Recommandations SFAR / SFC / ACC /AHA Prise en charge du coronarien pour chirurgie non cardiaque Le 3 MAI 2012 Préparé par: Dr SAMET D’après le cas clinique RAC de V Piriou et P Abaladejo

Cas clinique Homme de 70 ans, 55 kg HTA contrôlée Coronaropathie stable Deux stents actifs sur l’IVA il y a 6 mois Diabète NID ATCD d’accident ischémique transitoire en 2002

Cas clinique Il présente une arthropathie de la hanche très invalidante Il consulte un chirurgien orthopédiste qui propose de réaliser une prothèse totale de hanche Le patient insiste pour être opéré rapidement en raison de douleurs importantes à la mobilisation

Cas clinique Quelles sont vos recommandations quant à la date d’intervention ? 1) vous acceptez de prendre en charge ce patient sans réticence 2) vous proposez de reporter l’intervention dans 6 mois 3) il n’y a aucun risque à opérer le patient dans 6 mois 4) vous imposez que le patient soit opéré dans 1 an

Cas clinique Quelles sont vos recommandations quant à la date d’intervention ? 1) vous acceptez de prendre en charge ce patient sans réticence 2) vous proposez de reporter l’intervention dans 6 mois 3) il n’y a aucun risque à opérer le patient dans 6 mois 4) vous imposez que le patient soit opéré dans 1 an 5

Evènement cardiaque majeur (%) Effet du délai de la mise en place des endoprothèses pharmaco-actives sur les événements cardiaques post-opératoires Registre de 520 patients avec un stent pharmaco-actif 10 8 6 Evènement cardiaque majeur (%) 4 Ce travail rétrospectif illustre l’importance du délai entre l’implantation de l’endoprothèse et la chirurgie, et illustre la diminution de l’incidence des complications cardiaques après 1 an. Dans le cas de cette chirurgie non urgente, fonctionnelle, il est licite de repousser l’intervention. Le problème des antiplaquettaires est discuté a la fin du cas clinique 2 0-90 91-180 181-365 > 366 Délai entre la mise en place du stent pharmaco-actif et la chirurgie (j) Rabbitts, et al. Anesthesiology 2008 ; 109 : 596–604

Cas clinique L’intervention est donc reportée 6 mois plus tard. Traitement: Aténolol 50 mg : 1 cp le matin Amlopidine 5 mg : 1 gel le soir Irbésartan-Hydrochlorothiazide-150 mg/12,5mg : 1cp le matin Glucophage: 1cp matin-midi-soir Atorvastatine 40 mg : 1 cp le matin Aspirine 75 mg : 1 sachet le matin Clopidogrel 75 mg : 1 cp le matin Le traitement comporte : un β-bloquant un calcium bloquant de la famille des dihydropyridines un inhibiteur de l’enzyme de conversion une statine de la metformine (biguanide hypoglycémiant) des anti-plaquettaires (aspirine et clopidogrel) Le risque à continuer ou à arrêter ce médicament et les interactions avec les agents anesthésiques ont été détaillés dans les recommandations formalisées d’experts de la SFAR

Cas clinique 1- Atenolol : Que faites-vous de ce traitement ? Avant l’intervention : date et posologie de la dernière prise ? Quand le reprenez-vous ? L’Atenolol est un β-bloquant cardiosélectif Il importe de ne pas confondre l’introduction des β-bloquants dont la posologie est titrée en fonction de la fréquence cardiaque et le problème des β-Bboquants donnés au long cours. Bien que des études récentes (POISE par exemple) aient montré que les β-Bloquants lorsqu’ils sont donnés à doses importantes, pouvaient avoir des effets indésirables peropératoires tels que des hypotensions et des bradycardies responsables d’accidents vasculaires cérébraux, les études à notre disposition, ayant inclus des patients sous β-bloquants donnés de façon chronique ne montrent pas de tels effets indésirables Les patients sont protégés des complications cardio-vasculaires périopératoires de façon intermédiaire entre les patients ne prenant pas de traitement et les patients prenant un traitement titré sur la fréquence cardiaque. Il s’agit d’une recommandation de classe 1, ainsi que le stipulent les recommandations ACCAHA de 2007 que de conserver le traitement par β-Bloquants. En effet, un arrêt de ce traitement expose à des risques de phénomène de rebond avec tachycardie, hypertension artérielle et exacerbation des syndromes ischémiques

