Étude PTTRITUX2 Utilisation du rituximab en association aux échanges plasmatiques dans le PTT autoimmun chez les patients en réponse non optimale au traitement standard Schéma adapté à la déplétion lymphocytaire B PROMOTEUR Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP) DEPARTEMENT DE LA RECHERCHE CLINIQUE ET DU DEVELOPPEMENT (DRCD)

RATIONNEL De 2006 à 2008, étude pilote prospective de phase 2 ouverte non randomisée Évaluation de l'intérêt, la faisabilité et la tolérance du rituximab Chez les patients atteints de PTT acquis idiopathique avec réponse non optimale au traitement standard (absence de réponse au traitement à J5 ou une réévolutivité sous traitement après une réponse initiale). Nous avons pu montrer les points suivants:

RITUXIMAB Bonne tolérance, pas d’effet secondaire majeur, 2. Réduction de la durée de traitement particulièrement chez les répondeurs lents, 3. Prévention des rechutes précoces sur une période de un à deux ans, 4. Remontée plus importante de l'activité d'ADAMTS13 à 3, 6 et 9 mois, 5. Malgré des EP quotidiens, déplétion rapide et profonde en lymphocytes B circulants pour une période de 6 mois, avec remontée progressive à 9 puis 12 mois.

INDICATIONS PROPOSÉES DU RITUXIMAB Absence de réponse à J5 du traitement standard, 2. Aggravation après une réponse initiale, PTT grave d’emblée avec souffrance d’organe, 4. Persistance d'un déficit sévère acquis en ADAMTS13 en rémission.   Ces indications sont celles retenues par l’AFSSAPS dans le cadre d’un protocole thérapeutique temporaire d’utilisation du produit.

Suite du travail: Évaluer un schéma d'administration plus simple que dans l'étude initiale. Cette stratégie thérapeutique devrait permettre une diminution de la mortalité, mais aussi une diminution de la durée moyenne de séjour, en particulier en ce qui concerne les répondeurs lents.

Objectif principal Montrer que le schéma d'administration du rituximab 375 mg/m2/jour à J1, J4 +/- J15 est comparable au schéma rituximab 375 mg/m2/jour à J1, J4, J8 et J15 2. Critère de jugement principal Étude du délai de normalisation du taux de plaquettes et de la fréquence des rechutes à 2 ans.

3. Objectifs secondaires - Évaluer la cinétique de la déplétion et de la reconstitution en lymphocytes B (totaux, mémoires et naïfs), Évaluer la cinétique de remontée de l'activité d'ADAMTS13, Évaluer la tolérance du rituximab, Évaluer la rapidité de la décroissance des EP au décours du rituximab, - Évaluer la circulation des anticorps anti-CD20.

Étude Ouverte de phase II prospective, multicentrique, pilote Durée de l’étude. Durée d’inclusion : 2 ans ; durée de participation: 2 ans ; durée totale de l’étude : 4 ans et 2 mois. Nombre de centres participant: 18 hôpitaux Nombre de patients: 1 à 2 patients par an par hôpital ainsi avec 18 hôpitaux incluant sur une période de 2 ans possibilité de 20 patients analysables

Critères d’inclusion - PTT : - Anémie (hémoglobine < 12 g/dL) hémolytique mécanique (schizocytes) - Thrombopénie < 150.000 plaquettes/mm3 - Insuffisance rénale absente ou modérée (Créatininémie < 150 µmol/L) Age  18 ans - Activité d’ADAMTS13 et recherche d’anticorps anti-ADAMTS13 non requis pour inclusion Réponse non optimale au traitement standard : absence de réponse à J5 (après 4 jours de traitement pleins) ou la survenue d'un épisode de réévolutivité dans les 15 premiers de traitement standard. Les patients présentant une ré-évolutivité au delà de J15 pourront être traités selon le protocole mais ne seront pas inclus.

