PTT acquis et facteurs prédictifs de décès Cyrielle Assié Interne médecine interne Service de médecine interne CHU ROUEN

Microangiopathie thrombotique Anémie hémolytique mécanique Thrombopénie périphérique Défaillance d’organe de sévérité variable PTT SHU Autres entités

Physiopathologie

Pourquoi s’être intéressé à la personne âgée ?

Après 60 ans... Altération de la fonction endothéliale: -Augmentation de la perméabilité (Tedgui 1984) Altération du turn-over cellulaire (Thorin 2009) Diminution de la relaxation artérielle (barton 1997) Diminution de la vasodilatation (Tokunaga 1991) Augmentation de l'activité de l'Arginase (Herrera 2009) Perte de l'élasticité du mur artériel (O'Rourke et Hodis 2007-2009)

Les résultats du réseau d’études des MAT en 2009

Épidémiologie française en 2009 Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 248 patients PTT ≥ 60 ans 35 (14%) femmes 169 (68%) caucasiens 178 (71,7%) africains 32 ( 12,9%) Atteinte SNC 143 (57,6%) décès 23 (34,2%) récidive 28 (11,3%)

Caractéristiques du PPT après 60 ans Atteinte neurologique plus fréquente Atteinte rénale plus sévère Plus de facteurs de risques CV Décès plus nombreux

Résultats CLINIQUES Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 ≥ 60 ans < 60 ans p-value Céphalées 5,7% 26,4% 0,007 Confusion 37,1% 12,2% 0,001 Convulsion 14,2% 4,7% 0,028 Trouble conscience 28,5% 13,6% 0,025 Trouble comportement 17,1% 5,6% 0,015 AIT 20,7% 0,033 fièvre 27,8% NS

Caractéristiques du PPT après 60 ans Atteinte neurologique plus fréquente Atteinte rénale plus sévère Plus de facteurs de risques CV Décès plus nombreux

Résultats Biologiques Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 > 60 ans < 60 ans P-value Réticulocytes 128,1 168,9 0,041 LDH (U/L) 4,9 4,72 NS Créatinine (µmol/L) 125,45 89,5 0,002 Plaquettes (x109/L) 17 14 Urée (mmol/L) 14,25 7,2 <0,0001 DFG estimé (mL/min) (cockroft) 45,7 85,18

Caractéristiques du PPT après 60 ans Atteinte neurologique plus fréquente Atteinte rénale plus sévère Plus de facteurs de risques CV Décès plus nombreux

LES FDR CV > 60 ans < 60 ans P-value Tabac 14,28% 32,8% 0,027 HTA 54,28% 6,57% < 0,0001 Diabète 20% 4,22% 0,003 AVC 5,7% 1,87% NS Cardiopathie 17,14% 3,75% 0,001 Anti-HTA 54,54% 7,04% AAP 23,5% 4,69%

Caractéristiques du PPT après 60 ans Atteinte neurologique plus fréquente Atteinte rénale plus sévère Plus de facteurs de risques CV Décès plus nombreux

Traitement et évolution ≥ 60 ans < 60 ans p-value CTC 76,4% 76,9% NS VCR 14,2% 19,2% EDX 5,7% 3,2% RTX 22,8% 30,5% splénectomie 4,7% transfusions 34,3% 37,8% EER 16,6% 1% < 0,0001 Rechute(s) 8,6% 20,2% décès 34,2% 8,45%

Survivants vs décédés Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 (221) Non-survivants (27) p-value Age (années) FDR CV: HTA Cardiopathie ischémique Atteinte cérébrale céphalées Confusion AVC Reticulocyte (N=179) LDH (xN) Plaquettes (x109/L) créatininémie (µmol/L) 39.0 ± 15.5 23 (10) 9 (4) 121 (55) 54 (25) 30 (14) 11 (5) 200 ± 126 5.5 ± 3.8 20.2 ± 20.5 117 ± 91 54.0 ± 19.4 10 (37) 5 (19) 22 (81) 4 (15) 9 (33) 139 ± 79 7,8 ± 6,7 20,7 ± 25 172 ± 123 <0.001 0.002 0.009 0.26 0.008 0.044 0.058 0.20 0.752 0,037

Survivants vs décédés Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 Non-survivants (N=27) p-value corticoïdes 175 (79) 15 (58) 0.014 Rituximab 65 (31) 4 (15) 0.08 Splenectomie 11 (5) 1 (4) 0.77 Vincristine 40 (18) 6 (22) 0.60 Cyclophosphamide 9 (4) 0 (0) 0.28 Transfusion plq 76 (36) 12 (44) 0.41 Hemodialyse 4 (2) 3 (38) <0.001 NS : Décès avant début traitement ? CS et âge ≥ 60 ans ?