RFE - Médicaments cardiovasculaires Bêta-bloquants Accord fort Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par bêta-bloquant lorsqu’il est prescrit de façon chronique, celui-ci doit être administré le matin de l’intervention avec la prémédication et repris le plus rapidement possible Il ne faut donc pas interrompre un traitement par β-bloquant de façon chronique, que ce soit dans le cadre de l’insuffisance cardiaque ou de l’hypertension artérielle. Celui-ci ne doit pas être discontinué, doit être administré dès le matin de l’intervention et repris au plus tôt après l’intervention. Dans le cas d’arrêt du transit intestinal, il pourrait être intéressant de reprendre ce traitement par voie intra-veineuse de façon temporaire.

Rôle de la dose de β-B et du contrôle de la FC sur les ischémies myocardiques périopératoires 60 60 55,7 % 50 50 40 40 44,9 % Ischémie myocardique (% des patients) Ischémie myocardique (% des patients) 35,1 % 30 30 30,6 % 20 20 15,4 % 10 10 14,4 % L’efficacité des β-bloquants est d’autant plus importante que les patients ont une fréquence cardiaque abaissée. >80 70-80 <70 >10 5-10 <5 Fréquence cardiaque moyenne Variation absolue de la fréquence cardiaque Feringa, et al. Circulation 2006 ; 114 : 344-9

Augmentation de la mortalité après sevrage périopératoire des β- B 50 Log rank p < 0.001 Etude prospective multicentrique en chirurgie vasculaire (N=711) 40 Arrêt J Chir. J sortie OR Usage continu oui 0,4 Arrêt non 3,7 Début 0,8 Non usage Réf 30 Mortalité cumulée (%) La mortalité à 1 an augmente après un arrêt périopératoire des β-bloquants 20 Sous-utilisation des β-bloquants Non usage 50 40 30 20 10 % 10 Début Usage continu Cette étude montre clairement, dans le cadre de patients opérés en chirurgie vasculaire, les effets indésirables de l’arrêt des β-bloquants. D’autre part, dans le cadre de cette étude, on voit qu’il y a une sous utilisation des β-bloquants puisque les patients les plus à risque (score de Lee > 2) sont peu β-bloqués (1 patient sur 2). 3 6 9 12 Mois après chirurgie 1 2 ≥ 3 score de Lee Conclusion : Ne pas arrêter les β-bloquants Proposer une administration IV si voie orale impossible Hoeks, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 ; 33 : 13-9

RFE - American College of Cardiology Les recommandations américaines de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association de 2006, reprises en 2007, précisent qu’il importe de continuer un traitement par β-bloquants donné de façon chronique (recommandations de classe 1 – niveau d’évidence C) Continuer le traitement chronique par β-bloquant Classe I (grade C) Fleisher, et al. JACC 2006 ; 47 ; 2343 - 55

Cas clinique 2- Amlodipine : Que faites-vous de ce traitement ? Avant l’intervention : date et posologie de la dernière prise ? Quand le reprenez-vous ? L’Amlopidine est un calcibloquant de la famille des dihydropyridines ayant un effet très modéré sur le myocarde. L’effet principal se situe sur les vaisseaux. Il s’agit d’un effet vasodilatateur.

RFE - Médicaments cardiovasculaires Inhibiteurs calciques La poursuite d’un traitement par inhibiteur calcique est recommandée durant la période périopératoire. En cas de traitement par vérapamil, le risque d’hypotension et de bradycardie,doit être pris en compte Accord fort Ces molécules sont mieux tolérées sur le plan hémodynamique après induction anesthésique que les sartans, entraînant moins d’hypotensions, un recours plus faible en éphédrine ou néosynéphrine, et moins d’hypotensions réfractaires nécessitant l’introduction de terlipressine. Un arrêt inopiné du traitement en phase préopératoire pourrait favoriser un effet rebond hypertensif périopératoire, voire l’apparition d’épisodes d’ischémie myocardique. Les inhibiteurs calciques (et notamment le diltiazem) réduiraient l’incidence des phénomènes ischémiques myocardiques, ainsi que des troubles rythmiques supra-ventriculaires après chirurgie non-cardiaque. Accord fort

