Pratique de l’Assurance maladie française Conférence à Prague Juin 2008 A la recherche de la stabilité financière… Pratique de l’Assurance maladie française Gabriel Bacq -Responsable des relations internationales– CNAMTS CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

1.Un système de santé performant, mais une dette importante… Les atouts du système français Un déficit chronique important, et une dette conséquente CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

1.1.Dépenses totales de santé en pourcentage du PIB.2005 USA Suisse France All Belgique Canada PBas Suède Italie UK Espagne Irlande Chiffre 2004 pour les PBas Source : OCDE Eco Santé 2007 CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008 1.1.Les atouts du système de santé français Une efficacité globale mesurée par l’état sanitaire de la population, l’espérance de vie à la naissance, à 65 ans, mortalité infantile Une égalité d’accès mesurée à travers la possibilité d’accéder au système de sanitaire sur le plan géographique et sur le plan financier Une couverture maladie universelle un système fondé sur la solidarité Une équité de financement, CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008 1.1.Les atouts du système de santé 340 médecins pour 100 000 habitants, contre 200 au Japon et 240 aux États-Unis et 400 pour la Belgique Une démographie médicale élevée pour le moment… Une offre de soins importante avec une large accessibilité d’ hôpitaux pour 1000 habitants Au meilleur niveau mondial en lits Mais parmi les premiers consommateurs de médicaments au monde Second marché pharmaceutique européen CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

1.2.Un déficit chronique important Lié à des dépenses de santé qui augmentent plus vite que le PIB Lié à l’évolution rapide et permanente des affections de longue durée CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

1.2. Déficit chronique de l’Assurance Maladie depuis 15 ans Soldes de la branche Maladie en milliards d’euro -4.6 2007 - 0,7 - 0,65 - 1,6 - 2,1 - 2,16 - 2,19 - 4,21 - 4,80 - 5,45 - 5,88 - 6,1 -5,9 -8,0 - 11,1 - 11,6 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Source : Ministère des affaires sociales CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

1.2.Croissance du PIB et des dépenses de santé Sur 25 ans (1980-2005), les dépenses de santé ont progressé à un rythme annuel moyen supérieur de 1,9 points à celui du PIB. Le différentiel de taux de croissance a progressivement diminué mais reste important : sur la période 1998-2004, l’augmentation moyenne du PIB en valeur est de 3,9 % et celle des dépenses d’assurance maladie de 5,2 %, soit une dérive de 1,3 point par an (soit 1,9 Mds en 2007). CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

1.2.Des dépenses tirées à 80% par les pathologies chroniques CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

1.2.Bilan de la dette de l’assurance maladie en 2008 107 milliards cumulés 9% de la dette publique 32 milliards remboursés 17 milliards intérêts du capital 5 milliards de contribution annuelles /CRDS CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

La CADES  Évolution des comptes de la CADES 1.2. Situation financière difficile – Gestion de la dette La CADES  Évolution des comptes de la CADES Année Dette reprise Intérêts payés (cumul) CRDS + immob. (cumul) Dette de fin d’exercice 1996 -23,3 -1 3,3 -2,1 1997 -25,2 -2 7,2 -20 1998 -40,4 -3,6 11,2 -32,8 1999 -42,2 -5,1 15,5 -31,8 2000 -44,2 -6,6 19,9 -30,9 2001 -46 -8 24,8 -29,2 2002 -49 -9,6 29,7 -28,9 2003 -53,3 -11,1 34,5 -29,9 2004 -92,4 -12,6 39,3 -65,7 2005 -102 -15,2 44,5 -72,7 2006 -107,7 -17,8 49,9 -75,6 Données exprimées en milliards d’euro – source: CADES CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

2. Répartition des contributions et évolution des modalités de remboursement Des contributions salariales et patronales importantes Un remboursement public très élevé pour les risques lourds Un poids important de l’hôpital Des leviers d’action limitées pour l’assurance- maladie obligatoire Des restrictions de remboursement majorés depuis 2005 CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

