Le chirurgien, l’imagerie pré opératoire et les tumeurs des glandes salivaires principales. Pr. Ollivier Laccourreye, Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité, HEGP, APHP, Paris, France.

Les trois questions que se pose le chirurgien cervico-facial : Est-ce une tumeur d’une glande salivaire ? Ai-je besoin d’un examen complémentaire ? Et si oui : le(s) quel(s) ? A quel type de tumeur suis-je confronté ? Faut-il opérer ?

Est-ce une tumeur d’une glande salivaire ?

Le plus souvent : une évidence.

Parfois difficile : les pièges cliniques. Ce n’est pas une tuméfaction parotidienne Apophyse transverse de l’atlas Tumeur sous-cutanée, branche montante, masséter, espaces adjacents Adénopathie aire II. Kyste branchial. C’est une tuméfaction parotidienne atypique Prolongements (joue, pôle inférieur, pharyngien, temporal, rétro auriculaire. Otalgie, Trismus, Otite Séreuse. Adénopathie. Paralysie faciale.

A quel type de tumeur suis-je confronté ?

Données épidémiologiques. Les tumeurs des glandes salivaires représentennt moins de de 3% de l’ensemble des tumeurs. Plus la glande est petite plus le risque de tumeur maligne augmente. Chez l’enfant le risque de cancer est estimé à 50 %.

Tumeur maligne et signes cliniques ? Facteurs de risque ? Irradiation, exposition à la poussière de bois, irradiation (carcinome mucoépidermoide, carcinome à cellules acineuses, adénocarcinome). Tabagisme : Tumeur de Whartin. Téléphones portables (Levis AG, et al. Epidemiol Prev 2011). Signes cliniques de malignité : Présents dans moins de 20 % des cas (Spiro et al. Head and Neck 1986). Signes cliniques de malignité avec une spécificité > 90 % (Makeieff M et al. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2009) : Fixité au plan profond, Paralysie faciale périphérique, Douleur, Infiltration cutanée, Adénopathie(s) cervicale(s).

Etiologie tumorale et échographie. Critères de malignité (Bradley et al. Clin Radiol 2000) : Contours irréguliers et flous, inhomogène, Doppler : hypervascularisation. Sensibilité: 65 - 88 %. Cytologiste expérimenté guidé par écho (Michel et al. 2010 SFCCF) Aiguille fine, pas d’aspiration, Ponction dans la masse évitant les zones kystiques, Risque très faible d’ensemencement (REFCOR). Sensibilité : 75 - 95 % - Spécificité : 85 - 98 %.

Les erreurs les plus fréquentes en ponction-cytologie. Tanaka K et al. Acta Cytol 1998 - Badoual C, Laccourreye O et al. Histopathology 2009). Carcinome adénoide kystique et adénome à cellules basales. Carcinome mucoépidermoide et obstruction canalaire Carcinome myoépithélial et adénome pléomorphe.

Etiologie tumorale et IRM. Critères de malignité « généraux » (Halimi P, et al. Cancer Radiother 2005) : Lésion mal limitée et hétérogène, Atteinte structures adjacentes. Coefficient de diffusion (ADC) bas (Veillon F, et al. J Neuroradiol 2010) : Tumeur maligne à forte cellularité. Séquences dynamiques (Yabuuchi H, et al. Radiology 2008) : Courbe de type C: T Maligne (spécificité : 87 - 100 %).

Association IRM + écho-ponction cytologie ? Takashima S, et al. Head Neck 1999. Augmente la précision diagnostique de 92 % à 96 %.

Intérêt du TEP Scan ? Lee YY, et al. Eur J Radiol 2008. Moins bonne résolution que IRM et TDM. Fixation du FDG : peu spécifique. Pas d’intérêt en 1ère intention.

Intérêt du Scanner ? Moins bonne définition que l’IRM, Bonne visualisation du lobe profond, Bilan d’extension loco-régional, Bonne visualisation des structures osseuses. Parfois en complément de l’IRM.

Recommandations actuelles en France. Guide du bon usage de l’imagerie médicale SFR (mai 2011) : Echographie en première intention . IRM : indiquée pour TM, récidives et extension ganglionnaire. TDM : seulement si IRM non réalisable. Réseau REFCOR : IRM systématique. Echographie + ponction écho-guidée. TDM cas particuliers : Extension osseuse.

Faut -il opérer ?

Les pièges des examens complémentaires. Toutes les étiologies bénignes ont un pendant diagnostique malin. A l’exception du cystadénolymphome, toutes les étiologies « bénignes » ont des formes de transition vers le cancer. Franzen T, et al. Laryngorhinologie 1996. 6 % d’adénome pléomorphe « cancérisés » .

Schéma général : Tumeur « Bénigne » Forme » Indéterminée » Surveillance si : Cystadénolymphome Sujet âgé Risque anesthésique Refus d’intervention Tumeur « Bénigne » Forme » Indéterminée » Chirurgie d’exérèse + Analyse extemporané Tumeur « Maligne »

Examen extemporané. Permet d’adapter le geste chirurgical en cas de tumeur maligne : lobe profond, évidement ganglionnaire. Badoual C, Laccourreye O, et al. Histopathology 2009). Sensibilité de 74 % - Spécificité de 99 %, Concordance > 90 % pour adénome plémorphe et Whartin, Concordance < 50 % pour les tumeurs malignes. Reste un standard (REFCOR)

Conclusions. La controverse sur l’intérêt des examens complémentaires persiste car : 20 - 40 % des tumeurs « isolées » sont malignes (50 % chez l’enfant !). Aucun examen n’affirme à 100 % la bénignité. Aucun examen ne localise le nerf facial. Les examens complémentaires sont indispensables car : Ils permettent à 95 % d’approcher le diagnostic de certitude. Ils permettent d’informer au mieux le patient pour recueillir sont consentement éclairé.