Tolérance des β- et inhibiteurs calciques ARA-2 ß- ou ICa IEC Hypotension artérielle (%) 100* 60 67 Hypotension artérielle sévère (%) 33* 4 Vasopresseurs éphédrine (mg) néosynéphrine (µg) 21 ± 3* 170 ± 80* 10 ± 6 114 ± 80 7 ± 4 133 ± 29 Dans ce travail, contrairement aux IEC ou aux ARA-2, les β-bloquants ou les calci-bloquants ont des effets indésirables modérés sur la pression artérielle Les nombreuses études qui rapportent leur utilisation périopératoire, ne montrent pas d’effet indésirable important Dans ce travail de Brabant, qui a comparé l’induction anesthésique de patients traités par un β-bloquant, un IEC ou un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine, aucun cas d’hypotension sévère n’a été rapporté dans le groupe traité par un β-bloquant ou un calci-bloquant * p < 0,05 ARA-2 vs ß- ou ICa ou vs IEC Brabant SM et al. Anesth Analg 1999 ; 88 : 1388–92

Inhibiteurs calciques Pas d’hypotension sévère liée au traitement Bon contrôle de la PA en préopératoire Pas de réduction de l’incidence de l’ischémie myocardique périopératoire En pratique : Administration avec la prémédication A reprendre en l’absence d’hypotension et d’hypovolémie • L’absence d’effet vasodilatateur sur le réseau veineux, explique la bonne tolérance hémodynamique périopératoire des calcibloquants. Ainsi, dans le travail de Brabant, les baisses de PA observées au moment de l ’induction anesthésique, chez des patients traités par inhibiteurs calciques sont modérées, et sont facilement contrôlées par un vasopresseur tel que l ’éphédrine • L ’intérêt de maintenir ces médicaments jusqu’à la prémédication est de conserver une PA bien équilibrée en préopératoire • En revanche, il ne faut pas attendre d’effet très bénéfique en peropératoire de l’administration de ces produits, puisque la prise d’inhibiteurs calciques ne permet pas, contrairement aux -bloquants, de contrôler les réponses hémodynamiques lors des stimulations nociceptives, ou de réduire l’incidence d’épisodes d’ischémie myocardique • En pratique chez notre patient, l’AMLOR peut être administré avec la prémédication Le relais post-opératoire n’est pas une urgence, car il n’y a pas d’effet rebond à l’arrêt du traitement Cependant, il ne devra être repris qu’en l’absence d’hypovolémie et d’hypotension 1. Brabant, et al. Analg 1999 ; 88 :1388 –92 2. Sears, BJA, 1994

Cas clinique 3- Irbésartan-hydrochlorothiazide : Que faites-vous de ce traitement avant l’intervention ? Le CoAprovel est une association d’un diurétique thiazidique (hydrochlorothiazide) et d’un antagoniste du récepteur à l’angiotensine 2 (irbesartan)

Pression systolique (mmHg) Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) doivent-ils être arrêtés avant chirurgie ? Etude prospective randomisée N=37, chirurgie vasculaire 190 164 ARA2 arrêté (n=18) 138 Davantage d’hypotensions Hypotension plus longues Davantage de traitements vasoconstricteurs Pression systolique (mmHg) * 112 * * p < 0,05 * 86 AIIA poursuivi (n=19) Cette diapositive illustre la PA des patients chez qui les ARA2 sont arrêtés ou sont donnés en prémédication. Les patients chez qui les ARA2 n’étaient pas arrêtés présentent des hypotensions artérielles plus importantes et ont besoin de plus de vasoconstricteurs 60 min + 1 + 5 + 10 + 15 + 20 + 25 + 30 “La recommandation d’arrêter les ARA2 le jour précédant la chirurgie peut se justifier” Induction pré-opératoire Bertrand M et al. Anesth Analg 2001 ; 92 : 26–30

