Soirée Cannabis proposée par le Réseau Toxicomanie Ville Hôpital 36 de l’Indre jeudi 22 février 2007 Escale – Village – 36130 Déols

Plan de la soirée Présentation du RTVH 36, par Dr Jacques Bertrou Etat des lieux sur le cannabis en France, par Gaelle Richard Effets et méfaits du Cannabis, par Dr Thierry Keller Réduction des risques, par Dr Wafa Boutaleb Le sevrage, par Dr Wafa Boutaleb Prise en charge du consommateur de cannabis, par Cécile Lanonier Aide au changement, par Dr jacques Bertrou

Le Cannabis Jeudi 22 février 2007 Le R.T.V.H 36 Le Cannabis Jeudi 22 février 2007 Dr. J. BERTROU

Le Réseau Toxicomanie Ville Hôpital Statuts Améliorer la prise en charge des usagers de drogue en favorisant l’échange et la communication entre les divers intervenants Mettre en œuvre et coordonner l’élargissement des possibilités de TSO pour les patients dépendants aux opiacés, et veiller à la bonne utilisation des MSO prescrits et dispensés en ville Favoriser la formation des professionnels de santé Favoriser le partage d’expérience dans des conditions différentes d’exercice, en particulier pour les soins somatiques, le soutien psychologique, l’insertion et le suivi social des patients

Le Réseau Toxicomanie Ville Hôpital Membres Tout professionnel de santé, pharmacien, psychologue, éducateur, travailleur social, membre d’association d’aide aux malades, toute personne impliquée dans la prise en charge des patients usagers de drogues

Le Réseau Toxicomanie Ville Hôpital Missions 1995 : le SUBUTEX en ville face à l’épidémie de SIDA Création du RTVH: lieu ressource , d’information et de formation pour les intervenants en toxicomanie; Elément central des différents réseaux de soins A participé avec ALIS 36 à la mise en place d’un échangeur de seringues A l’origine de la création et de l’ouverture d’une Unité Méthadone au sein de l’ANPAA , 7 rue de Mousseaux, depuis janvier 2006 Edite un bulletin trimestriel Participe et anime des soirées de FMC Soirées ou Forums à thème : Cannabis , etc.

Le Réseau Toxicomanie Ville Hôpital Partenaires ALIS 36 L’ANPAA Le C.A.E.T.F Le PAEJ Le Centre JOKER, Unité Méthadone Le SMPR L’Hôpital de Châteauroux Indre Hépatante Membre des réseaux Hépatites et SIDA Et tous ceux dont j’ai omis de parler, qu’ils me pardonnent…

Le Réseau Toxicomanie Ville Hôpital Le bureau actuel Jacques BERTROU, médecin généraliste Patrick SARRAZIN, secrétaire de ALIS 36 Anne LAVENU, psychologue ELA Pascale BERNARD, éducatrice SMPR Pascal VIANO, pharmacien Thierry KELLER, médecin généraliste

État des lieux sur le cannabis en France par Gaelle Richard

Le produit - Nom: CANNABIS ou Chanvre Indien - Substance active: THC (Tétrahydrocannabinol) - Dérivés: Herbe - marijauna, beuh, ganja, kif) sommités fleuries Résine Haschich, shit, hasch, Huile de cannabis - Mode de consommation: - Inhalation: joint, bong ou shubang, pipe à eau - Ingestion: boissons, tisanes, mets ou pâtisseries (space cake).

Nom: CANNABIS ou Chanvre Indien Substance active: THC (Tétrahydrocannabinol) Dérivés: Herbe - marijauna, beuh, ganja, kif) sommités fleuries Résine Haschich, shit, hasch, Huile de cannabis Mode de consommation: Inhalation: joint, bong ou shubang, pipe à eau Ingestion: boissons, tisanes, mets ou pâtisseries (space cake).

Différents cannabis Joint Herbe : Feuille séchée Résine Huile

Herbe fraîche

Herbe séchée

Savonnettes de résine de cannabis

Résine de cannabis

Huile de cannabis

Joints de cannabis

Les outils pour consommer : les pipes Très grande variété de pipes traditionnelles et à eau. Les pipes à eau (narghilé) sont faciles à trouver dans le commerce. La méthode la plus artisanale : remplir une bouteille d’eau en plastique jusqu'à moitié, percer un trou au dessus du niveau de l'eau pour introduire un porte cigarette dont une extrémité trempe dans l'eau tandis que l'autre, à l'extérieur porte le joint. Le produit se prend en aspirant par le goulot de la bouteille.

