(ou que faire d'une prostate âgée) SOIREE du 26 JUIN 2008 L'homme âgé et sa prostate (ou que faire d'une prostate âgée) JG LOPEZ CH VALENCE Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Prostate Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Qui est âgé ? AGE CHRONOLOGIQUE AGE PHYSIOLOGIQUE Définition : âge ≥ 65 ans Âge de la retraite ? Et si l'âge de la retraite augmente ? (cf NS) Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Une population montante Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Estimation de l'évolution de la population mondiale (en mds) Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Proportion de personnes de + 60 ans Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

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UROLOGIE aux USA la moitié des consultants > 65 ans

Pathologie prostatique Tumorale bénigne : ADK Tumorale maligne : HBP Infectieuse

Cancer de la prostate du sujet âgé Etude autopsique signes histo de CaP 30% à 50 ans 50% à 70 ans 100% à 100 ans ? Maladie microscopique  invasif  décés entre 2000 et 2050 le nombre des + de 65 ans quadruplera

Age = facteur de risque Risque de développer un CaP - de 39 ans : 0,005% 40-59 ans : 2,2% 60-79 ans : 13,7% Autres facteurs de risque : terrain familial, forme héréditaire, race

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Outils diagnostiques PSA TR Imagerie : IRM, TDM, scinti os Histologie

Moyens thérapeutiques À visée curative : PVT Radiothérapie externe ou interstitielle À visée palliative : Hormonothérapie Chimiothérapie Antalgiques radiothérapie focalisée, métabolique diphosphonates À visée ? HIFU cryothérapie

Facteurs pronostiques Stadification TNM VS + N + M + Score histologique de Gleason ≥ 4+4 = 8

Score de Gleason Pop. 70-75 ans sc Gl <6 sc Gl = 6 sc Gl = 7 10 % décés à 15 ans sc Gl = 6 30 % sc Gl = 7 4¨% sc Gl 8-10 60%

Délai médian entre diagnostic et décés pour T1c = 17 ans espérance de vie à 65 ans = 16 ans surdiagnostic lié au PSA problème du dépistage de masse bénéfice en EDV apportée par la PVT = 10-20 mois Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

L’histoire naturelle du cancer de la prostate est maintenant bien connue Délai PIN-cancer >10 ans (?) 10-15 ans TH-Échappement :2- 3 ans Échappement-décès: 2 ans Schroder FH Eur Urol, 1998, 34 Suppl 3, 12-7. Pound CR et al. JAMA 1999, 281(17): 1591-1597

STADE AU DIAGNOSTIC Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Une preuve formelle récente de l’efficacité de la chirurgie Bill-Axelson A et al. N Engl J Med 2005: 1977-1984

Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient Pas de diagnostic précoce si EDV < 10 ans Plus de PSA sytématique après 75 ans Maintien d'une surveillance clinique car Nécessité de diagnostiquer les cancers évolués

EDV ≤ 10 ans Ttt palliatifs seuls Pas d'amélioration de la survie globale ou spécifique Mais amélioration de la survie sans évènements indésirables Qualité de vie Not too early but not too late

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Quel diagnostic, quel traitement pour quel patient Si EDV ≥ 10 ans, la prise en charge doit être optimale ttt infra-optimal : 70-79 ans T. moyennement ou peu différenciée faible CMA

Connaître son patient pour une prise en charge graduée Jeunes- vieux : cancer > âge Groupe intermédiaire : cancer = âge Fragile : âge > cancer 20 % de vieillissement harmonieux 50% de vieillissement pathologique

de la recherche clinique et ne bénéficiant pas Des patients exclus de la recherche clinique et ne bénéficiant pas des innovations thérapeutiques Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Onco-gériatrie 25% des nvx cas de cancer sont diagnostiqués après 75 ans soit 700000 cas /an population âgée : hétérogène fragile vulnérable RCP dédiée

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Hyperplasie Bénigne de Prostate Tumeur bénigne la plus fréquente chez l'homme Incidence histologique > clinique 20% des hommes après 50 ans 2-5% de signes sévères Âge médian des consultants = 68 ans

Prévalence : 10-30% deshommes de + dee 70 ans Évolution naturelle d'un prostatisme modérée dans les 5 ans 40% amélioration 45% stable 15% aggravation

Incidence de la RAU : 1-2% des hommes souffrant de TUBA Risque de RAU augmente avec : Âge Diminution du Dmax Augmentation de la gêne Augmentation du VPT

Troubles mictionnels Irritatifs Obstructifs Complications Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Troubles mictionnels Obstructifs Vidange incomplète Jet intermittent Faible jet Nécessité de poussée Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Troubles mictionnels Irritatifs Pollakiurie diurne Pollakiurie nocturne Besoins impérieux Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Troubles mictionnels Complications RAU Insuffisance rénale Infection Lithiase vésicale Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Evaluation des troubles mictionnels Questionnaire : IPSS Examen clinique complet Débitmétrie RVPM Calendrier mictionnel Apport hydrique quotidien Nombre, type, volume des mictions : diurne nocturne

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Evaluation des troubles mictionnels EVA 20 cm Utile dans le suivi Bonne corrélation au score IPSS Un peu moins bonne pour les + de 70 ans

Evaluation des troubles mictionnels RVPM échographie bladderscan sondage évacuateur Utile dans la surveillance Utile dans la prise en charge thérapeutique

Particularités du sujet agé CMA Affections neurologiques Diabète Fonctions supérieures Iatrogènie médicamenteuse Problèmes locomoteurs Troubles du transit Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

Troubles vésico-sphinctériens dans l'AVC Facteur de mauvais pronostic vital et fonctionnel Fréquence : 25-80% des AVC Evolution 40% à J2 30% à J15 20% à J90

de surveillance mictionnelle Protocole de surveillance mictionnelle et de drainage vésicale Ce n'est plus de la recherhce domaine pratique mais avancées récentes technologiques place dans l'arsenal therapeutique

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Prise en charge médicale visée symptomatique TTT médicamenteux Plantes Alpha-bloquants Inhibiteur de la 5 α Rase Anticholinergiques, Minirin, diurétiques Symptomatique Possibilité d'association Réduction minime du risque de RAU et de recours à la chirurgie

Prise en charge chirurgicale visée curative REUP ou adénomectomie Section de col TUNA TMT PVP : photo-coagulation laser

PVP au laser Réduction des risques de saignements significatifs Manipulation des anticoagulants facilités Intéressante pour patho CV lourdes avec patient ASA3 Résultats identiques REUP Simplicité de gestion en service uro Pas de SAD ou un jour Pas de lavage Sortie J1 Coût de l'appareil : 150 000 euros

Autres moyens de prise en charge visée « palliative » Auto-gestion Protections Étui pénien Cystocath SAD CPI Prothèses endo-uréthrales

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Sur-diagnostic / ttt infra-optimal

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