Session coordonnée par le G roupe de T ravail de K inésithérapie
Chirurgie pulmonaire et kinésithérapie CPLF LYON Janvier 2007 S Aubreton, CSSMK Service Kinésithérapie CHU Clermont Ferrand BP 69 63003 cedex 1
DOULEUR Thoracotomie et section musculaire Ecarteurs Drainage pleural Lesion des nerfs intercostaux
DOULEUR POST OPERATOIRE Parmi les +intenses par Mvts ventilatoires, toux Intensité et durée non renseignées Douleur immédiate aigue d'origine parietale, viscerale,projetée (face ant du thorax et épaule) Douleur chronique neuropathique (3 à 6 mois) brulure, étau,décharges électriques Beaussier M,Ann Fr Réanim 1998;17:471-493
DOULEUR POST OPERATOIRE Installation-massage Contention manuelle TENS à haute frequence (F.Benedetti et al,Control of postoperative pain by Tens after thoracic operations, ann thorac Surg;1997;63,773-6) Protocole antalgique (PCA) -Analgésie Péridurale thoracique Complément Paracetamol et AINS car souvent PCA insuffisante pour KR mazerolles et al,conférence d'actualisation 2003, p271-290 Anesthesie et reanimation en chirurgie thoraco-pulmonaire
Encombrement - Atelectasie Hypersecretion Toux Clearance mucociliare Anesthésie Durée intervention Intubation selective Décubitus latéral Manipulation pulmonaire
Lobectomie / Pneumonectomie Encombrement / atelectasie Humidification de la sphère ORL Aérosolthérapie Mucolytiques Techniques d ’AFE assistée de pression manuelles thoraco abdominales (manoeuvre à 4 mains) Aspirations nasotrachéales Toux controlée avec maintien de la thoracotomie et des drains Percussionaire ?
VNI ? Etude prospective, multicentrique et randomisée Aguilo et al, Chest 1997 Auriant et al,Am J Respir Crit Care Med 2001, inocuité en terme de fuites aériennes et amélioration de la PaO2 efficacité de la VNI en terme de du nb d'intubations et de mortalité Lorut et al ,Rev Mal Respir 2005;22:127-34, Etude prospective, multicentrique et randomisée Evaluer les effets de la Vni post opératoire immédiate dans les BPCO (modérés à sévères)futurs opérés pulmonaires en terme de: -pneumonies postop,atelectasie,intubation et mortalité -durée d'hospit -détermination de sous gps -tolerance de la VNI -VNI préopératoire ?
EXÉRÈSE PARENCHYME THORACOTOMIE CRF(30%):Pbm compliance COMPLIANCE THORACOPULMO EPANCHEMENT TROUBLES REEXPANSION DYSFONCTION CV(50%):Pbm dysf CRF(30%):Pbm compliance HYPOXÉMIE
CV à 50% idem lobectomie et pneumonectomie J1 Calcul VEMS et CV prédictive possible ( Vernly, Boysen) Pneumonect : CV post op proche valeur prédictive Filaire M. .Fonction respiratoire post opératoire immédiate après lobectomie et pneumonectomie pour cancer. Thèse Université Clermont Ferrand.27/09/1995
Distension parenchymateuse post opératoire ? ( Lepresle et wils) -Lobectomie: VR/CPT avec VEMS/CV stable corrélé avec CV post op -Pneumonectomie : VR/CPT stable CRF/CPT stable et VC stable Fresp VC/CI VRI et VRE se normalisent pour lobectomie à M4
Pneumonectomie Pronostic vital +++ Risque: encombrement poumon unique +++ Pas de recupération volumétrique Déformation rachidienne ++ Risque de fatigue muscles respiratoires+++ Dyspnée
KINESITHERAPIE PRE OPERATOIRE Optimisation de la fonction respiratoire pour un gain fonctionnel maximal Idéé: amelioration respiratoire préop incidence des complications pulmonaires? Principe : Prudence verbale et adaptation à l'etat clinique surtout si TT pre op Durée: non uniforme et fonction des populations: -Patients sans ATCD mais non entrainés -Patients bronchorreiques -Patients BPCO
PREOPERATOIRE sécuriser Evaluer: Respiratoire, Rachis, Epaule, Psychologique, Nutrition, test de marche de 6mn Arret Tabac: 8 semaines pour un benefice sur la fonction respiratoire Apprentissage - Toilette bronchique, Prise de conscience ventilatoire - Assouplissements thoraciques - Spirometrie incitative, Orthèse respiratoire - VNI pre operatoire? - Entrainement des muscles respiratoires ?
PREOPERATOIRE -NOMORI et al, Chest;1994; Constat : 50 patients opérés de thoracotomie (N=46) ou sternotomie ( N=4) 2semaines -Inspiprofonde avec 2kg sur abdomen -Toux efficiente avc contaction des abdos 3fois /j 10mn -Expiration contre une pression expi de 15cmH2O 4f/j 10mn Constat : Interet à entrainer les muscles respiratoires en preop? l' MIP et MEP en preoperatoire serait-il un facteur de prediction des complications post opératoires ?
Strategies de travail en amont des interventions VNI pre et post op? --------------- Interet de la kinesitherapie en terme d'atelectasie,durée de séjour et coût Varela G et al.Cost effectiveness analysis of prophilactic respiratory physiotherapy on pulmonary lobectomy;European journal of cardio-thoracic surgery.29(2006)216-220