Surveillance après traitement d’un cancer du sein 279,1,2,1,0,1,0 Surveillance après traitement d’un cancer du sein

Onconord réseau de soins en cancérologie Le réseau Onconord regroupe plusieurs établissements : 323,1,2,1,0,1,0 Publics Hôpitaux Beaujon, Bichat et Lariboisière, Saint Louis, CH de Carnelle, Saint Martin du Tertre Hôpital Charles Richet, Villiers le Bel CH Delafontaine, Saint Denis CH de Gonesse CH Robert Ballanger, Aulnay GH Simone Veil -Eaubonne Montmorency Privés Centre de Radiothérapie Paris Nord, Sarcelles Clinique Chantereine, Brou sur Chantereine  Clinique de Domont Clinique Claude Bernard, Ermont Hôpital Les Diaconesses, Paris Hôpital Privé Nord Parisien, Sarcelles Clinique Mirabeau, Eaubonne Clinique de soins de suite La Jonquière, Paris   Des associations Santé Service hôpital à domicile ADSA association de gardes malades Arc en Ciel réseau de soins palliatifs et des professionnels libéraux

322,1,2,1,0,1,0

Cancer du sein localisé 280,1,2,1,0,1,0 Cancer du sein localisé Traitements « sur mesure » en fonction de profils de patientes Paramètres pronostiques Paramètres prédictifs de réponse aux traitements : Récepteurs hormonaux Expression de Cerb2 Facteurs prédictifs de Chimiosensibilité A l’étude; score de rechute basé sur l’expression de gènes (« oncotype ») La prise en charge initiale ; définition de profils cliniques et immuohistogiques et dans l’avenir genetique pour afiner la statégue therapeutique Chimiosensibilite: Age ,type histologique ,grade ,indice de proliferation, a l’etude UPA 1 ( facteurs étudié pour la sensibilité a la CT chez les N- ), Topoisomerase pour la sensibilité aux antrhra .

En situation métastatique : 281,1,2,1,0,1,0 En situation métastatique : Traitements également « sur mesure » en fonction de profils de patientes et des paramètres biologiques des tumeurs Amélioration de la survie avec l’arrivée de nouvelles drogues Amélioration de la mediane de survie en 20 ans des stades meta avec les progrès rtherapeutiques

Traitement Cancer localisé Période de surveillance……. 282,1,2,1,0,1,0 Traitement Cancer localisé Période de surveillance……. Quelles patientes ? Comment ? Par qui ? Estimation du risque de rechute en fonction du prono et des traitement reçus Quelles patientes Comment ? Par qui ? Globalement 90% ont une chance d’être en vie a 5 an après le diagnostic initial

Effets ostéo-articulaires des anti-aromatases 257,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Effets ostéo-articulaires des anti-aromatases Caroline PERRET, pôle locomoteur Hôpital Simone Veil, Eaubonne Je mettrai plutôt le titre de votre presentation Suivi sous Hormonotherapie …pour ne pas center que sur les AA car le débat est peutêtre plus large..

Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Patiente de 60 ans, sans antécédent médico-chirurgicaux ni fracturaire, découverte récente d’un cancer du sein 258,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Adénocarcinome canalaire infiltrant Tumorectomie ganglion sentinelle : pT1 N- RE + RP+ Cerb2 – Décision d’une RT suivie d’une HT par AA 5 ans Je pense que Abdel peut vous montrer des cas qu’il a déjà traités sur l’ HT Actuellement il n’y a ps de consensus poyr donner tamoxifène 2 ans et switch par aa après ou AA d’emblée 5 ans La question pour les cliniciens est de donner des AA qui apportent un benefice versus un risque ,effectivement soit ras au début ,quel bilan et c’est votre cas qui me semnle bien,soit nous avons une ostéopénie au départ et quoi faire Tam en premier si le prono est bon ? Je vous suggère de voir avec A ladouani qui va être votre binome oncologue dans la présentation l’enoncé du cas .

