La VNI chez le BPCO M. BESBES Service de Réanimation Respiratoire Hôpital A. Mami - Ariana

Introduction Brochard L & al. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. N Engl J Med 1990;323:1523–1530. Meduri GU & al. Noninvasive Face Mask Mechanical Ventilation in Patients with Acute Hypercapnic respiratory Failure. Chest 1991; 100:445-54.

Enquête épidémiologique multicentrique française concernant l’utilisation de la VNI. On voit bien ici que la VNI a une place prépondérante dans la prise en charge des IR hypercapniques. En effet, dans la moitié des cas les malades sont soumis à la VNI. Alors que les IR hypoxémiques, les coma et les OP continuent à être essentiellement ventilés de façon invasive. ANNALISA CARLUCCI & al. Am J Respir Crit Care Med Vol 163. pp 874–880, 2001

Mécanisme d’action de la VNI chez le BPCO

Tracé de BPCO en ventilation spontanée, VNI IPAP à12 cm et IPAP à 15 cm. La VNI réduit l’effort spontané = EMG, les pressions oesophagienne sont uniquement positives et synchronisation thoraco-abdominale. Tracings from a subject with COPD during spontaneous breathing (A) and during NPPV with mask pressure (Pmask) of 12 (B) and 15 (C) cm H2O. NPPV reduced spontaneous inspiratory efforts as demonstrated by suppression of the phasic surface diaphragm EMG (EMGdi) and only positive inspiratory esophageal pressure (Pes) swings. The paradoxical abdominal (ABD) motion seen during spontaneous breathing (A) became synchronous with the rib cage (RC) during NPPV (B and C). Carrey Z. Chest 1990;97:150–158.

Bott et coll. N Eng J Med 1991; 325 : 1825-30

Brochard et coll. N Eng J Med 1990; 323 : 1523-30

Brochard et coll. N Eng J Med 1990; 323 : 1523-30 Pour l’ensemble des malades étudiés, on note une augmentation de la ventilation minute et du volume courant et parallèlement une diminution de la fréquence respiratoire et de la Pdi. Brochard et coll. N Eng J Med 1990; 323 : 1523-30

Diaz O & al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1997;156:1840–1845. Amélioration des paramètres d’oxygénation et de l’acidose respiratoire sans modification des bas rapports VA/Q ni de l’index d’hétérogénéité des rapports VA/Q. Donc l’amélioration gazométrique n’est pas le fait d’un recrutement de zone non ou hypoventilées. Diaz O & al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1997;156:1840–1845.

Au cours de l'exacerbation aiguë des BPCO, la VNI  PP Inspiratoire : supporte, en partie le Wresp  la ventilation alvéolaire  hématose ++ PP Expiratoire : diminue le Wresp (WPEPi) Améliore le profil respiratoire Diminue la dyspnée  Stoppe l'aggravation de l'état respiratoire et évite le recours à la ventilation invasive

La VNI au cours des EA des BPCO : Aspects techniques Interfaces Respirateurs Modalités ventilatoires

Les interfaces

Les interfaces oro-nasal : «total face», «helmet» ...? mise en place facile besoin de moins de coopération du patient «total face», «helmet» ...?

nasal : peu adapté en aigu coopération +++ fuites buccales Moindre espace mort bien toléré

Les respirateurs

Les modalités ventilatoires Auteur Année Masque Mode Bott 1993 F VAC Brochard 1995 AI Barbe 1996 N BiPAP Celikel 1998 AI-PEP Anton 2000 N, F Elliot Diaz 2005 Scala

Mise en route de la VNI Choix d’un masque adapté Réglage du respirateur : AI : 10 à 20 cm HCO PEP : 0 à 6 cm H2O FiO2 à adapter au besoin AI + PEP < 25 cm H2O Surveillance : clinique, monitorage (ECG, SpO2), GDS

Indications Contre-indications

Fig. 3 Severity score at admission, as assessed by the APACHE II, and pH at admission in the 8 years of the study. Symbols are mean―standard error (SE).

Fig. 2 Success rate of the patients treated with NIV in the 8 years of the study. Numbers in brackets are the numbers of patients ventilated with NIV for a single RICU bed per year. P = ns Annalisa Carlucci & al. Intensive Care Med (2003) 29:419–425

Gumersindo Go´nzalez Dı´az & al. CHEST 2005; 127:952–960 Le taux de succès de la VNI est légèrement supérieur dans le groupe de patients comateux que dans celui ayant un CGS>8. La mortalité n’est cependant pas significativement différente entre les deux groupes. Les auteurs recommandent de ne plus considérer le coma comme une contre indication de la VNI.

VNI au cours des EA des BPCO : Résultats cliniques Intubation Mortalité Complications Durée de séjour Sevrage de la ventilation

BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003

Josephine V Lightowler & al. BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003

Josephine V Lightowler & al. BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003

Josephine V Lightowler & al. BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003

Josephine V Lightowler & al. BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003

Sean P. Keenan & al. Ann Intern Med. 2003;138:861-870.

Sean P. Keenan & al. Ann Intern Med. 2003;138:861-870.

Durée de séjour à l’hôpital Exacerbation sévère : réduction absolue de 5,59j [IC 3,66 à 7,52j] Exacerbation non sévère : réduction absolue de 0,82j [IC – 0,12 à 1,77j] Sean P. Keenan & al. Ann Intern Med. 2003;138:861-870.

VNI et sevrage de la Ventilation mécanique Auteur Indication Patients % Succès (Année) Nb Type Hilbert (1998) IRA post extubat° 60 BPCO 80 vs 33  durée VM  Durée de séjour Nava Extubation précoce 50 88 vs 68  Mortalité à J60 Girault (1999) 33 76 vs 75

Facteur prédictifs de l’issue de la VNI Succès Echec PaCO2, gradient A-a O2, pH (7,25-7,35) A H1 : amélioration pH, PaCO2 et FR Bon état de conscience Score APACHE  Pneumopathie Encombrement +++ Edentés Mauvais état nutritionnel Etat de conscience altéré

Conclusion Dans les DE des BPCO, la ventilation non invasive : Principal progrès dans la prise en charge de cette pathologie depuis…quelques décades Nouveau standard de soins dans la prise en charge des EA des BPCO Entre les mains d'équipes bien entraînées la VNI pourrait être envisagée comme premier recours même en cas d'encéphalopathie respiratoire sévère.

Diaz O & al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1997;156:1840–1845. En fait l’amélioration gazométrique est en rapport avec une amélioration de la ventilation alvéolaire. Et nous observons sur cette plaque, parallèlement à la baisse de la PaCO2 une l’augmentation du volume courant et une diminution de la fréquence respiratoire Diaz O & al. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1997;156:1840–1845.