RFE - Médicaments CVx IEC et Sartans Il est recommandé d’arrêter les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine) au moins 12 heures avant une intervention lorsque ceux-ci constituent un traitement de fond de l’hypertension artérielle Il est recommandé de maintenir les inhibiteurs du SRA lorsque ceux-ci sont prescrits dans le cadre d’une insuffisance cardiaque grave. Le risque d’hypotension artérielle en cas de chirurgie majeure ou de rachianesthésie doit alors être pris en compte L’IEC et les Sartans peuvent entraîner des hypotensions artérielles importantes ainsi qu’en témoignent un certain nombre de cas cliniques. Ceci est expliqué par le fait que la PA est régulée à court terme par le baroréflexe dans un 1er temps puis par le système rénine-angiotensine dans un 2e temps. Lorsqu’on réalise une anesthésie générale ou une anesthésie médullaire, il existe une sympatholyse inhibant le baro-réflexe, le système rénine-angiotensine est alors le principal impliqué pour réguler la PA. En cas de traitement sous IEC ou sous Sartans, cette régulation disparaît et conduit alors à des hypotensions artérielles secondaires aux variations de volémie ou à la vasoplégie liée à l’anesthésie. Cependant, il semble que lorsque des précautions sont prises, c’est-à-dire lorsque des inductions anesthésiques titrées sont réalisées et que les patients sont suffisamment remplis, ces épisodes de type hypotension artérielle sont moins fréquents et moins graves. La recommandation est donc d’arrêter le traitement par IEC ou ARA2 environ 12 heures avant la chirurgie dans le cadre d’un traitement pour l’hypertension artérielle (c’est-à-dire qu’on donne la prise la veille au matin, mais pas la veille au soir de l’intervention ou le matin de l’intervention). Dans le cadre du traitement de l’insuffisance cardiaque, il s’agit de patients très fragiles qui peuvent présenter une décompensation cardiaque secondairement à l’arrêt de leur IEC. Dans ce cadre, il est conseillé de ne pas modifier le traitement par IEC et de réaliser une anesthésie en titrant précautionneusement les agents anesthésiques et en évitant les rachianesthésies.

RFE - Médicaments CVx IEC et Sartans Un délai de 12 heures semble être suffisant pour diminuer l’incidence des hypotensions Le protocole anesthésique devra préserver au mieux la volémie efficace et inclure une titration des besoins anesthésiques Les inhibiteurs du SRAA seront repris en post-opératoire dès la restauration d’un état hémodynamique satisfaisant et en absence de dysfonction rénale évolutive

RFE- Médicaments cardiovasculaires Diurétiques Il est recommandé de ne pas administrer les diurétiques le matin de l’intervention. (Il est souhaitable de contrôler la kaliémie) Les diurétiques exposent les patients aux dyskaliémies ainsi qu’à l’hypovolémie. Leurs effets métaboliques (déplétion potassique liée aux diurétiques thiazidiques et de l’anse) doivent être prévenus en raison des interférences avec les médicaments de l’anesthésie. Accord fort

Cas clinique 4. Atorvastatine : Que faites-vous de ce traitement avant l’intervention ? L’Atorvastatine est un inhibiteur de l’HmGCoA réductase qui possède des propriétés hypocholestérolémiantes mais aussi une activité pliéotrope permettant de stabiliser les plaques d’athérome (voir la Revue Générale Le Manach, et al. Anesthesiology 2008 ; 108 : 1141-6) En fonction de la posologie et de la molécule les statines peuvent donner des rhabdomyolyses et nous avons initialement craint que les statines puissent participer à des syndromes de rhabdomyolyse périopératoire. Cependant, il existe de plus en plus d’évidences qui montrent que les statines protègent les patients des complications cardiovasculaires périopératoires et que, d’autre part, il existe un syndrome de rebond à l’arrêt des statines, ce syndrome pouvant être responsable de l’instabilité des plaques coronariennes. Il est donc conseillé de conserver le traitement par statines lors des périodes périopératoires, de le reprendre le plus rapidement possible et de faire des dosage de CPK chez les patients à risque dans le cas d’intervention à risque de rhabdomyolyse.