Survivants vs décédés Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 Non-survivants : - durée survie : 7 js (3-12js) Survivants : - rémission complète : 17jours (7-29 js) - volume plasmatique : 544 ml/kg (300-982 ml/kg)

Analyses multivariées Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 Age (ans) Odds ratio* < 30 30-40 40-50 50-60 60-70 > 70 1 1.1 2.3 3.4 4.5 16.3 Odds Ratio 95% CI p-value Atteinte cérébrale 3.1 1.1-8.9 0.04 Age (10 ans) 1.7 1.3-2.2 < 0.001 LDH > 10 x N 3.4 1.1-10.7

Score pronostic de décès Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 Atteinte cérébrale + 1 Age (10 ans) Entre 40 et 60 ans Plus de 60 ans + 2 LDH > 10 x N

Évaluation prospective du score Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 Patients Décès (%) Sensibilité Spécificité VPP de décès 60 2 (3%) 100% 0% 11% 1 96 6 (6%) 93% 26% 13% 2 64 7 (12%) 70% 66% 20% 3 29 11 (38%) 44% 91% 39% 4 1 (50%) 4% 99% 50% Suivi moyen : 26 ± 30 mois Rechutes : 19% (40/221) , 10% décès (4/40)

Points-forts et limites … Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 3 niveaux de risque prévoyant la survie précocement Taux de mortalité significatif entre les groupes Évaluation et suivi sur une grand échantillon de PTT idiopathiques (30 centres) Influence du Rituximab sur le pronostic ? - mais même taux de décès avant et après l'ère R... - influence du délai d'action ? (≈ 12 js – Roy 2001) Influence des corticoïdes non significative en multivariée...

La littérature… Rose et Eldor, Am J Med 1987 - 38 patients - score prédictif de décès basé sur: Degré insuffisance rénale anomalies neurologiques taux de plaquettes Hb à l'admission - 6 décès lors 1er épisode - 2 groupes de survivants : 20 patients (1er épisode) 12 rechuteurs

- Défaillance neurologique plus fréquente (100% vs 80%) Non- survivants : - plus âgés (46 vs 40 et 36 ans) - Défaillance rénale plus fréquente (67% vs 10%) - Défaillance neurologique plus fréquente (100% vs 80%) Seuls 76% patients traités / EP, 36% transfusion plaquettaire, qqs AAP

Dervenoulas et al. Ann Hematol 2000 - 48 patients - risque de décès patients âgés (~ 56 ans) > jeunes (~38 ans) - insuffisance rénale prédictive de l'échec des EP et du pronostic défavorable Wyllie et al. Br J Haematol 2006 - score prédictif d'un haut taux de décès à 6 mois si: - Âge > 40 ans + Fièvre >38,5°c + Hb < 9g/dL - mais : non validé en prospectif Recueil biologique venant de nombreux laboratoires ... Rôle ADAMTS 13 ?

Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114. Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome : a single-institution experience Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114. - Recueil rétrospectif sur 8 ans - 70% PTT idiopathiques - 11% décès - 30% rechuteurs (moyenne 20 mois) -Exclusion des patients décédés avant EP

a single-institution experience Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome : a single-institution experience Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114. Non-survivants : caucasiens, signes neurologiques, Hb > survivants

a single-institution experience Predictors of response and relapse in a cohort of adults with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome : a single-institution experience Tuncer H. et al., TRANSFUSION 2007;47:107-114. Pas de score pronostic établi … Essai du score de Wyllie mais score identique entre survivants et décédés: - lié aux exclusions des patients décédés avant EP ? Rôle ADAMTS 13 ?

Thrombotic thrombocytopenic purpura Experience in 18 cases and literature review Eymin G. et al, Rev Méd Chile 2008 18 patients : - 7 ≥ 60 ans : 4 décès (57%) - 11 < 60 ans: 3 décès (27%) IR > si âge > 60 ans

IgA : rôle pathogène? (Blood 2007) 3 patients décédés: 2 > 60ans Corrélation entre décès et détection de plusieurs isotypes Ig + haut titre d'IgA Affinité Ig A > autres Ig ?

IgA et décès ? Réseau d’Etude des MAT, de 2000 à 2009 Âge (ans) Activité A 13 Ag A13 (ng/ml) Titre IgA anti- A13 Titre Ig anti- A1 3 Créatinine (µmol/L) évolution 71 111 1/800 317 décès 74 61 1/400 1/100 95 rémission 83 - 1/1600 189 60 70 75 93 150 72 Taux IgA chez 10 patients ≥ 60 ans : - élevés: 4/10 → 3 décès - négatifs : 6/10 → 2 décès

Perspectives Traitement initial ≠ selon le score pronostic ? EP + rituximab+ cyclophosphamide ? Affinité IgA et pronostic ?

CONCLUSION ≥ 60 ans → PTT : plus agressif Défaillance d'organes > Décès > 1er Score pronostic de décès validé ... Quel(s) traitement(s) proposé(s) selon ce score ? Mauvais pronostic des IgA après 60 ans...

Merci de votre attention