EXEMPLE DE BULLETIN DE SALAIRE 2.1. Structure de la contribution salariale Nature des cotisations Base de calcul Retenues salariales Charges patronales Taux Montant CSG et CRDS non déductibles 1241,67 2,90% 36,01   CSG déductible 5,10% 63,33 Contribution solidarité autonomie 1280,07 0,30% 3,84 Assurance maladie 0,75% 9,60 12,80% 163,85 Assurance veuvage 0,10% 1,28 Assurance vieillesse - déplafonnée 1,60% 20,48 - plafonnée 2682,00 6,65% 178,35 8,30% 222,61 Allocations familiales 5,40% 69,12 Accident du travail Fonds d'aide au logement - plafonné 2,68 - déplafonné 0,00 Assurance chômage 2,40% 30,72 4,00% 51,20 Fonds de garantie des salaires 0,15% 1,92 Retraite Non cadre 3,00% 38,40 Versement de transport TOTAL DES COTISATIONS 357,69 586,91 SALAIRES APRÈS RETENUES 922,38 RECOUVREMENT : URSSAF ASSEDIC ARCCO EXEMPLE DE BULLETIN DE SALAIRE CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

2.2. Que rembourse l’assurance maladie obligatoire? L’assurance maladie obligatoire a une fonction de réassurance du risque lourd. Plus on est malade, plus on fait face à des soins coûteux, et plus le taux de remboursement est élevé : CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

2.3. Répartition des dépenses d’Assurance Maladie – ONDAM (en milliards d’euro) en 2006 Total dépenses assurance maladie en 2006 : 120,2 milliards d’euro Source : AMELI. CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

2.4.Les leviers d’actions de l’assurance maladie obligatoire Secteurs et volume de remboursement Moyens d’action Soins de ville/12.6% Élevé Médicaments/14.6% Moyen Hôpital/52.6% Faible Indemnités arrêt de travail/6.1% CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

la franchise médicale/2008- économie +/- 850m€ an 2.5.les mesures financières récentes visant à limiter les remboursements de l’assurance-maladie obligatoire la participation forfaitaire de 1€ aux consultations pour les assurés de plus de 18 ans/2005- économie +/- 400m€ an la franchise médicale/2008- économie +/- 850m€ an 0,50 euro par boîte de médicaments, 0,50 € par acte paramédical, deux euros par transport sanitaire, un plafond annuel de 50 € et journalier de 2 € Un forfait hospitalier de 16€ pour la participation aux frais d’hébergement Un forfait de 18 € de participation forfaitaire pour les actes> 91 € sauf prise en charge à 100 % CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.Les politiques sectorielles de l’Assurance maladie depuis 2004 Du financement aveugle à la gestion du risque L’organisation de l’accès au système de soins La maîtrise médicalisée Les relations avec les professionnels de santé La lutte contre les abus et les fraudes Le contrôle des arrêts maladie La gestion des maladies chroniques La prévention CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.1.Organisation de l’accès au système de soins. 85 % environ des assurés ont choisi deux ans après la mise en place de la réforme, un médecin traitant. Difficultés de la répartition des médecins spécialistes généralistes dans les zones géographiques sensibles Retard dans la mise en place du dossier médical personnel Difficile régulation de la permanence CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.1.Le parcours de soins coordonnés CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008 Page courante

3.2. La maîtrise médicalisée La France championne du monde de la consommation médicale. Les campagnes télévisées sur la consommation des antibiotiques les campagnes spécifiques auprès des médecins concernant certains types de médicaments la diffusion des médicaments génériques CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

