TRAUMATOLOGIE FACIALE Dr. M. Talbi C.H.R. de Metz

Lésions des tissus mous ou du squelette facial dus à agents externes (sf brûlures) Principales causes - AVP : en nette régression (Prévention+++) - Violences "interpersonnelles" Dont : violences conjugales enfants battus (y penser ! L° multiples) - Accidents de Sports : recrudescence - Accidents domestiques - Morsures animales. Prophylaxie / Rage - Accidents du travail.

Rappel Anatomique : Squelette Facial Eléments "Nobles" ŒIL +VL VII Sténon Vaisseaux

L'URGENCE VITALE : Rare en traumatologie faciale isolée - Détresse respiratoire - Hémorragie abondante Hormis ces deux éventualités : Toujours penser aux éventuelles LESIONS ASSOCIEES dans le cadre d'un polytraumatisme: Rate, Foie, Thorax, Rachis, Encéphale (HED)…

Détresse respiratoire : ASSURER LA LIBERTE DES VOIES AERIENNES Evacuer les corps étrangers, PLS si inconscient, traction sur la langue, puis canule de Mayo, intubation, (voire trachéo).

Hémorragie abondante : COMPRIMER Voie veineuse Surveiller pouls et tension Clamper une artère Tamponnement d'épistaxis NFS +/- transfusion

EXAMEN DU BLESSE : Parfois : Polytraumatisé (AVP, AT, Chutes) : => Rechercher lésions extra-faciales engageant le pronostic vital (Rachis Abdomen Thorax Encéphale) Le plus souvent : Traumatisme facial isolé d'allure bénigne. ANAMNESE : Nature de l'accident ? Perte de Connaissance ? Vaccins Antitétaniques ?

Examen clinique de la face : Les Plaies : de la simple érosion à la plaie délabrée avec perte de substance… => si plaie palpébrale : Examen OPH urgent si suspicion de plaie du globe oculaire ! => si plaie jugale : Nerf facial ? Sténon ? Les Fractures : - déformation / reliefs - ecchymoses ou hématomes - TROUBLE OCCLUSAL -Atteinte nerfs sensitifs. Si fracture orbite : Etat Oculaire +/- Examen OPH La Denture : Fracture ? Luxations ? Luxation dentaire = Urgence odontologique

Examens Radiologiques : Radiographie Standard : - Mandibule : Orthopantomogramme, défilés mandibulaire, Face basse. - (Maxillaires : Blondeau, Cadres Orbitaires, Hirtz, Incidences de ¾). - Os Propres du Nez de profil. ET : RACHIS CERVICAL AU MOINDRE DOUTE Scanner : Utile pour les fractures complexes: Maxillaires, Orbites / Base du Crâne, Condyles mandibulaires Et : Si troubles Neurologiques

VERIFIER VACCIN ANTITETANIQUE +++ LES PLAIES FACIALES : VERIFIER VACCIN ANTITETANIQUE +++ Divers types de plaies : - Abrasion, Tatouages telluriques - Plaies franches // Plaies contuses - Plaies sans perte de substance // avec p. d. s. - Plaies de la muqueuse buccale - Plaies par Morsure Animale : Septicité, Rage Ne Pas Méconnaître : Plaie Oculaire si plaie de la paupière, Section du Nerf Facial si plaie de la joue. (+/- canal de Sténon) Et aussi : Condyle Mandibule / Plaie du menton…

Traitement des plaies : Lavage abondant / Sérum Isotonique. Brossage des tatouages : le + svt / A.G. Suture des plaies : - Anesthésie : Locale au SAU ou AG au bloc op. selon étendue - Délai : précoce de préférence mais tolérance => 24h si pansement humide. Exceptions : Morsures, Plaies souillées : 6h. - Fils : Monofilament non résorbable 5/0 ou 6/0 sur la peau. Fil résorbable en sous-cutané ou sur les muqueuses. - Drainage par lame ou crins si grand décollement.

Suites / Evolution : Pansement éventuel ? Svt laissé à l'air… Ablation des sutures : d'autant + précoce que peau plus fine : 4è j. >> 7è jour. A plus long terme : - Le pronostic esthétique : type de plaie, orientation / rides, qualité de la peau, qualité de la suture. - Entretien des cicatrices : Massages : à partir du 20è jour Protection Solaire : sur 6 mois Eventuellement : Silicone, Corticoïdes. - Le Facteur TEMPS : 1 an et plus… - Parfois reprise chirurgicale pour améliorer.

LES FRACTURES FACIALES : Isolées ou Multiples +/- associées à des Plaies = Fr. ouverte (mais pronostic favorable / bonne vascularisation) Déplacées ou Non Déplacées. Si fracture non déplacée : souvent simple surveillance…sauf portion dentée de la mandibule. Ne pas méconnaître une fracture chez polytraumatisé : Conséquences fonctionnelles & esthétiques à long terme Délai d'Intervention : variable. +/- 24h à la mandibule >> 4 à 8j p. autres fractures / Œdème.

FRACTURES SANS TROUBLE DE L'ARTICULÉ DENTAIRE : Fronto-Ethmoïdales Malaires OPN Arcades Zygomatiques

Fr. Os Propres du Nez ( "OPN" ) Les plus fréquentes Si hématome de cloison : drainage urgent Si épistaxis : méchage Si déformation du nez : réduction sous AG au 5ème / 10ème jour. Sinon : abstention.