Les outils pour consommer : Le bong (shubang) Confection artisanale avec un tube en carton troué à une extrémité où un foyer est réalisé avec du papier aluminium. Il permet une utilisation peu coûteuse, facile à éliminer. Le shu-bang permet de régler la quantité de fumée à inhaler d'un coup pour augmenter la pénétration dans les poumons et ainsi, varier les effets du cannabis. Les tubes en carton peuvent être de grosseurs différentes, comme le foyer.

L’HISTOIRE Plante arborescente, le cannabis sativa ou indica est communément appelé chanvre indien. Ses origines lointaines le situent sur les contreforts de l’Himalaya, il s’est depuis répandu sur tous les continents.

EPIDEMIOLOGIE 16 ans 17 ans 18 ans Consommation régulière au moins 10 fois dans le mois Parallèle avec la consommation d’alcool 16 ans F: 5% alcool et 4% cannabis G: 10% alcool et 9%cannabis 17 ans F: 6% alcool et 5% cannabis G: 14% alcool et 16% cannabis 18 ans F: 7% alcool et 7% cannabis G: 22% alcool et 21% cannabis

OFDT 2002 Représentation sur le cannabis 33% des jeunes gens jugent que le cannabis n’est dangereux que si l’on fume tous les jours. 5ème Place pour l’expérimentation 2ème place pour la consommation régulière (1ère place si l’on ne considère que la consommation masculine).

ET LA LOI… En France, la loi du 31 décembre 1970 classe le cannabis comme un stupéfiant. Son usage, sa culture, sa détention, son importation ou sa vente et son incitation sont interdits. Les consommations sont inscrites au casier judiciaire et interdisent l’accès à certaines professions. Le simple usage est une infraction dont la peine peut aller jusqu’à un an de prison et 3750 euros d’amende. Le consommateur peut éviter une sanction pénale en acceptant une aide médico-psychologique et sociale.

Les modes de consommation L’expérimentation. Usage récréatif et occasionnel. Usage intensif ou abusif. Dépendance.

Effets et Méfaits du Cannabis Dr T. Keller Le 22 février 2007 Escale-Village, Déols

par un court Cas Clinique Pré illustration par un court Cas Clinique

Cas clinique Bertrand, 32 ans, vient vous voir pour une bronchite transmise par sa fille de 2 ans. Il est intérimaire et tabagique. Dès le début de la consultation, vous le trouvez changé, nerveux, absent. Vous remarquez une rougeur oculaire. A l’examen, vous trouvez un cœur rapide, une grosse bronchite asthmatiforme, une prise de poids de 3 kg.

Cas clinique ( suite ) Vous lui demandez s’il a en ce moment des problèmes dont il souhaiterait vous parler. Il vous apprend qu’il s’est séparé de sa compagne que vous connaissez également. Vous lui demandez comment il traverse cette période difficile. Il vous confie alors qu’un des objets du conflit est sa consommation accrue de cannabis, qui s’accentue encore plus depuis le départ de sa compagne, et qu’il se sent impuissant à s’arrêter.

Cas clinique ( suite ) Ses tentatives se soldent par des troubles du sommeil majeurs et une humeur instable préjudiciable pour ses relations privées et professionnelles. De toutes façons, il n’accepte plus de mission et s’achemine vers un surendettement. Il dit ne pas réagir au départ de son amie et semble se désinvestir de son rôle parental.

Les effets sur l’individu sont de 2 ordres Les effets somatiques Les effets psychiatriques

Les effets somatiques

1- Les effets somatiques 1-1 L’intoxication aiguë ou ivresse cannabique 1-2 Les signes d’imprégnation 1-3 les effets systémiques 1-3-1 Troubles cardiovasculaires 1-3-2 Bronchite et troubles respiratoires 1-3-3 Autres effets 1-3-4 Le risque cancérigène 1-3-4 Effets immunodépresseurs 1-3-5 Effets endocriniens 1-3-6 Grossesse et cannabis

1-1 L’intoxication aiguë ou ivresse cannabique Sentiment de bonheur, Bien être, Excitation, Dissociation idéique, Erreurs d’appréciation du temps, Erreurs d’appréciation de l’espace, Perceptions sensorielles accrues (modifications auditives, expériences hallucinatoires riches). Y penser chez l’enfant devant des troubles de la conscience avec hypothermie

