Tumeurs solides et réanimation Après la réanimation ? F. VINCENT Réanimation médico-chirurgicale, CHI Le Raincy-Montfermeil Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie (GRRROH, Professeur Elie Azoulay, Saint-Louis)

Pronostic et séquelles à long terme SDRA Herridge MS et al. NEJM. 2003 Cheung AM et al. AJRCCM. 2006 Bienvenu OJ et al. AJRCCM. 2012 Sepsis, choc septique Winters BD et al. CCM. 2010 Iwashyna TJ et al. JAMA. 2010 Nesseler M et al. ICM. 2013 BPCO Rivera Fernandez et al. CCM 2010 Insuffisance rénale aiguë Bagshaw SM et al. Am J Kidney Dis. 2006 Wu VC et al. Kidney Int. 2011 Coca SG et al. Kidney Int. 2012 Nisula S et al. Crit Care. 2013 Arrêt cardio-circulatoire Bloom HL et al. Am Hearth J. 2007 Wachelder EM et al. Rescusitation. 2009 Hayley B et al. J Crit Care. 2012 Encéphalopathie hépatique Fichet J et al. J Crit Care. 2009 Traumatisme thoracique Leone M et al. Anesthesiology.2009

En oncologie Peu de choses: Mélange fréquent oncologie et hématologie Quelques données en hématologie Survie « brute » Pas d’évaluation: Séquelles physiques; Séquelles « psychologiques »; Possibilités thérapeutiques ultérieures en fonction des séquelles d’un séjour en réanimation.

Hématologie: 46,9% (p < 0,01) VM: 24 (38,7%) Hématologie: 46,9% (p < 0,01)

Mortalité à 6 mois HR [IC95%] p Mortalité à 3 ans HR [IC95%] p Cancer solide sans métastase 1,15 [1,08-1,23] < 0,01 1,21 [1,16-1,25] Cancer solide avec métastase 3,31 [3,06-3,58] 3,02 [2,87-3,18]

En oncologie Etudes très hétérogènes Bases de données administratives Réanimateurs Pneumologues Jamais ou presque d’oncologues … Presque uniquement les cancers broncho-pulmonaires

2515 patients non cancéreux, 116 cancéreux 78 hématologie, 42 cancers métastatiques, autres ?

Mortalité globale à J30: 58% Facteurs prédictifs de mortalité à J 30 120 patients, 1990-1997 Mortalité globale à J30: 58% Facteurs prédictifs de mortalité à J 30 OR IC95% Ventilation mécanique 3,55 1,26-6,7 LOD (par point) 1,26 1,09-1,44 Traitement chirurgical du cancer 0,20 0,07-0,58

Mai 2000- Décembre 2005, Rio de Janeiro Prospective Mai 2000- Décembre 2005, Rio de Janeiro Institut de lutte contre le cancer, 200 lits 121 patients souffrant de cancers ORL Cavité buccale: 36 (30%) Larynx: 30 (25%) Pharynx: 17 (14%) Thyroïde: 11 (9%) Glandes salivaires: 9 (7%) Autres: 18 (15%) Exclusion des patients Séjournant moins de 24 heures en réanimation Post opératoire programmé Rémission complète > 5 ans

Statut carcinologique Contrôlé ou RC < 5 ans: 75 (62%) Nouvellement diagnostiqué: 23 (19%) Evolutif ou en rechute: 23 (19%) Métastatiques: 18 (15%) Etat  général Perte de poids > 10% (durée ?): 25% PS 0-2: 72% PS 3-4: 28% Modes d’admission « Médical »: 102 (84%) « Chirurgical urgent »: 19 (16%)

Mortalité: LAT: En réanimation: 39% Hospitalière: 56%  21/74 patients sortis vivants de réanimation décèdent à l’hôpital (28,4%) 6 mois: 72% LAT: 26% des patients Délai médian: 2 jours (1-3) 100% décès en réanimation

Monocentrique, 03/2003-09/2004 147 patients Broncho-pulmonaires: 23% Colo-rectal: 12% ORL: 8% Sein: 7% Métastatiques: 52% Au diagnostic: 21 % Durée hospitalisation-réanimation: 5,1 ±10,9 jours Chimiothérapie dans la semaine précédant l’admission en réanimation: 17,6%