RFE_Médicaments Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: ….Statines Il est recommandé de ne pas interrompre le traitement par statines. Celui-ci doit être administré le soir précédant l’intervention et repris le soir de l’intervention En cas d’interruption du transit intestinale, et en l’absence de forme parentérale disponible, Il est recommandé de les administrer par une sonde nasogastrique RFE_Médicaments Inhibiteurs de l’HMG CoA réductase: ….Statines Accord fort

Période de suivi (jours) STATINES 18 Statines arrêtées 16 14 12 10 Pas de statines Fréquence de survenue des événements : mortalité, IDM (%) 8 6 Statines poursuivies 4 Ce travail réalisé en dehors du contexte périopératoire montre l’effet clinique du syndrome de rebond à l’arrêt des statines (augmentation des événements coronariens chez les patients ayant arrêté leurs statines) 2 5 10 15 20 25 30 Période de suivi (jours) Heeschen, et al. Circulation 2002 ; 105 : 1446-52

Cas clinique Que fait-on des antiplaquettaires dans le cadre des 2 stents pharmacoactifs sur l’IVA posés il y a 1 an chez ce patient qui a une indication de PTH ? La gestion des anti-plaquettaires (aspirine et clopidogrel) doit prendre en compte le risque hémorragique lorsqu’on continue les antiplaquettaires et le risque thrombotique lorsqu’on arrête les anti-plaquettaires. En ce qui concerne l’aspirine, il est tout à fait possible de réaliser cette chirurgie sous aspirine sans beaucoup majorer le saignement. Le clopidogrel, quant à lui doit être arrêté environ 5 jours avant l’intervention chirurgicale. En post-opératoire, il convient de reprendre l’aspirine le plus rapidement possible. Le clopidogrel quant à lui sera repris dès que le transit sera rétabli, c’est-à-dire le plus rapidement possible chez ce patient opéré de chirurgie orthopédique. Le risque thrombotique dépend de l’indication des anti-plaquettaires. Ici le patient présente des endoprothèses coronariennes posées il y a six mois, il s’agit d’un risque thrombotique important. Le risque de thrombose de stent est majoré par le caractère pharmacoactif des endoprothèses, par le délai inférieur à une année des endoprothèses pharmacoactives et par des facteurs de risque propres au patient ou à son anatomie coronaire.

Aspirine et orthopédie Prévention de l’embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde avec de faibles doses d’aspirine : Etude Pulmonary Embolism Prevention (PEP) Étude randomisée, 148 centres, 13 356 patients, fracture de hanche n = 6 679 Aspirine 160 mg/j préop-35 j n = 6 677 Placebo Variables d’hémorragies Aspirine Placebo Différence (ET) p Volume redons (moy, ml) 134 130 4 (4) NS DHb (moy. g/dl) 2,3 2,0 0,2 (0,03) p<0,0001 Vol GR transfusés (moy. ml) 367 315 53 (9) L’étude PEP est la seule étude randomisée en orthopédie étudiant l’effet de l’aspirine sur les complications hémorragiques périopératoires. Cette étude qui a inclus 13 000 patients montre que l’aspirine n’entraîne pas de pertes hémorragiques importantes et n’accroît pas les quantités de globules rouges transfusées. Pas d’événement hémorragique majeur “Ces résultats fournissent de bons éléments de preuve pour envisager l’utilisation de l’aspirine en pratique courante chez un large éventail de patients chirurgicaux ou médicaux, à haut risque de thrombose veineuse, et de le continuer tout au long de la période de risque accru.” Lancet 2000 ; 355 : 1295–302

Une expertise collective (on dispose malheureusement de très peu de données de littérature) a été réalisée sur le sujet de la gestion périopératoire des antiplaquettaires chez les patients porteurs de stents. Il en est résulté un texte provenant de la réflexion commune d’un groupe de travail incluant des anesthésistes réanimateurs, des cardiologues et des hémobiologistes. Ce texte a été publié dans les Annales Françaises d’Anesthésie Réanimation (2006;25:796-8), il est disponible sur le site de la SFAR, et a été publié en anglais dans le British Journal of Anæsthesia (2006;97:580-5)

