INFERTILITÉ: PISTES DE SOLUTIONS Louise Lapensée MD, FRCSC CHUM- Hôpital St-Luc

OBJECTIFS Investiguer les problèmes d’infertilité Informer le couple des techniques de reproduction assistée (TRA) Décrire les impacts des TRA sur la sexualité

DÉFINITIONS Infertilité Fécondité Absence de conception après un an de relations sexuelles non protégées Fécondité Probabilité de grossesse par cycle

INTRODUCTION Évolution de la pratique de l’infertilité depuis 20 ans Apparition des TRA ↑ marquée des visites pour infertilité ↑ des ♀ de plus de 35 ans qui consultent pour infertilité

ÉPIDÉMIOLOGIE ↓ fertilité avec les années Changement des rôles et aspirations des ♀ Mariage ou union plus tardifs Retard au 1er enfant ↑ utilisation de la contraception Libéralisation de l’avortement Préoccupations face à l’environnement et conditions économiques défavorables

PRÉOCCUPATIONS DES ♀ FACE À L’INFERTILITÉ ↑ demande des services d’infertilité depuis début des années 80 15% des ♀ en âge de reproduction consulteront en clinique d’infertilité ↑ proportion des couples infertiles depuis deux décennies de 8 à 10% ↑ âge des ♀ qui tentent une grossesse ↑ MTS ↑ endométriose avec âge

PRÉOCCUPATIONS DES ♀ FACE À L’INFERTILITÉ Évolution unique de la génération d’après-guerre Contrôle de leur fertilité Retard de la 1ère grossesse Infertilité inattendue Urgence de fertilité ↑ des consultations

ÂGE ET INFERTILITÉ ↑ infertilité et des avortements spontanés avec âge ↑ risque Exposition à MTS Apparition endométriose

ÂGE ET INFERTILITÉ Consultations pour infertilité 33% des ♀ entre 35 et 39 ans 50% des ♀ à 40 ans ↓ taux de succès des traitements de fertilité de 50% à 40 ans ↓ qualité du sperme avec âge ♂ > 40 ans

POURQUOI LA FERTILITÉ DE LA ♀ DIMINUE AVEC L’ÂGE? ↓ réserve ovarienne progressive de la naissance à la ménopause ↓ plus rapide des ovules 10 à 15 ans avant la ménopause ↓ qualité et capacité de fécondation Corrélation avec la FSH au jour 3 du cycle < 10 UI/L

QUAND FAIRE FSH jour 3? Toute ♀ infertile ≥ 30 ans Toute ♀ avec infertilité inexpliquée Histoire de ménopause précoce familiale

IMPORTANCE DU COUNSELLING DES COUPLES PLUS ÂGÉS Ne pas tarder pour consulter Traitements plus avancés (TRA) peuvent être offerts plus rapidement Connaître les limites et les alternatives Don d’ovule Adoption

ÉVALUATION DES COUPLES INFERTILES Rechercher les causes d’infertilité Avec évaluation et traitements appropriés, la plupart des ♀ deviendront enceintes Donner de l’information juste Support psychologique Ne pas sous-estimer la détresse du couple Anxiété ≠ infertilité Savoir s’arrêter et offrir d’autres options TRA ou adoption

CAUSES D’INFERTILITÉ COUPLES Autres 5% Inexpliquée 10% Pathologies pelvienne et tubaire 35% Anovulation 15% Mâle 35%

CAUSES D’INFERTILITÉ FEMMES Autres 10% Inexpliquée 10% Pathologies pelvienne et tubaire 40% Anovulation 40%

INVESTIGATION Questionnaire et examen physique Courbe de température basale ou LH urinaire Spermogramme Hystérosalpingographie FSH jour 3 PRN Laparoscopie Ac rubéole

TRAITEMENT Cesser tabac, marijuana, cocaïne Acide folique 0,4 mg die Presque toutes les causes d’infertilité peuvent maintenant être traitées TRA ICSI Don d’ovule

TRAITEMENT ANOVULATION Induction de l’ovulation Perte de poids Citrate de clomiphène, tamoxifène, létrozole Metformin Gonadotropines Drilling ovarien MIV-FIV Pompe de GnRH si IHH

TRAITEMENT FACTEUR TUBAIRE Laparoscopie et chirurgie par laparoscopie Lyse des adhérences et/ou fulguration d’endométriose Prognostic selon la sévérité de l’atteinte tubaire FIV

TRAITEMENT DU FACTEUR MÂLE Évaluation en urologie Inséminations intra-utérines avec ou sans superovulation Inséminations avec sperme de donneur FIV-ICSI

INFERTILITÉ INEXPLIQUÉE 30% INFERTILITÉ INEXPLIQUÉE ART 17,1% Fécondité mensuelle 20 à 25% hMG ou FSHr + IIU X 3 cycles 8,3% Cc + IIU X 3 cycles TMX? Letrozole? 5,6% Cc 100 3-7 X 3 cycles TMX? Letrozole? < 5% Expectative

CONCLUSION Rôle du médecin en fertilité Counselling approprié Presque toutes les causes d’infertilité sont maintenant traitables Savoir respecter le désir du couple Connaître nos limites Ne pas oublier le support psychologique