Elle vous dit être ménopausée depuis 8 ans et vous vous interrogez sur son risque d’ostéoporose 259,1,4,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Vous la rassurez, elle ne s’est jamais fracturée Vous la rassurez, elle n’a aucun facteur de risque Vous lui demandez de vous prévenir uniquement en cas de survenue d’une fracture Vous lui répondez qu’il y a effectivement un risque, mais modéré 0 % 6 % BR 4 Je ne suis pas sure que la patiente pose la questio elle même ..? Cette dia concerne les oncomogues et les gynecos : En pratique l’oncologue a recommander une molécule AA .Il faut en ressortuir qu’il faut faire l’ostéeo ? Ne peut on pas demander Vous demander une ostéo d’emblée ,vous la demanderez si fracture ou atcdt , Vous lui demanderze après un an d’AA …. 0 % 93 %

ATAC - tolérance osseuse : 5 ans 260,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Anastrozole Tamoxifène 3 092 1440 (46,5 %) 3 094 1148 (37,1 %) N Accidents musculosquelettiques (%) Fractures ESF Vertèbres Radius autres sites Arthralgies < 0,0001 340 (11 %) 37 (1,2 %) 45 (1,5 %) 72 (2,3 %) 220 (7,1 %) 1100 (35,5 %) 237 (7,7 %) 31 (1,0 %) 27 (0,9 %) 63 (2,0 %) 142 (4,6 %) 911 (29,4 %) < 0,0001 The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005

Incidence fracturaire 261,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Incidence fracturaire pour 1000 femmes - années ATAC 5 ans WHI Anastrozole 22,6 Tamoxifène 15,6 HRT 14,7 Placebo 19,1

ATAC - Incidence des fractures Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 262,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 ATAC - Incidence des fractures Locker GY, Eastell R (Poster) ASCO 2003

Définition de l’ostéoporose selon l’OMS (1994) 264,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Définition de l’ostéoporose selon l’OMS (1994) T-score (Écart-type) Résultats > -1 Densité normale -2,5 < T  -1 Ostéopénie T  -2,5 Ostéoporose avec une ou plusieurs fractures sévère T-score : écart entre DMO mesurée et DMO théorique de l’adulte jeune de même sexe

Indications de l’ostéodensitométrie (rapport HAS juin 2006) 265,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Dans la population générale, quelque soient l’âge et sexe en cas de signes d’ostéoporose : Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident; Antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical);

Indications de l’ostéodensitométrie (rapport HAS juin 2006) 266,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Dans la population générale, quelque soient l’âge et sexe En cas de pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose : Lors d’une corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/j d’équivalent prednisone Si antécédent documenté de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose: hypogonadisme prolongé, hyperthyroïdie évolutive non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie primitive et ostéogenèse imparfaite;

Indications de l’ostéodensitométrie (rapport HAS juin 2006) 267,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Chez la femme ménopausée : (y compris sous traitement hormonal de la ménopause à des doses inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse), indications supplémentaires : antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré indice de masse corporelle < 19 kg/m2; ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause antécédent de prise de corticoïdes pendant au moins 3 mois consécutifs, dose >7,5 mg/j prednisone

Qui ? Anti-aromatase : prévention des effets osseux Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 269,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Qui ? Fracture prévalente (fracture vertébrale) Ostéoporose densitométrique

En pratique 1. Pas de contre-indication osseuse 270,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 En pratique 1. Pas de contre-indication osseuse 2. Recherche de fracture par fragilité (Rx rachis DL) Densitométrie osseuse Examens biologiques: si fracture et ostéoporose 3. Fracture par fragilité  bisphosphonate 4. Pas de fracture 2/3 FV asymptomatique <1/3 des FV RX sont diagnostiquées T > - 1  rien T < - 2.5  bisphosphonate - 1 > T > - 2.5  ? (refaire DMO à 12 mois)

Indications d’une seconde ODM sous BPN 271,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 A l’arrêt du traitement par anti-aromatase Discussion d’un éventuel relais avec une autre molécule En cas de survenue d’un évènement fracturaire après au moins un an de traitement par BPN Inefficacité Discussion BPN IV

ATAC - Tolérance osseuse : 5 ans 273,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Anastrozole Tamoxifène 3 092 1440 (46,5 %) 3 094 1148 (37,1 %) N Accidents musculosquelettiques (%) Fractures ESF Vertèbres Radius autres sites Arthralgies < 0,0001 340 (11 %) 37 (1,2 %) 45 (1,5 %) 72 (2,3 %) 220 (7,1 %) 1100 (35,5 %) 237 (7,7 %) 31 (1,0 %) 27 (0,9 %) 63 (2,0 %) 142 (4,6 %) 911 (29,4 %) < 0,0001 The ATAC trialists’ Group. Lancet 2005