Décès en réanimation: 28,6% Décès à l’hôpital: 39,4% 15,2% des patients sortis vivants de réanimation décèdent à l’hôpital Devenir des patients sortis de l’hôpital: Retour à domicile: 56,2% Soins de suite: 32,6 % Long séjour: 11,2%

n CBNPC IIIB-IV CBPC VM (%) Décès réanimation hôpital Survie « long terme » (mois n = %) Ewer et al. 1986 48 - 100 85 91 6 n = 1; 2% Boussat et al. 2000 57 43 67 75 Jennens et al. 2002 20 45 Lin et al. 2004 81 73 8 Reichner et al. 2006 47 33 7 49 60 Soares et al. 2007 143 59 25 70 44 n = 47; 33% Adam et al. 2008 139 84 18 22 40 n = 43; 31% Sharma et al. 9942 41 Roques et al. 2009 105 68 54 n = 28; 27% Toffart et al. 2011 103 69 52 3 n = 38; 37% Andrejak et al. 76 29 64 n = 17; 23% Chou et al. 2012 58,6 30 ± 10 jours n = 29; 41% Slatore et al. 49373 6488 21 34 n = 17280; 35% Anisoglou et al. 2013 14 56 n = 24; 23% Hwang et al. 97 24 79 62 Müler et al. 1 35 Chang Y et al. 2014 66 16 93 65 74 n = 21; 15%

45 627 cancers broncho-pulmonaires Plus de 66 ans Stade IIIB ou IV Décédant dans l’année suivant le diagnostic 1992-2002 Réanimation dans les six mois avant le décès: 21,8% Plus fréquente chez: Mariés Zone urbaine Moins de 80 ans Non blancs Absence de comorbidité Stade IIIB Traités par chimiothérapie

1993/2002: p < 0,01

Mortalité hospitalière: n = 105 1997-2006 Mortalité: Réanimation: 43 % Hôpital: 54 % 6 mois: 73% Mortalité hospitalière: PS ≥ 2 (OR = 3,6 [IC95%: (1,5-8,7]) Ventilation mécanique (OR = 3,5 [IC95%: 1,5-8,4]) Mortalité à 6 mois Progression tumorale (HR = 6,1 [IC95%: 2,2–17]) Ventilation mécanique (HR = 3,6 [IC95%: 1,35–9,4])

n = 103 2000-20007; 2005-2007; 2005-2006 Mortalité Réanimation: 31% Hôpital: 48% 3 mois: 63% 1 an: 88% Mortalité 3 mois: PS > 2 (HR = 2,65 [IC95%: 1,43-4,88]) Métastases à l’admission en réanimation (HR = 1,90 [IC95%: 1,08-3,33]) LOD/point [HR = 1,19 [IC95%: 1,08-1,32])

Importance de l’évolution du score LOD dans les trois premiers jours: 21/103: LOD > 6  décès: 86% (18) 12/103: diminution  Décès: 8% (1) 58/103: pas de modification  Décès 29% (17) 31/103: augmentation  Décès 45% (14)

n = 70

210 patients, 1996-2006 Exclusion: CBNPC: 49 (64,5%) CBPC: 29 (35,5%) Diagnostic en réa: 45 « Staging » en réanimation ou après: 38 Stades I,II,III A: 43 Admissions répétées: 8 CBNPC: 49 (64,5%) Stade III B: 20 (40,8%) Stade IV: 29 (59,2%) CBPC: 29 (35,5%) Délai diagnostic-admission réa: 50 jours (117 ± 54)

Motifs d’admission Décès Insuffisance respiratoire aiguë: 80% 60 (78,9%) liées au traitement du cancer 17 (22,4%) complication du cancer 14 (18,4%) évolution tumorale Décès 36 (47,4%) en réanimation 13 (49/76; 64,5%) après la sortie de réanimation, à l’hôpital

27 (35,5%) retour à domicile 4: poursuite du traitement anticancéreux 5,3% des admis en réanimation 11,1% des sortis vivants de l’hôpital n = 2

1992-2005, base de données administrative ( 28% population USA) CBNPC stade IIIB ou IV; Patients âgés de 65 ans ou plus N = 1134 Motifs d’admission en réanimation Respiratoire: 406 (36%) Cardio-vasculaire: 281 (25%) Sepsis: 215 (19%) Neurologique:187(16%) Rénal: 45 (4%)

Chimiothérapie/Radiothérapie au décours: 18% Mortalité Hospitalière: 33% 90 jours: 71% (86% si sepsis, 85% si ventilation mécanique) Un an: 90 % (97% si ventilation mécanique) Pas de modification entre 1992-1998 et 1998-2005 Survie hospitalière: 77% Retour à domicile: 42% Soins de suite: 52% Long séjour: 6% Chimiothérapie/Radiothérapie au décours: 18%

21 patients sortis vivants de l’hôpital: 16% petites cellules VM: 90% Mortalité: Réanimation: 57% Hôpital: 78% 21 patients sortis vivants de l’hôpital: 11 (52%; 11,6% des admis en réanimation) reçoivent une chimiothérapie au décours.

