: 120 kg pour 1m88 • HTA traitée par lopril 50 • Il ne fume pas • Pas d’ATCD familiaux particuliers

l’examen du patient GCS 15 SaO2 air ambiant 93% FR = 16/ min FC= 72/min PAS: 13 cmHg au membre supérieur gauche 7 au membre supérieur droit 16 aux 2 MI

Les pouls fémoraux sont perçus et bien frappés • Les conjonctives sont colorées • Pas de turgescence jugulaires • Il existe un discret tympanisme thoracique gauche • MV +/+ • On note un souffle au foyer aortique, non connu du patient, irradiant en carotide gauche • La douleur est TNT résistante

L’ECG

Hypothèses diagnostiques SCA? Dissection aortique? Dissection carotidienne? Pneumothorax gauche? Autre?

Traitement initial SMUR Oxygénothérapie MHC 9L/min (TNT 2 bouffées- cf. supra douleur résistante) VVP + Na CL Morphine titrée Décision de transfert sur déchoquage

Evolution pendant transport Arrivée à Sahloul à 01h22, soit près de 2 heures après l’appel du SAMU Stabilité hémodynamique avec toujours une anisotension avec PAS 7 à droite et 11 à gauche Douleur persistante malgré morphine titrée ECG répétés non modifiés

Arrivée au déchoquage à 01h30 TA 78/43 MSD 142/44 MSG 155/26 MID 160/30 MIG Sa02 100% sous 9 L/min MHC FR 13 FC 73 RxP: ascension de la coupole G Pas de pneumothorax Discret épanchement pleural G Elargissement du médiastin (cliché couché)

Avis spécialisé en urgence Le cardiologue présent à l’arrivée du patient note « douleur thoracique à irradiation dorsale intense, souffle d’IA 4/4, altération état général et asymétrie tensionnelle » Angioscanner thoracique demandé en urgence Complément thérapeutique Perfalgan 1G, tranxène 20, Eupressyl: 100mg/50 cc vit 10 Hypnovel 50 mg/50 cc vit 2 Bilan: • NFS, coag, groupe, myoglobine, troponine

Bilan sanguin • NFS: normale • Bilan hémostase: normal • Iono sanguin: normal • Myoglobine: 24 • Troponine: 0,01

Angioscanner réalisé en urgence Dissection aortique de l’aorte ascendante de la crosse aortique de type II de Bakey, se prolongeant dans le tronc artériel brachio-céphalique Aorte Asc: 51 mm Aorte Desc: 35 mm Aorte abdo sans anomalie

Dissection aortique aorte ascendante avec atteinte TABC

Transfert du patient Sur unité de chirurgie cardiaque: arrivée à destination à 04h35 soit H+5 après appel C15 Stabilité hémodynamique pendant transfert; poursuite Eupressyl* PSE Equipe chirurgicale sur place Intervention de type Bentall : Remplacement de l’aorte ascendante et RVAo

Suites opératoires Favorables sur lla pllan hémodynamiique avec absence de support inotrope • Extubation lle 19 septembre (J+6) • Mono-parésie partiellement régressive du MSG du fait de la dissection et de la sténose préthrombotique du TABC • Anapath: dissection aortique sur dystrophie majeure de la paroi artérielle prédominant au niveau de la média. Quitte lle service de chiirurgiie cardiovasculaiire le 02/10/2006 (J+20) avec traitement associant: – Lovenox 0,6 X2 Fonzylane 300 – Cokenzen 16 mg Kardegic 75