Anti-aromatase complications articulaires 274,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Le vrai problème… 30 % des femmes dans les études La moitié : aggravation de douleurs préexistantes En pratique Polyalgies Douleurs inflammatoires et raideur des mains

Anti-aromatase complications articulaires Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 275,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Anti-aromatase complications articulaires « Menopausal arthritis » 58 % des femmes ménopausées depuis moins de 2 ans 28 % au-delà A l’arrêt de WHI 36 % des patientes (22 % placebo) Traitement hormonal et l’arthrose des doigts Croft P, J Rheumatol 1993 Ockene JK, JAMA 2005 Laroche M, Rev Rhum 1989

Anti-aromatase Complications articulaires en pratique : 276,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Prévenir de la possibilité de douleur Rassurer Antalgique – AINS voir infiltrations Changer d’anti-aromatase ? Patienter…

Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 277,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Conclusion Les traitements par anti-aromatase ont un effet négatif, mais faible sur l’os Lors de leur initiation la recherche de fracture prévalente, et la mesure de la DMO sont utiles L’indication des bisphosphonates dépend de l’évaluation du risque individuel Le problème est lié aux arthralgies

Merci de votre attention … Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 278,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Merci de votre attention …

100 % Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 319,1,2,1,0,1,0 Item 6 Item 7

Catherine BOAZIZ Centre de Cancérologie Paris Nord, Sarcelles. Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 256,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Cas Clinique 1 Catherine BOAZIZ Centre de Cancérologie Paris Nord, Sarcelles.

Patiente de 65 ans 257,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Sans ATCD personnel ou familial, ménopausée sans THS Mammographie systématique : Image de 12 mm QSE Droit confirmée à l’échographie. Sein gauche ACR 1 Micro biopsies : ADK C. infiltrant Tumorectomie + GS : GS négatif ADK canalaire infiltrant de 15mm, Grade I, limites saines RE+ (80%) RP+ (70%) K1 67 : 5% Cerb2+ (négatif)

Traitement Radiothérapie du sein 258,1,2,1,1,1,1 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Radiothérapie du sein Hormonothérapie par une Antiaromatase prévue 5 ans

Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 259,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 The Oncotype DX test (based on the RT-PCR of 21 genes) has been well validated for predicting 10-year distant disease free survival for tamoxifen treated, node-negative, ER positive patients. Although there is growing evidence that the Recurrence Score may predict a patient's relative sensitivity to tamoxifen and/or chemotherapy (specifically CMF), this possible predictive utility is not implemented in this version of Adjuvant! The user may note that occasionally Adjuvant!'s 10 year distant recurrence estimate based on the Recurrence Score differs slightly, about 1%, from the result on the Genomic Health Oncotype DX laboratory report. This is due to differences in the methods of rounding of numbers and has little overall impact on the estimates.

Le risque de rechute locale homolatérale Le risque de rechute locale homolatérale ? (plusieurs réponses possibles) 260,1,4,4,1,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Est de l’ordre de 1% par an même après dix ans Décroît après 10 ans si pas de rechute Le risque cumulé de rechute locale augmente avec le temps Est diminué par l’hormonothérapie 39 % 36 % BR 1 3 4 Le risque de rechute locale est constant dans le tps justifiant une surveillance a vie annuelle Le risque cumulé n’atteint pas de plateau Les recidives dans le même quadrant sont plus ftes dans les 5 premières années 18 % 81 %

Vous prévoyez une surveillance par mammographie bilatérale ? 262,1,3,1,1,1,1 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Annuelle durant toute sa vie Tous les ans pendant 5 ans puis tous les deux ans Tous les ans pendant 10 ans puis tous les deux ans 32 % 28 % Br 1 39 %

SOR FNCLC Surveillance loco régionale Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 264,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 SOR FNCLC Surveillance loco régionale