Risque de thrombose du stent (à évaluer avec le cardiologue) RFE - Risque hémorragique de l’intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Risque hémoragique Majeur Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Intermédiaire Intervention réalisable sous ASA seule Mineur Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant un traitement par aspirine-clopidogrel ou patient avec facteur de risque Reporter l’intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l’EC si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou 10 jours maxi et substitution Maintien aspirine Arrêt clopidogrel Maintien aspirine et clopidogrel Modéré Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Maintien aspirine et clopidogrel Risque de thrombose du stent (à évaluer avec le cardiologue) Les recommandations d’experts réalisées entre la SFAR, la SFC et le GEHT prennent en compte, dans le cadre de la stratégie à mettre en place chez les patients porteurs d’endoprothèses coronariennes devant être opérés, le risque hémorragique et le risque thrombotique. En tous les cas, il est souhaitable de maintenir l’aspirine chez ces patients. Il est à signaler que la réflexion du management des anti-plaquettaires doit faire l’objet, au maximum, d’une discussion multidisciplinaire incluant le chirurgien, l’anesthésiste, éventuellement le médecin spécialisé en hémostase. Les résultats de cette discussion multidisciplinaire doivent être tracés dans le dossier médical EC : endoprothèse coronaire pharmaco-active Dans tous les cas, l’intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d’un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible

Cas clinique Dans le cas du patient présent, Le risque hémorragique est intermédiaire (possibilité de réaliser l’intervention sous aspirine) Le risque thrombotique est important (le risque augmente inversement au délai entre la mise en place du stent et la chirurgie)

Cas clinique On conseille donc : De retarder la chirurgie et d’opérer le patient 1 an après la mise en place du stent De prévoir de l’opérer sous aspirine, en arrêtant le clopidogrel le plus brièvement possible (5 jours) avec reprise précoce. D’expliciter la balance risque hémorragique / risque thrombotique au patient, et d’impliquer le chirurgien, l’anesthésiste, le cardiologue, et éventuellement un hémobiologiste dans la discussion. De consigner cette discussion pluridisciplinaire dans le dossier.

Cas clinique Concernant l’évaluation pré opératoire vous demandez quoi comme examens complémentaires ?

Cas clinique ECG Rx Thorax ETT de repos, Scintigraphie , Echo de stress , coronarographie, IRM, coroscanner !!!!! ?????

Evaluation préopératoire capacité à effectuer un effort. Il est recommandé d’évaluer le risquepéri-opératoire, chez un patient à risque de maladie coronaire et opéré d’une intervention de chirurgie non cardiaque sur les critères suivants (GRADE 1+ Accord fort) : risque lié à l’intervention chirurgicale risque lié à l’état cardiaque du patient capacité à effectuer un effort.

Risque cardiaque périopératoire Risque lié à la chirurgie = Risque lié au patient Risque lié à la chirurgie - Antécédents du patient: Score de Lee - Capacité à faire un effort (réserve fonctionnelle)

Score de risque cardiaque de Lee Calcul du score de Lee classique Facteur de risque Calcul du score de Lee clinique 1 point Chirurgie à haut risque définie par une chirurgie vasculaire suprainguinale, intra thoracique ou intra péritonéale Coronaropathie définie par un antécédent d’infarctus du myocarde, un angor clinique, une utilisation de nitrés, une onde Q sur l’ECG ou un test non invasif de la circulation coronaire positif Insuffisance cardiaque définie par un antécédent d’insuffisance cardiaque congestive, d’œdème pulmonaire, une dyspnée nocturne paroxystique, des crépitants bilatéraux ou un galop B3, ou une redistribution vasculaire radiologique Antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’accident cérébral ischémique transitoire Diabète sous insulino-thérapie Insuffisance rénale chronique définie par une créatinine > 2,0 mg/dL (177 µmol/L)

Risque selon le type de chirurgie - chirurgie à faible risque (Evt <1%):  Xie superficielle, mammaires, ophtalmologiques, ambulatoire endoscopiques. chirurgie à risque intermédiaire (Evt 1-5%)  Xie intra/rétro péritonéales, thoraciques, carotidiennes, tête - cou, orthopédique, prostatique à fort potentiel hémorragique - chirurgie à risque majeur (Evt > 5%)  Xie aortiques, vx majeures, vx périphériques. Xie de fracture de hanche du sujet âgé

