Naissance: les intervenants ont-ils vraiment le choix? Par Dr Vania Jimenez Conception: Christel Benoît

Histoire de Charybde en Scylla

Préférence plutôt que choix

Au Canada forceps césariennes inductions anesthésie épidurale ventouse

Statistiques dintervention en intrapartum pour le Québec Taux de césarienne ( )(1997 – 1999) p. 100 accouchements18,117,0 Institut national de santé publique du Québec

Statistiques dintervention en intrapartum pour le Québec Évolution de quelques interventions obstétricales lors des accouchements vaginaux, Québec à ( ÉpisiotomieForcepsVentousesForceps et/ou ventouses Année%% ,220,10,921, ,913,94,117, ,78,49,216, ,57,99,416, ,07,39,516, ,06,510,116, ,66,010,515, ,15,310,815, ,85,111,516, ,65,111,616, ,85,311,116, ,15,211,116,1

Pour la clarté, reprenons la question: Les intervenants ont-ils le choix d effectuer une intervention ou pas? En naissance, il sagit à la fois de: 1.la sécurité dune mère et du bébé 2.lexpérience

Les contraintes que rencontrent les intervenants

Les 4 contraintes des intervenants 1.Le poids relatif entre les questions de sécurité pour mère et bébé, et l expérience d accouchement pour la mère. 3.Lexpérience personnelle et la culture de l intervenant. 2.Les contraintes qui proviennent de l environnement de pratique même. 4.Les contraintes institutionnelles ou les politiques de soin de leur établissement.

1 - Première contrainte Le poids entre sécurité et expérience de la mère

Doute sain sur lobjectivité de la médecine fondée sur les données probantes (EBM)

Lévolution génère la controverse

Champs de controverse AVAC Date optimale pour la provocation Lusage de lépidurale Laccouchement par le siège Lépisiotomie Même lapproche à la rupture prématurée des membranes diffère de lieu en lieu La césarienne sur demande

Que disent les intervenants des contraintes professionnelles et des lignes directrices ?

de quelle façon les normes et les lignes directrices ( guidelines ) professionnelles influent-elles sur la qualité des soins dispensés aux femmes enceintes immigrantes? » « Selon vous,

Basé sur les réponses analysées de 22 intervenants, plus de 2/3 des réponses étaient positives :

La peur

La culture du risque …3 of 4 Canadian women have one or more major procedures in birth, all to make them safer and their babies safer. What we get is no improved outcomes but an epidemic of surgery and the loss of confidence of a generation of women… Michael Klein, private communication

2 - Deuxième contrainte Linfluence de lenvironnement même de la pratique sur la pratique elle-même

Expérience de lintervenant 3 - Troisième contrainte Expérience personnelle passée Culture personnelle

4 - Les contraintes institutionnelles

Énoncé de mission de l Hôpital Général Juif de promouvoir une prestation compatissante et attentionnée des soins de façon unique et individuelle. Notre mission est :

Dune façon générale, avez-vous limpression que les méthodes et politiques de soins de votre institution ( mission statement ) facilitent ladministration des soins aux femmes immigrantes ? Que disent les intervenants de cette contrainte ? Question :

« … décalage entre les énoncés théoriques et la pratique » Réponse :

Digression

Que disent les femmes des contraintes professionnelles et des lignes directrices ?

En résumé Les intervenants sont contraints à un discours schizophrène

Comment sen sortir?

Sortir de la culture du risque

Analogie : Les dommages collatéraux de la guerre en Iraq …obsessional risk driven attempts to improve one outcome while unleashing a cascade of other unintended and unstudied and inappreciated outcomes for that and future pregnancies Michael Klein, private communication

La seule obligation La seule obligation est lintervention relationnelle

Émergence de la co-responsabilité Si lintervenant ne transmet pas les valeurs requises pour promouvoir le dialogue, et ny investit pas le temps nécessaire, lépisode de soin sera un exercice purement légaliste, loin de lalliance thérapeutique.

« … failing to appreciate and cultivate the complex nature of sound clinical judgment, failing to appreciate the relevance of poorly quantifiable clinical phenomena, and devaluing the intangible differences between individuals, thus potentially devaluing them (patients and care providers) » Andrew Kotaska, BMJ, October, 2004

« It happens so rarely in life that you have a person that really understands what you are up to and openly faces it with you. That is what we can do for our patients. It is an enormous thing… » Michael Balint

À la manière de Star Wars La voix dObewan Kenobi dit à Luke Skywalker : « Use the Force…Let go, Luke…Trust your feeling… » Le conseil est celui de se centrer. Il atteindra ainsi sa cible.

Fin Histoire du chat sur la route…