Surveillance globale. Vous prévoyez ? (1 seule réponse) Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 265,1,4,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Surveillance globale. Vous prévoyez ? (1 seule réponse) Un examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuel, sans autre bilan biologique ou radiologique en l’absence de symptôme Une radiographie de thorax et échographie abdominale tous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an Une radiographie de thorax et échographie abdominale et un CA 15.3 tous les six mois pendant 5 ans puis une fois par an Autre réponse 25 % 0 % Br 1 32 % 42 %

SOR FNCLC Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 267,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 SOR FNCLC

Discussion Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 266,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Discussion

Le risque de rechute métastatique : 267,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 Facteurs de mauvais pronostic : L’âge < 40 ans Le stade (extension ganglionnaire ) Le grade élevé, la présence d’emboles Récepteurs hormonaux négatifs Pic dans les 2 ou 3 premières années Diminue avec le temps sans jamais s’annuler

Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9 La détection précoce des métastases se justifie si elle a un impact sur le bénéfice thérapeutique 268,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Arguments pour : La masse tumorale et le nombre de métastases viscérales a une valeur pronostique dans les stades métastatiques L’amélioration de la survie avec les nouvelles drogues Taxanes Herceptine (si Cerb2 +++) Si l’on admet cette hypothèse on peut discuter les meilleurs outils de détection comme le TEP plutôt que les radios standard …

Impact d’une réponse complète sur la survie 269,1,2,1,0,1,1,1,1,1,1,1,1,0 Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Item 9

Surveillance après traitement d’un cancer du sein localisé 256,1,2,1,0,1,0 Surveillance après traitement d’un cancer du sein localisé Qui, par qui et comment? A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat Service de Gynécologie- Hôpital Bichat Onconord, 15 février 2007

Objectifs de la surveillance 257,1,2,1,0,1,0 Objectifs de la surveillance Détection précoce des métastases Détection précoce des récidives locales et/ou controlatérales Prise en charge des séquelles Prise en charge du retentissement psychosocial Maintien d’un contact entre l’équipe soignante et la patiente Evaluation de nos pratiques

Qui? Nombre de femmes à surveiller 266,1,2,1,0,1,0 Qui? Nombre de femmes à surveiller Doublement du nombre de cancers du sein en 20 ans Incidence estimée : 42 000 nouveaux cas /an Probabilité d’avoir un cancer du sein au cours de sa vie: 1 femme sur 10 1ère cause de décès par cancer chez la femme (20%) Mortalité: 12 000 décès/an Survie à 5 ans en France: 80% Mortalité stable Augmentation des rémissions Au total: Augmentation du nombre de patientes à surveiller++++ Commission orientation cancer 2003 Doublement entre 1978 et 2000:+ 100%, +2,42% par an Institut de Veille Sanitaire Estimation de l’incidence difficile car seult 13% de la population est enregistrée sur des registres. 42% de décès prématuré chez les femmes sont dus aux cancers. Contraste entre l’augmentation de l’incidence et la stabilité de la mortalité: Diagnostic plus précoce? Augmentation des facteurs de risques? Traitements plus efficaces? 1 femme sur 10 (vie: jusqu’à 80 ans) 1ère cause de décès prématuré (<65 ans) par cancer chez la femme (30%) 42 000 nouveaux cas /an (chiffre de 2000) Mortalité relativement stable (+0,4%/an) Taux de décès, standardisé sur l’âge, stable

270,1,2,1,0,1,0

271,1,2,1,0,1,0

272,1,2,1,0,1,0

273,1,2,1,0,1,0

Qui? Type de patientes à surveiller: Bon pronostic Mauvais pronostic 269,1,2,1,0,1,0 Qui? Type de patientes à surveiller: Bon pronostic Mauvais pronostic Pronostic intermédiaire Prédisposition génétique… Type de cancer : Lobulaire (ovaires, estomac) HER2+++ (cerveau) RH+ (os) Terrain: Psychologique Compréhension Comorbidités…

? Par Qui? 264,1,2,1,0,1,0 Chirurgien? Radiothérapeute? Chimiothérapeute? Gynécologue? Médecin généraliste? Infirmière, kinésithérapeute, psychologue, assistante sociale, diététicienne…? Démographie médicale estimée: 4000 médecins actifs en cancérologie? Effectifs insuffisants Diminution du nombre des médecins Augmentation du nombre des patientes Commission orientation cancer 2003 Estimation difficile car pas de reconnaissance de la pratique par des diplômes ou des statuts particuliers Pratique souvent partielle de la cancerologie. Quid d’une surveillance par infirmière, kiné…? Retentissement sur la mortalité (disparité régionale, accès aux soins)? On meurt plus au nord qu’au sud: probleme d’acces au soins mais aussi pb sociaux. ?