Lung Cancer in Critical Care (LUCCA) Etude prospective, multicentrique, internationale, 2011 449 patients (55 CBPC) Mortalités: Hospitalière: 39%; J30: 44%; J180: 55%. Mortalité à J180 influencée par: PS > 2; Statut du cancer; Métastases; Admission liée à une complication du cancer « Effet volume » (<3%, 3-5%, 5-6,7%, > 6,7% des admissions). Poursuite du traitement anticancéreux: 41,5% des patients sortis vivants de l’hôpital Soares M et al. 2014 Soumis.

Lung Cancer in Critical Care (LUCCA) Soares M et al. 2014 Soumis.

Rétro-ROCOCO (Research Outcome in Critically Ill Oncology COhort) Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire en Onco-Hématologie (GRROH, Professeur Elie Azoulay)

Période d’inclusion: 01/01/2006-31/12/2011 1053 patients inclus Etude rétrospective, descriptive, multicentrique, sur bases de données. Période d’inclusion: 01/01/2006-31/12/2011 1053 patients inclus Résultats exprimés en n (%), médiane [IQR25%-75%] Cinq centres: Bobigny (France, AP-HP): 177 (16,81%) Marseille (France, CLC): 223 (21,18%) Rio de Janeiro (Brésil, CLC): 400 (37,98%) Saint-Louis (France, AP-HP):165 (15,67%) Versailles (France, CHG): 88 (8,36%) Exclusion des patients hospitalisés en réanimation après chirurgie programmée ou pour « sécuriser » un acte à risque.

Pourquoi exclure la chirurgie programmée ? 717 patients, deux mois 2007 28 réanimations Oncologie: 667 (93%) Mortalité Mortalité Chirurgie programmée (381, 53%) Chirurgie urgente (79, 11%) Médical (257, 36%) p Réanimation 21 (6%) 18 (23%) 112 (44%) < 0,001 Hôpital 41 (11%) 29 (37%) 148 (58%) Soares M et al. Crit Care Med. 2010.

Confirmé « a posteriori » Etude prospective, 2008-2009 483 patients Hémopathies malignes: 85 (17,6%) Cancers solides: 398 (82,4%) Objectif principal: évaluation de la qualité de vie après la réanimation Mortalité extrêmement faible: En réanimation: 79 (16,4%); A 3 mois: 105 (21,7%); A un an: 119 (41,2%). Chirurgie programmé: 287 (59%) Oyen SG et al. ICM 2013.

Caractéristiques démographiques Hommes: 66,9% Age: 63 ans [54-71] Etat fonctionnel (Knaus) A: 26,74% B: 26,13% C: 31,14% D: 15,99%

Caractéristiques oncologiques Sites les plus fréquents: Broncho-pulmonaires: 202 (19,17%) Côlon et rectum: 162 (15,37%) Sein: 139 (13,01%) ORL: 125 (11,87%) Urologiques (hors prostate): 82 (7,79%) Status: RC < 5 ans: 18% Rémission partielle: 13,62% Evolutif: 63,7% Diagnostic en réanimation: 4,86% Ancienneté: 4 mois [1-19] Métastatique: 54,56%

Caractéristiques de réanimation Délai admission-réanimation: 2 jours [0-7] Type de patient Médical: 88,02% Motifs d’admission: Sepsis sévère et choc septique: 38,49% Insuffisance respiratoire aiguë: 26,14% Neurologique: 7,61% Arrêt cardio-circulatoire: 4,47% Insuffisance rénale aiguë: 4,47% Surveillance post-opératoire: 8,94% (94/125 chirurgie urgente) Choc hypovolémique: 2,57 % Maladie veineuse thrombo-embolique: 2% Motif d’admission complication de la maladie tumorale: 26,2%

Caractéristiques de réanimation IGS2: 48 [36-62] SOFA J1: 6 [3-10] Respiratoire: 2 [0-3] Hémodynamique: 1 [0-4] Neurologique: 0 [0-3] Rénal: 0 [0-2] Hématologique: 0 [0-1] Hépatique: 0 [0-0] Ventilation mécanique (invasive et non invasive): 64,54% Catécholamines: 46,82% Epuration extra-rénale: 15,4% Aplasie: 6,57% Chimiothérapie en réanimation: 3,9% Décision de LAT en réanimation: 34,38% Durée de séjour en réanimation: 5 jours [2-11]

(Exclusion de la chirurgie programmée) 1053 inclus 1248 patients souffrant de tumeurs solides admis en réanimation pour motif médical ou chirurgical urgent (Exclusion de la chirurgie programmée) 1053 inclus (01/01/2006-31/12/2011) Décès en réanimation: 435 (41,31%) Sortis vivants de réanimation 618 (58,69%) Sortis vivants de l’hôpital: 414 33% des patients sortis vivants de réanimation décèdent à l’hôpital Survie à J120 après la sortie de réanimation: 360 58,25% des survivants de réanimation 86,96% des survivants de l’hôpital