1-2 Les signes d’imprégnation Ce qui est facilement visualisable: Syndrome ébrieux, (surtout si éthylotest négatif), Troubles de l’équilibre, Yeux qui sautent, Yeux rouges, Pupilles dilatées. Mais tous ces signes ne sont spécifiques d’une imprégnation cannabique

1-3 les effets systémiques 1-3-1 Troubles cardiovasculaires 1-3-2 Bronchite et troubles respiratoires 1-3-3 Autres effets 1-3-4 Le risque cancérigène 1-3-5 Effets immunodépresseurs 1-3-6 Effets endocriniens 1-3-7 Grossesse et cannabis

1-3-1 Troubles cardiovasculaires On peut observer tous ordres de signes: Du simple malaise….. Jusqu’à l’accident cardiaque grave: Artérite Infarctus

1-3-2 Bronchite et troubles respiratoires Le THC a, entre autres, des effets inflammatoires sur la muqueuse, pouvant provoquer une bronchite chronique Toux, Crachats, Sifflements.

1-3-3 Autres effets Effets digestifs: Divers: Sécheresse buccale, Troubles digestifs à type de constipation, Plus rarement: diarrhée, vomissement, Divers: Elévation de la température corporelle, Rétention urinaire, Réactions allergiques.

1-3-4 Le risque cancérigène Le cannabis fumé a un risque cancérogène; Ce risque n’est pas lié à la substance psycho-active (THC) Mais aux goudrons et autres dérivés résultant de la combustion, en quantité plus importante que dans le tabac simple. On retrouve donc les mêmes pathologies: Cancer de la langue, amygdale, larynx, VADS Cancer broncho-pulmonaire

1-3-4-1 Composants de la Fumée du haschisch hypoxie sang + muscle Acroléine irritant Dioxines cancérogène Benzopyrène goudron cancérogène Nitrosamines irritant + cancérogène Cadmium accumulation THC cerveau addiction

1-3-4-2 Cancérogènes de la fumée de cannabis 50 mg Goudron dans la fumée 10 mg tabac cannabis Et…dans les goudrons de la fumée de cannabis, la concentration en produits cancérogènes (benzopyrène, nitrosamines, aldéhydes) est plus élevée. Et .. la rétention des goudrons dans les poumons est favorisée par le THC qui possède des propriétés bronchodilatatrices. Source : rapport INSERM

1-3-5 Effets immunodépresseurs Le cannabis aurait un effet immunosuppresseur. Il favoriserait certaines infections. Ce sont des résultats d’expérimentations réalisées sur l’animal. Aucune étude humaine ne prouve quoique ce soit.

1-3-6 Effets endocriniens Nombreux cas de gynécomastie. Chez l’animal: Diminution de la testostérone sanguine Diminution de la taille des testicules, Diminution qualitative du sperme. Chez l’homme: Absence quasi-totale de publication.

1-3-7 Grossesse et cannabis Hypotrophie fœtale. Troubles du comportement et du sommeil du nourrisson. Troubles cognitifs tardifs chez le jeune enfant.

Les effets sur l’individu sont de 2 ordres Les effets somatiques Les effets psychiatriques 49

2- Effets psychiatriques 2-1 Troubles liés au cannabis 2-2 Troubles induits par le cannabis 2-3 Comorbidité

2-1 Troubles liés au cannabis Ivresse ou intoxication cannabique. Abus et usage nocif du cannabis. Dépendance au cannabis. Syndrome de sevrage du cannabis. Association ou évolution vers la prise d’autre toxique.

2-1-1 Ivresse ou intoxication cannabique dans les 2 heures qui suivent la prise du produit, Manifestations psychoaffectives, Manifestations sensorielles, Durée de 3 à 8 heures, Cliniquement: Bien être, euphorie, fous rires, gaieté, imaginaire +++ Sensorialité excitée, illusions, hallucinations Cognition « abattue », troubles de l’intellect, de l’idéation, de la mémoire, Et les autres signes physiques déjà abordés.

2-1-2 Abus et usage nocif du cannabis L’usage nocif est défini par la CIM 10. L’abus par le DSM IV. Poursuite de l’utilisation du produit malgré l’existence de complications physiques, psychiques, relationnelles, professionnelles et/ou judiciaires. Relation pathologique avec le produit: banalisation. Le grand diagnostic différentiel est: la consommation occasionnelle (< 10 fois/an).