Par Qui? Spécialistes ou généralistes? 274,1,2,1,0,1,0 Par Qui? Spécialistes ou généralistes? Grunfeld 1999 Seule étude prospective randomisée sur ce sujet, Angleterre. 296/445 patientes: accord pour participation (66%) 2 Groupes: suivi exclusif par cancérologues ou suivi exclusif par médecins généralistes Evaluation de la satisfaction des patientes par questionnaire à renvoyer: 1, 9 et 18 mois Conclusion: Taux de satisfaction plus élevé dans le suivi exclusif par MG. Délais identiques de détection des récidives Surveillance exclusive ou alternée? Parole aux réseaux Grunfeld: angleterre Grunfeld 1999: Comparison of breast cancer patient satifaction with follow-up in primary care versus specialist care: results from a randomized controlled trial. Seule étude prospective randomisée sur ce sujet Suivi:tous les 3 mois pendant un an puis ts les 6 mois de 2à 5ans puis tous les ans 296 patientes, 18 mois de suivi, exclusion des patientes ne désirant pas être suivies par leur MG 2 Groupes: suivi exclusif par cancérologues, Suivi exclusif par médecins généralistes Evaluation de la satisfaction des patientes par questionnaire à renvoyer: 1, 9 et 18 mois Conclusion: Taux de satisfaction plus élevé dans le suivi exclusif par MG.

Comment? Quel coût pour quelle efficacité? 268,1,2,1,0,1,0 Rythme des consultations? Durée de la surveillance? Surveillance intensive ou allégée? Quels examens? A quel rythme? CA 15-3? ACE? Bilan hépatique? Calcémie? Echographie hépatique? Radio Pulmonaire? Scintigraphie osseuse? IRM? Pet Scanner? Autres: ostéodensitométrie, échographie pelvienne… Quel coût pour quelle efficacité? Coût financier et psychologique? Efficacité: survie et qualité de vie?

Suivi après cancer du sein localisé: Que faire? A. Thoury, I. Popovic, C. Dhainaut, P. Madelenat Service de Gynécologie- Hôpital Bichat Onconord, 15 février 2007

Bibliographie Etudes randomisées: The Givio investigators. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of live in breast cancer patients. A multicenter randomized controled trial. JAMA 1994. Rosselli del Turco and al. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994 Revue de la Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005 jan: Follow-up strategies for women treated for early breast cancer. Kimman and al. Improving the quality and efficiency of follow-up after curative treatment for breast cancer. BMC Cancer 2007 Jan.

Surveillance intensive ou allégée ? Etude prospective multicentrique randomisée, Italie 26 Hôpitaux, 1320 patientes consécutives, âge< 70 ans, stades I à III 2 groupes: surveillance intensive (n=655) versus groupe contrôle (n=665) Protocole : Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans Mammographie annuelle Si intensif: Biologie: PAL, yGT à chq visite Radio pulmonaire tous les 6 mois Scintigraphie osseuse annuelle Echographie hépatique annuelle Suivi moyen :71 mois (6 ans), 8% de perdues de vue (dans les 2) Conclusions: Survie globale identique Délais de récidives identiques Qualité de vie identiques The Givio investigators JAMA 1994.

Surveillance intensive ou allégée ? Etude prospective multicentrique randomisée, Italie 12 CAC, 1243 patientes consécutives, âge< 70 ans, cancer du sein unilatéral M0 2 groupes: surveillance intensive (n=622) versus groupe contrôle (n=621) Protocole : Examen clinique: ts les 3 mois pdt 2 ans, ts les 6 mois pdt 3 ans Mammographie annuelle Si intensif: Radio pulmonaire tous les 6 mois Scintigraphie osseuse tous les 6 mois Suivi: résultats à 5 ans et à 10 ans, 12% de perdues de vue ( 2 groupes) Conclusions: Taux plus élevé de métastases osseuses et pulmonaires détectées dans le groupe intensif Survie globale et sans récidives identiques à 5 ans et à 10 ans Rosselli del Turco and al. JAMA 1994- JAMA 1999