32,2 Dose / jour pour 1 000 habitants 25,2 24,4 19 15,3 14,2 13,4 13 3.2. Dépenses en médicaments dans les pays de l’OCDE Prescriptions d’antibiotiques en 2004 32,2 Dose / jour pour 1 000 habitants 25,2 24,4 19 15,3 14,2 13,4 13 9,8 France Italie Suède Belgique Espagne Danemark Allemagne Pays-Bas Royaume-Uni Source : Goossens, Lancet 2005 CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.2.La maîtrise médicalisée - antibiotiques Source : Chiffres et repères CNAMTS 2006 CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.2.Résultats 2007 de la maîtrise médicalisée réalisés attendus statines 131 95 Inhibiteurs pompe protons 27 20 antibiotiques 40 Antiagrégants plaquettaires Antihypertenseurs 24 80 34 64 CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.2. la diffusion des médicaments génériques En trois ans, le pourcentage des médicaments génériques est passé d’environ 60 % à aujourd’hui 74.9 % ,avec un objectif de 80 % en 2009. CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.2. Atteinte des objectifs CNAMTS 2006 CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.3.Les relations avec les professionnels de santé la gestion des honoraires La mise en place de contrats individuels en 2008 La régulation de la démographie médicale La mise en place des délégués à l’assurance- maladie pour assurer une relation permanente avec les professionnels. CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.3.1.La gestion des honoraires C’est le directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance-maladie qui gère les négociations avec les professionnels de santé. L’orientation générale de l’assurance-maladie est de rééquilibrer les rémunérations des médecins en faveur des généralistes et des spécialités cliniques. CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.3.2.Les contrats individuels L’Assurance-maladie pourra proposer des 2008, aux médecins qui le souhaitent des contrats individuels prévoyant une rémunération complémentaire, si le praticien a atteint certains objectifs en termes d’amélioration des pratiques de prévention et de maîtrise des dépenses fixées par le contrat. CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.3.3. La régulation de la démographie médicale Le fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins doit faciliter la création des maisons de santé sur la base de 50 000 € par structure. Par ailleurs, les médecins généralistes exerçant dans des zones sur médicalisées pourraient devoir conclure des contrats « solidarité santé » dans lesquels ils s’engageraient à répondre aux besoins de santé non couverts par ailleurs CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.3.4. Les délégués de l’assurance-maladie L’assurance-maladie dispose aujourd’hui d’un accord d’environ de 1 000 délégués de l’assurance-maladie répartis dans les 128 caisses primaires. Ils sont chargés de gérer la maîtrise médicalisée, la gestion des arrêts de travail et des affections de longue durée. CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.4.La lutte contre les abus et les fraudes Depuis la création d’une direction de la répression des fraudes en 2006, 261 millions d’euros d’abus et de fraudes ont été détectés et stoppés pour le bénéfice des assurés sociaux. Aujourd’hui la fraude et les abus sont poursuivis dans tous les domaines : arrêts maladie abusifs, consultations fictives, facturation et transport sanitaire frauduleux, sur tarification, chirurgie esthétique, trafic de médicaments… CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.5.Le contrôle des arrêts maladie Depuis 2005,une politique active de contrôle des arrêts maladie a été mise en place par les caisses d’assurance-maladie qui a permis une diminution de 4 à 5 % en volume. CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.5.. Lutte contre les abus en matière d’arrêts maladie diminution des IJ Source : CNAMTS – juin 2007 CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

3.6. La gestion des maladies chroniques Sophia: Première expérience de « disease management » expérimentale 135 000 diabétiques de niveau 2 dans le champ de l’expérimentation lancée en 2008 D’autres programmes en préparation / asthme CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008

Une démarche pragmatique qui s’enrichira au fur et à mesure 3.6.1.Les objectifs du programme Sophia Les objectifs du programme d’accompagnement des patients diabétiques sont doubles Améliorer la prise en charge et l’état de santé des patients diabétiques Diminuer la fréquence des complications et réduire le coût de la pathologie pour la collectivité Le programme d’accompagnement des patients diabétiques s’inscrit en complément des offres de services existantes (réseaux, maisons du diabète, associations de patients, structures hospitalières…). Une démarche pragmatique qui s’enrichira au fur et à mesure

3.7. Une politique de prévention significative Les dépistages du cancer du sein et colorectal Les vaccinations anti grippe et ROR Les campagnes bucco dentaires Iatrogénie… CNAMTS-G.BACQ-Prague-2008