2-1-3 Dépendance au cannabis Reconnue dans toutes les classifications, Fondée sur des critères biologiques, psychologiques et comportementaux, Associée ou non à une dépendance physique, Notion de désir compulsif de consommer, Prévalence: 10% des expérimentateurs, 15 à 20% chez les adolescents, Intensité modérée: régression spontanée dans 60% des cas, entre 25 et 30 ans.

2-1-4 Syndrome de sevrage du cannabis Il n’est pas reconnu. Mais peut se retrouver dans les 15 jours suivant l’arrêt. Anxiété, irritabilité, agitation, troubles du sommeil Disparition à la reprise du produit. Phénomènes de sevrage habituellement masqués par l’élimination lente du THC. Syndrome de sevrage brutal expérimenté chez l’animal (injection d’anti THC).

2-1-5 Association ou évolution vers d’autre toxique Association et escalade inconstantes; 94,5% des jeunes n’ont jamais expérimenté autre chose (hors tabac, alcool); MAIS parmi les consommateurs réguliers (> 10 fois par an) 24,5% consomment des psychostimulants, 23,8% consomment des champignons hallucinogènes, 30,7% consomment des solvants; Sans doute faudrait-il craindre l’évolution vers la polytoxicomanie dans les 2 à 3 ans.

2-2 Troubles induits par le cannabis Troubles anxieux. Troubles psychotiques. Etats confuso-oniriques. Syndrome amotivationnel.

2-2-1 Troubles anxieux Les plus fréquents. Liés à l’arrêt de l’intoxication. On distingue: L’attaque de panique (bad trip) Survenue brutale, syndrome de dépersonnalisation; Déréalisation, peur de la perte du contrôle; Régression spontanée en quelques heures; Syndrome de dépersonnalisation Au cours, ou au décours, durant plusieurs semaines; Avec dépression, angoisse chronique, insomnie, fatigue, Sans troubles productif ou discordant; Régression spontanées; Peut réapparaître lors d’une prochaine réintoxication.

2-2-2 Troubles psychotiques Existent de manière indiscutable. Ne pas les confondre avec les troubles schizophréniques. Cliniquement: Bouffées délirantes aiguës, sans ATCD, Hallucinations (visuelles > auditives), Auto- et hétéro-agresssivité, Durée de quelques jours, Résolution par antipsychotiques; auto-critique de l’épisode, Possible rechute à la réintoxication, 2 cas particuliers: Sentiment persécutif (effet parano), de régression spontanée; Flash-back, ou rémanences spontanées (Ttt par neuroleptiques).

2-2-3 Etats confuso-oniriques Essentiellement désorientation temporo-spatiale Ils sont exceptionnels Un bilan doit éliminer une origine somatique

2-2-4 Syndrome amotivationnel Déficit des activités professionnelles ou scolaires. Désinsertion sociale. Troubles du fonctionnement intellectuel. Difficultés attentionnelles et mnésiques. Pauvreté idéatoire. Indifférence affective. Consommation auto-thérapeutique de cannabis. Retentissement somatique proche de celui des fumeurs de tabac. Disparition en quelques semaines à quelques mois, après l’arrêt.

2-3 Comorbidité 2-3-1 Schizophrénie 2-3-2 Trouble de l’humeur 2-3-3 Troubles anxieux 2-3-4 Troubles du comportement alimentaire 2-3-5 Tentative de suicide 2-3-6 Comportement sexuel

2-3-1 Schizophrénie L’abus et la dépendance au cannabis sont particulièrement fréquents dans la population schizophrénique:15 à 40% (vs 5,6 à 7,2%). Une étude française sur 114 schizophrènes hospitalisés, 26% avaient ou ont eu un abus ou une dépendance au cannabis. Des études récentes permettent d’établir un risque relatif (RR) égal à 2 de développer une schizophrénie après consommation de cannabis avant 15 ans. Significatif ? Ce RR est à relativiser: Le risque relatif Tabac-Cancer = 30 Le risque relatif Amiante-Mésothéliome = 20 Le risque relatif Alcool-AVP = 15 Le risque relatif Radiofréquence-Cancer = 2,8

2-3-2 Troubles de l’humeur Prévalence de 13,4 à 64%. Etats dépressifs majeurs caractérisés, nécessitant des traitements adaptés. Réactions dépressives aiguës, insensibles aux antidépresseurs; améliorées par anxiolytiques et/ou antipsychotiques; Structurations dépressive de la personnalité, borderline, insensible aux antidépresseurs, nécessitant des psychothérapies. Troubles de l’humeur contemporains de l’intoxication, résolutifs spontanément dès l’abstinence associés à un syndrome amotivationnel.