Méta-analyse Cochrane 2563 patientes: 1277 suivi intensif/ 1286 suivi clinique Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005

Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005

Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005

Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005

Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005

Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005

Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005

Méta-analyse Cochrane Cochrane Database Syst Rev. Rojas et al. 2005

Cochrane Database Syst Rev 2005 Conclusions Recommandations de suivi : Examen clinique régulier Mammographie annuelle seule Les examens complémentaires n’améliorent pas: Le délai de détection des récidives La survie globale La qualité de vie

Recommandations internationales Recommandations internationales: tous pour un examen complémentaire selon symptômes. Mais beaucoup insistent sur les supports psychosociaux: education des patientes, coordinations des soins, aide psychologique ASCO, NCCN : USA MRC: australie? CMA; canada

Etude multicentrique randomisée, Pays Bas Coût – Efficacité d’un suivi avec Education des patientes et Infirmières spécialisées? Etude multicentrique randomisée, Pays Bas 320 patientes après ttt d’un cancer du sein 4 Groupes: Suivi standard (examen 3,6,9,12,18 mois/ mammo annuelle) Suivi par une infirmière au téléphone Suivi standard + éducation des patientes Suivi par une infirmière au téléphone + éducation des patientes Objectifs: comparer le coût-efficacité, qualité de vie, niveau d’anxiété, satisfaction des patientes. Données à 3,6,12,18 mois Kimman. BMC Cancer 2007 Résultats pour 2009 Et évaluation du cout d’une infirmière et du programme d’éducation des patientes. Pays Bas Kimman et al. Improving the quality and efficiency of follow-up after curative treatment for breast cancer. BMC Cancer 2007 Jan.

Conclusions?

Points de consensus Interrogatoire ++ Examen clinique: Base de la surveillance+++ Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie Mammographie annuelle Consensus pour CIC CCI sans chimio? Divergence pour CCI avec chimio

Points de consensus Examens Curie 2005 IGR 2004 St Louis 2005 Bichat-Beaujon 2006 Onconord ? Interrogatoire + Clinique Pendant 2ères années 1 / 3mois 1 / 4mois 1 / 6 mois De la 3- 5ème année 1 / 6 mois Après la 5ème année : Annuelle   Durée + A vie Surveillance locale Mammographie annuelle Echographie mammaire /an NP

Points de divergence: surveillance CCI? Examens systématiques pour la détection de métastases: rien n’est démontré Survie globale? Qualité de vie? Coût de ces examens? Retentissement psychologique? Attention à l’histoire de chasse!!

Bilan Biologique Curie IGR St Louis Bichat-Beaujon Onconord CA 15-3 Si appel A chq CS Si FDR   ACE NP +/- NFS-Plaq 1/an Iono - Bilan hépatique 1/ an si FDR Calcémie Tolérance hormonothérapie/ traitement Ostéodensitométrie (sous antiaromatases) Ts ls 2 ans Variable en fn de l’initiale 1 /an Bilan lipidique, Glycémie Echographie pelvienne (sous tamoxifène) Surtout si pré ménopause Si Appel et/ou si non faite Si appel et/ou si non faite Echographie cardiaque FDR : Facteurs de risque :> 3 N+, PeV, HER+++, âge jeune, chimiothérapie néoadjuvante. (Bichat-Beaujon)

Imagerie-Métastases Curie IGR St Louis Bichat-Beaujon Onconord Echographie hépatique Si appel NP Si appel ou si FDR 1 / an   Radio Pulmonaire 1 seule 6mois fin RT 1 /an Scintigraphie osseuse IRM Pet Scanner TDM thoracique TDM cérébral FDR : Facteurs de risque :> 3 N+, PeV, HER+++, âge jeune, chimiothérapie néoadjuvante. (Bichat-Beaujon)

Surveillance après cancer du sein localisé Surveillance sur mesure? Etude multicentrique randomisée française?

Points de consensus ? Interrogatoire ++ Examen clinique: Base de la surveillance+++ Tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel à vie Mammographie annuelle Faible risque (pas de ttt adjuvant) : Cf supra Fort risque : + CA15-3 à chaque consultation (5ans)