+ - Chirurgie sans examen complémentaire Chirurgie Urgente Chirurgie Non Urgente Chirurgie à risque intermédiaire ou élevé Chirurgie à bas risque Patient stable Patient instable Patient stable Score de Lee clinque 0-1 (vasculaire) ou 0-2 (non vasculaire) Score de Lee ≥ 2 (vasculaire) ou ≥3 (non vasculaire) Retarder la chirurgie Discussion collégiale Traitements spécifiques Capacité fonctionnelle Bonne Mauvaise Tests d’ischémie + - Discuter l’opportunité d’une éventuelle revascularisation Traitement médical optimisé Surveillance pré et post-opératoire rapprochée Chirurgie sans examen complémentaire Optimisation du traitement médical pré-opératoire

Aptitude Physique METs VO2 Activité physique réalisable sans symptôme (Echelle de Dukes) METs VO2 estimée (ml/kg/min) Activité physique réalisable sans symptôme Risque Chirurgical estimé Excellente > 10 > 35 Natation Tennis en simple Ski de fond Athlétisme Basketball Faible Très bonne à bonne 7-10 24.5 – 35.0 Jouer au tennis en double, au football Danser Gros travaux d’entretien dans la maison Courir sur une courte distance Monter en haut d’une colline Monter 2 étages ou plus Marcher rapidement sur terrain plat Modérée 4 - 7 14.0 – 24.5 Monter 2 étage Faire du ménage < 4 < 14 Marcher sur terrain plat à 3-5 km/h Marcher à l’intérieur de son domicile Faire sa toilette, s’habiller, manger Intermédiaire à élevé Non évaluable ? Aucune

Figure 1. Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery based on active clinical conditions, known cardiovascular disease, or cardiac risk factors for patients 50 years of age or greater. *See Table 2 for active clinical conditions. †See Clas... Figure 1. Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery based on active clinical conditions, known cardiovascular disease, or cardiac risk factors for patients 50 years of age or greater. *See Table 2 for active clinical conditions. †See Class III recommendations in Section 5.2.3. Noninvasive Stress Testing. ‡See Table 3 for estimated MET level equivalent. §Noninvasive testing may be considered before surgery in specific patients with risk factors if it will change management. ∥Clinical risk factors include ischemic heart disease, compensated or prior heart failure, diabetes mellitus, renal insufficiency, and cerebrovascular disease. ¶Consider perioperative beta blockade (see Table 12) for populations in which this has been shown to reduce cardiac morbidity/mortality. ACC/AHA indicates American College of Cardiology/American Heart Association; HR, heart rate; LOE, level of evidence; and MET, metabolic equivalent. Fleisher L A et al. Circulation 2007;116:e418-e500 Copyright © American Heart Association

LOE, level of evidence

Echocardiographie de repos Il n’est pas recommandé de prescrire une échocardiographie de repos pour évaluer le risque coronaire péri-opératoire d’un patient. (GRADE 1- Accord fort) Indication: Dyspnée, évaluation de la fonction VG, souffle cardiaque, valvulopathie, HTAP

Du BNP et/ou de NT-proBNP. De la CRP et/ou de la hsCRP POST OPERATOIRE Il est recommandé de réaliser de manière répétée dans les 48 premières heures postopératoires, chez le patient coronarien ou à risque de maladie coronaire (Lee clinique  2) et opéré d’une intervention de chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire ou élevé, (GRADE 1+ Accord fort) la pratique d’un ECG. le dosage de la troponine Ic. la mesure du taux d’hémoglobine Il n’est pas recommandé de réaliser chez le patient à risque de maladie coronaire et opéré d’une intervention de chirurgie à risque élevé, le dosage sanguin postopératoire (GRADE 1- Accord fort): De la myoglobine. De l’isoenzyme CK-MB. Du BNP et/ou de NT-proBNP. De la CRP et/ou de la hsCRP

Conclusions Recommandations simples Recommandations pratiques Recommandations mixte: Cardio / Anesth-réa MERCI On n’a ^pas de soucis avec les med cardio si on demande un examen complementaire qui est bien justifier