2-3-3 Troubles anxieux L’utilisation dans un but de sédation est ancienne, au même titre que l’alcool. Aux USA, 36% des sujets anxieux ont une dépendance à une substance psychoactive (alcool ou cannabis). La prévalence des troubles anxieux est de 22% chez les utilisateurs réguliers de cannabis. Ironie: le cannabis calme l’anxiété des anxieux, mais favorise des attaques panique.

2-3-4 Troubles du comportement alimentaire L’abus et la dépendance au cannabis sont souvent associées à la boulimie. Les sujets boulimiques cannabinophiles ont par ailleurs: + de troubles, + recours aux laxatifs, + fait de tentatives de suicide, + recours à l’hospitalisation, + de décompensations anxieuses ou dépressives.

2-3-5 Tentative de suicide Les patients ayant fait une tentative de suicide, abusent plus fréquemment de substances psychoactives (26 à 31% pour le cannabis). Les tentatives sont significativement plus importantes dans le groupe cannabis (26 contre 6%). La gravité des tentatives de suicide est corrélée à l’importance de la conduite addictive.

2-3-6 Troubles sexuels Les consommateurs rapportent: Une stimulation de leur sexualité, Une augmentation du désir, Une augmentation du plaisir; Le cannabis est la 1ère substance retrouvée, après l’alcool, chez les agresseurs sexuels. Rôle probablement désinhibiteur associé à une altération du jugement, favorisant le passage à l’acte.

REDUCTION des RISQUES par Dr W. Boutaleb

REDUCTION des RISQUES Qu’est ce que c’est? La réduction des risques (RDR) désigne l’ensemble des stratégies visant à limiter les risques et les dommages sanitaires et sociaux liés à l’usage de drogue. C’est une démarche de prévention, de soins et de restauration du dialogue avec les plus marginalisés.

REDUCTION des RISQUES ( 2 ) Historique: L’essor des politiques de RDR liés à la toxicomanie est principalement dû à l’apparition du SIDA dans les années 1980. Le but initial était de limiter la transmission des hépatites ou du VIH chez les usagers injecteurs de drogues. Puis élargissement à la prise en charge de la santé des usagers en prenant compte des différents risques sanitaires en fonction des produits, des personnes et de leur environnement.

REDUCTION des RISQUES ( 3 ) Pour le cannabis: NE PAS BANALISER MAIS NE PAS DRAMATISER

REDUCTION des RISQUES ( 4 ) Connaître les effets et leurs conséquences: Conduites à risques: Sexuels: ne pas oublier de sortir couvert!! En voiture Au travail, à l’école Polyconsommations: multiplications des risques = Ne pas consommer d’autres produits psychotropes Effet désinhibiteur Modifications des capacités de concentration

REDUCTION des RISQUES ( 5 ) Dans le sevrage: Connaître les symptômes de sevrage. Orientation vers: les structures de soins les médecins généralistes Les médecins du travail, les infirmières scolaires

Sevrage cannabique par Dr W. Boutaleb

SEVRAGE CANNABIQUE Il n’y a pas de traitement spécifique. Existence d’un syndrome de sevrage: =>Informer le patient sur ces symptômes => l’ aider à y faire face.

Traitement en cure courte SEVRAGE CANNABIQUE ( 2 ) Certains médicaments peuvent aider à faire face au syndrome de sevrage: Réaction dépressive Troubles anxieux Irritabilité Insomnie Traitement en cure courte

SEVRAGE CANNABIQUE ( 3 ) L’hospitalisation n’a d’intérêt que dans des cas particuliers: Grande consommation avec symptômes psychiatriques Existence d’une comorbidité.

Prise en charge par le CAETF par Cécile Lanonier

Relation de confiance : empathie, bienveillance Accueillir avant tout une personne dans un cadre convivial mais structuré. A C C U E I L Poser le cadre de la relation. CSST régit par deux lois : Loi du 31/12/1970 Loi du 02/01/2002

ANONYMAT CONFIDENTIALITÉ GRATUITÉ

RÉSEAU UN OUTIL INDISPENSABLE Principes de prise en charge le patient et son rapport à la loi... Le contrat de soins : un outil intéressant Prise en charge du sujet dans sa globalité : accompagnement pluridisciplinaire PRISE EN CHARGE VIGNETTE CLINIQUE RÉSEAU UN OUTIL INDISPENSABLE

VIGNETTE CLINIQUE Des difficultés individuelles. Derrière le symptôme Des difficultés individuelles. Une famille en souffrance. La crise Notre fils fume du cannabis. Mes parents m’interdisent tout. Chacun trouve sa place. Le symptôme disparaît.