(Exclusion de la chirurgie programmée) 1053 inclus 1248 patients souffrant de tumeurs solides admis en réanimation pour motif médical ou chirurgical urgent (Exclusion de la chirurgie programmée) 1053 inclus (01/01/2006-31/12/2011) Décès en réanimation: 435 (41,31%) Sortis vivants de réanimation 618 (58,69%) Sortis vivants de l’hôpital: 414 33% des patients sortis vivants de réanimation décèdent à l’hôpital Survie à J120 après la sortie de réanimation: 360 58,25% des survivants de réanimation 86,96% des survivants de l’hôpital

(Exclusion de la chirurgie programmée) 1053 inclus 1248 patients souffrant de tumeurs solides admis en réanimation pour motif médical ou chirurgical urgent (Exclusion de la chirurgie programmée) 1053 inclus (01/01/2006-31/12/2011) Décès en réanimation: 435 (41,31%) Sortis vivants de réanimation 618 (58,69%) Sortis vivants de l’hôpital: 414 33% des patients sortis vivants de réanimation décèdent à l’hôpital Survie à J120 après la sortie de réanimation: 360 58,25% des survivants de réanimation 86,96% des survivants de l’hôpital

Versailles non représenté (n = 88; survie à J120: 61,36% )

Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (analyse univariée) Variable HR IC95% p Type de cancer Broncho-pulmonaires ORL Colique Sein Autres 1 0,79 0,51 0,41 [0,49-1,29] [0,33-0,81] [0,24-0,70] [0,55-1,12] 0,35 < 0,0001 0,19 Métastases Non Oui 1,47 [1,14-1,90] 0,003 Etat fonctionnel (Knaus) A B C D 1,33 1,69 2,24 [0,88-2,01] [1,15-2,49] [1,76-4,27] 0,18 0,01 IGS II (par point) SOFA J1 (par point) 1,01 1,05 [1,01-1,02] [1,02-1,08] 0,0002 Type d’admission Médical Chirurgical urgent 0,61 [0,39-0,51] 0,031 Décision de LAT 4,21 [3,12-5,68]

Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (univariée) Parmi les caractéristiques du cancer ne sont pas prédictifs: Ancienneté diagnostique Par mois Par strates: 0 mois, 1-6 mois, > 6 mois Statut (RC, RP, évolutif, diagnostic en réanimation) Type de traitement en cours Motif d’admission lié au cancer

Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (univariée) Parmi les caractéristiques de réanimation ne sont pas prédictifs: Age Délai admission hôpital-admission réanimation Type de patient (médical, chirurgical urgent) Motifs d’admission Ventilation mécanique Epuration extra-rénale Catécholamines Aplasie

Facteurs prédictifs de mortalité à 4 mois (analyse multivariée) Variable HR IC95% p Type de cancer Broncho-pulmonaires ORL Colique Sein Autres 1 0,88 0,63 0,45 0,79 [0,53-1,45] [0,40-0,99] [0,26-0,76] [0,55-1,12] 0,61 0,048 0,003 0,19 Etat fonctionnel (Knaus) A B C D 1,36 1,66 1,68 [0,90-1,98] [1,15-3,29] [1,63-3,77] 0,14 0,007 0,008 SOFA J1 (par point) 1,06 [36-41] < 0,0001 Décision de LAT en réanimation 3,61

Limites Pas de score de « performance » Pas de score de comorbididité ECOG-PS, OMS, Karnofsky Roques S et al. Intensive Care Medicine 2009 Toffart AC et al. Chest 2011 Pas de score de comorbididité Charlson Pas de données évolutives (SOFA J1) Suivi à J120 Patients pouvant être traités après la sortie de l’hôpital Qualité de vie, ré hospitalisation …

Questions non résolues Azoulay E et al. Annals of Intensive Care 2011

Après la réanimation

SALTO Période d’inclusion: deux ans Suivi par patient sorti vivant de réanimation: un an Six centres participants André Mignot, Versailles Cochin, Paris Institut Paoli-Calmette, Marseille Montfermeil Saint-Etienne Saint-Louis, Paris Objectif principal: Déterminer si un séjour en réanimation altère ou non le projet oncologique optimal Objectifs secondaires Survie après la sortie de réanimation Lieu de vie Qualité de vie (SF 36) Autonomie (Barthel-ADL) Force musculaire (MRC)

Que faire ? Admettre probablement avec des critères simples: PS ou autre score d’état fonctionnel +++ Localisation tumorale L’existence de métastases ne semble pas influer en analyse multivariée Ne pas tenir compte des caractéristiques oncologiques ? Projet thérapeutique ultérieur Amputé par le séjour en réanimation ou non ? Réévaluer +++

Cela détermine t’il le pronostic à moyen et long terme ? Peu d’études; Cancers broncho-pulmonaires essentiellement (« quid » du sein par exemple …); Pas de cancérologue.