Fractures du Malaire : Diplopie si atteinte / plancher orbitaire. Rétrusion Pommette, Hypoesthésie V2, Limitation O.B. Diplopie si atteinte / plancher orbitaire.

Réduction simple / malaire : AG sans intubation, acte court. Mais parfois instable… Test de Duction Forcée

Si le malaire est instable : Abord cutané 1/3 lat paupière sup. Ostéosynthèse / PMV

Fractures du plancher orbitaire Si diplopie ou énophtalmie : réparation du plancher par biomatériau ou greffe osseuse.

Fractures de l'arcade zygomatique Se traduit par dépression latérofaciale +/- lim° OB Divers modes de réduction / AG sans intubation.

Fractures Fronto-Ethmoïdales Proximité / étage antérieur base du crâne. Risque : brèche méningée => méningite Scanner +++ AB-thérapie, vaccin pneumocoque, avis Neuro-Chirurgical.

FRACTURES AVEC TROUBLE OCCLUSAL, OU DE L' ARTICULÉ DENTAIRE Maxillaire : Le Fort Mandibule : Portion dentée, Branche montante, Condyle BUT DU TRT : RESTAURER L'OCCLUSION A L'IDENTIQUE

Fractures de la Mandibule : Condyle Br. montante Canal du Nerf Alvéolaire inf. Angle Br. Horizontale (Para) - Symphyse Portion dentée : Ouvertes en bouche => Antibiothérapie Branche montante : svt non déplacée. Condyle : Fractures Articulaires. Rarement opérées. Parfois non diagnostiquées (Poly-traum., Nourrisson…) Si négligées : risques = Ankylose, Trbl Croissance

Décalage Oclusal

Traitement : RESTAURER L'OCCLUSION Blocage inter-maxillaire Peut constituer le seul trt… Durée 6 semaines. PAS de B.I.M. > 10j si fracture articulaire !!! Ostéosynthèse / Plaques vissées : voie endo buccale le + svt. (Parfois associée / blocage par élastiques) Fractures articulaires : Mobilisation précoce = mécanotérapie active.

Plaques Miniaturisées en Titane.

Radiographie de Contrôle :

Fractures du Maxillaire (sup.) Classées selon Le Fort. Risque de fracture de l'étage ant de la base du crâne p. Le Fort II/III L'arcade dentaire maxillaire est déplacée le + svt vers l'arrière, et mobile p.r. au crâne. Signe clinique de "l'Hématome en Lunettes" pour Le Fort III

Contention d'une fr. du maxillaire: Blocage et suspensions : Ostéosynthèse +/- greffes osseuses

Soins aux patients porteurs d'un Blocage Inter-Maxillaire : CISEAUX À FIL D'ACIER TOUJOURS À PROXIMITÉ Aspiration murale Huile goménolée + humidificateur d'air Hygiène buccale : - Bains de bouche - Jet dentaire - Pas de compresses !! - Brossage à dist. Incisions Alimentation liquide (SNG?) Visite / diététicienne. SECTION DU BLOCAGE SI DÉTRESSE RESPIRATOIRE.

CISEAUX À FIL D'ACIER TOUJOURS À PROXIMITÉ Aspiration murale Huile goménolée + humidificateur d'air Hygiène buccale : - Bains de bouche - Jet dentaire - Pas de compresses !! - Brossage à dist. Incisions Alimentation liquide (SNG?) Visite / diététicienne.

Suites opératoires : Selon prescriptions : Vessies de glace, Antalgiques, Antibiotiques, Corticoïdes ou AINS…. Durée du blocage : 4 à 6 semaines si pas d'ostéosynthèse. Si O.S. : peu ou pas de BIM (élastiques …) Aucun effort de mastication pendant 6 à 8 semaines +++ Elocution possible malgré BIM Contrôles cliniques & Rx / 2-3mois Pas d'ablation des sutures buccales

Traumatismes dentaires Sol° Hanks Luxation dentaire complète : c'est une urgence odontologique. Réimplantation dans délai < 2h => meilleures chances de succès. Conservation : Lait frais ? Solutions spécifiques.. Autres lésions : fracture de couronne, racine … Actuellement : matériel orthodontique : colle + boitiers

Pour conclure : La très grande majorité des traumatismes faciaux sont isolés et ne mettent pas en jeu le pronostic vital. Mais : => S'enquérir de la vaccination antitétanique pour toute plaie, => Ne pas méconnaître les risques - Fonctionnels : - nerf facial, canal de Sténon, - oeil, voies lacrymales, - articulations temporomandib. - Occlusion - Esthétiques, pour les plaies mais aussi les fractures.

Si le traumatisme facial semble au premier plan et que le patient présente des signes de détresse vitale : 1° : s'assurer de la liberté des voies aériennes et évaluer l'abondance d'une éventuelle hémorragie faciale. Mais les lésions faciales ne sont que rarement à l'origine d'une détresse vitale … 2° : Toujours penser à AUTRES LÉSIONS : Rachis, Abdomen, Thorax, Encéphale

L'autre écueil chez le polytraumatisé grave serait au contraire de méconnaître une fracture facial pauci-symptomatique => Diagnostic au stade des séquelles : ATM, Occlusion, Orbites… Chirurgie réparatrice secondaire souvent plus complexe. (Ostéotomies, Greffes Os)