RÉSEAU : un outil indispensable Définition: C’est un système facilitant la mise en relation d’individus, d’associations, d’organisme afin qu’ils puissent travailler en liaison les uns avec les autres dans un esprit de coopération Permettre la cohérence de la prise en charge de la personne Reconnaître l’ensemble des intervenants auprès de la personne. Reconnaître ses limites et les spécificités de l’autre. L’autre va produire des effets sur la personne Permettre à la personne de circuler dans le réseau sans pour autant se sentir pister , marquer Permettre une reconnaissance sociale et non une institutionnalisation Le réseau n’a pas pour but de donner des adresses, des molécules et des conseils mais c’est avant tout une relation avec autrui. C’est de l’observation et de l’écoute. Vous en avez tous les compétences. Le réseau ne vit que par et pour le patient, le but étant qu’il se sente citoyen et non stigmatisé.

Prise en charge de l’usager de cannabis Aides au changement Dr J. Bertrou RTVH Soirée Cannabis 22 février 2007

Evaluer Modalités de l’usage (auto questionnaire) La relation à l’entourage La psychopathologie

Au cours des 12 derniers mois Questionnaire C.A.S.T Au cours des 12 derniers mois oui non Vous qualifiez votre consommation :  occasionnelle de 1 à 9 joints par an  répétée > 10 joints par mois  régulière < 20 joints par mois  intensive > 20 joints par mois Avez-vous déjà fumé du cannabis avant midi? Avez-vous déjà fumé du cannabis lorsque vous étiez seul(e) ? Avez-vous déjà eu des problèmes de mémoire sous cannabis ? Des amis ou parents vous ont-ils parlé de réduire votre consommation de cannabis ? Avez-vous déjà essayé de réduire ou d’arrêter votre consommation de cannabis sans y parvenir? Avez-vous déjà eu des problèmes à cause de votre consommation de Cannabis (dispute, bagarre, accident, résultat scolaire…)

Aide au changement Approches d’inspiration familiale Approches corporelles Prise en charge des pathologies psychiatriques Approche par l’entretien motivationnel Thérapies Comportementales et Cognitives Thérapeutiques médicamenteuses

Aide au changement ( 2 ) Aujourd’hui, il est de plus en plus admis que les techniques les plus efficaces dans la prise en charge des conduites addictives à l’adolescence, et notamment chez les usagers de cannabis, associent E.M, T.C.C et approches familiales.

L’entretien motivationnel Aide au changement ( 3 ) L’entretien motivationnel « Méthode directive centrée sur le patient dans le but d’augmenter sa motivation intrinsèque vers le changement en l’aidant à explorer et résoudre son ambivalence » W.Miller et S.Rollnick 1980

Modèle trans-théorique de changement Prochaska et Di Clemente

Modèle trans-théorique de changement prochaska et di clemente Contemplation ou intention Pré-contemplation ou indétermination rechute Préparation ou Détermination de la décision Stade de maintien Stade de l’action

Aide au changement ( 4 ) L’entretien motivationnel Objectifs Amener un patient à mettre en œuvre et à maintenir un changement de comportement

Aide au changement ( 5 ) L’entretien motivationnel Principes Manifester de l’empathie Pointer les contradictions Eviter l’affrontement Jouer avec la résistance Laisser la liberté de choix Renforcer l’efficacité personnelle

Aide au changement ( 6 ) L’entretien motivationnel Pièges Les questions fermées La confrontation Le débat L’expert L’étiquette diagnostique Le jugement

Aide au changement ( 7 ) L’entretien motivationnel Stratégies Créer une alliance thérapeutique Questions ouvertes, empathie « Aidez-moi à vous aider » Développer la divergence L’écoute en écho Positiver pour renforcer le sentiment d’efficacité personnelle Résumer

Aide au changement ( 8 ) Augmenter les compétences de base Les séances de thérapie cognitive et comportementale Augmenter les compétences de base Programmer les activités Créer un réseau social Face aux situations à risque Récupérer d’une éventuelle rechute Préparer le retour vers un état sans cannabis

En vous remerciant de votre attention et en remerciant à nouveau les Laboratoires Roche et plus particulièrement Mme Laurence Taillandier