Critères de non-inclusion Tableau clinique évocateur de SHU (plaquettes  150.000/mm3 et créatininémie  150 µmol/L) Pathologie associée au PTT : VIH, pathologie maligne, chimiothérapie ou greffe Infection évolutive Traitement immunosuppresseur (hors corticoïdes) durant les 2 mois ayant précédé l’inclusion dans l’étude, ou traitement par rituximab réalisé il y a moins d’un an quelle qu’en soit l’indication - Grossesse en cours ou souhaitée

Jx+15

Conduite du traitement par échanges plasmatiques Après normalisation du taux de plaquettes (150000/mm3) pendant 48h Décroissance des EP: 3 EP pendant une semaine puis arrêt

Conduite à tenir en cas d’évolutivité sévère sous traitement Définie comme la survenue de souffrances d’organe en rapport avec le PTT, après inclusion Traitement laissé à l’appréciation du clinicien: Perfusions de vincristine et/ou de cyclophosphamide en fonction de la gravité du tableau Échanges plasmatiques biquotidiens Splénectomie

PRÉLÈVEMENTS SANGUINS A l’inclusion Examens spécifiques à l’étude: Activité d’ADAMTS13 + anticorps anti-ADAMTS13 (ELISA), Phénotypage lymphocytaire B : étude des lymphocytes B totaux, lymphocytes B mémoires CD19+/CD27+ lymphocytes B naïfs CD19+/IgD+/CD5+et CD5- Électrophorèse des protides sériques Dosage du rituximab

PRÉLÈVEMENTS SANGUINS Sous traitement Examens spécifiques à l’étude : Activité d’ADAMTS13 + anticorps anti-ADAMTS13 tous les 3 mois pendant 12 mois puis à 18 et 24 mois. Phénotypage lymphocytaire B (lymphocytes B totaux, mémoires CD19+/CD27+ et naïfs CD19+/IgD+/CD5+et CD5-) avant Rituximab à J4, J14, à la sortie, puis tous les 3 mois jusqu’à 12 mois puis à 18 et 24 mois Électrophorèse des protides sériques à la sortie puis tous les 3 mois durant 12 mois Dosage du rituximab avant la perfusion de Rituximab, à la sortie puis tous les 3 mois durant 12 mois (Laboratoire d’Immuno-Pharmacologie-Toxicologie Pr Paintaud, Tours). Génotypage FCGR3A à prélever une seule fois quelque soit le moment de l’étude (Laboratoire d’Immuno-Pharmaco-Génétique des Anticorps thérapeutiques (IPGA), Pr Watier, Tours).

Suivi après l’inclusion Après la sortie, les patients seront suivis en consultation une fois par mois pendant 6 mois puis à 9, 12, 18 et 24 mois et 12 mois des perfusions de rituximab Examen clinique complété par des examens complémentaires standards et des examens spécifiques à l’étude

Gestion des prélèvements - Laboratoires de routine. - Tubes destinés pour électrophorèses des protides sériques :laboratoires de biochimie Tubes destinés aux phénotypages lymphocytaires: laboratoires d’hématologie La détermination de l’activité ADAMTS13: laboratoire d’Hématologie de l’Hôpital Béclère. Via les laboratoires d’hémostase de chaque centre pour centrifuger les tubes et d’aliquoter le plasma. Les aliquots de plasma sont adressés au laboratoire de référence par l’intermédiaire des centres de tri. Le dosage de Rituximab, la recherche d’anticorps anti-Rituximab et le génotypage FCGR3A seront centralisés à Saint-Antoine L’acheminement (groupé) des tubes sera assuré par un transporteur (Financement EFS), puis techniqués par les laboratoires d’Immuno-Pharmacologie-Toxicologie du Pr Paintaud (Tours) et d’Immuno-Pharmaco-Génétique des Anticorps thérapeutiques (IPGA), Pr Watier, (Tours).

Conclusion Cette étude permettra de proposer un schéma thérapeutique adapté à la déplétion lymphocytaire B Elle permettra d’étudier la repopulation lymphocytaire B Et d’étudier la pharmacocinétique du rituximab chez ces patients