La vaccination des personnels de santé Nouveaux enjeux Dr Cécile Mourlan, Praticien coordonateur ARLIN CCLIN FELIN

En pratique, tout devrait être simple Calendrier vaccinal : www.invs.sante.fr/beh/2010/14_15/beh_14_15.pdf Vaccinations obligatoires Vaccinations recommandées Vaccins efficaces Contre des maladies infectieuses parfois sévères Situations épidémiques persistantes Effets secondaires significatifs exceptionnels Si respect des contre-indications Pharmacovigilance mondialisée Processus de fabrication très contrôlés Vaccins professionnels gratuits

Plan national IAS 2009-2013 Programme d’action : renforcer la prévention du risque infectieux soignants-soignés: En 2012, 100 % des ets ont mis en place, avec la médecin du travail, une surveillance du taux de couverture vaccinale pour la grippe, la coqueluche, la rougeole et l’hépatite B Vérifier, en liaison avec les services de médecine du travail, le statut de vacciné et/ou d’immunisé des professionnels vis-à vis du VHB, de la coqueluche, de la rougeole et de la grippe

Contaminations par le VHB des patients par les soignants L’hépatite B Contaminations par le VHB des patients par les soignants + de 50 cas publiés de soignants HVB ayant contaminé environ 500 patients identifiés. Dans tous les cas expertisés, ces soignants sont porteurs d’une charge virale élevée. Parfois, l’hépatite active est méconnue, masquée par une vaccination. La présence d’Ac anti HBs fait oublier qu’ un Ag HBs peut coexister…si on ne l’a pas expressément dépisté.

Exemples de transmissions soignants-soignés L’hépatite B Exemples de transmissions soignants-soignés Chirurgien vacciné en 1985, non répondeur : doses additionnelles : non-réponse persistante. Contamination silencieuse par le VHB, avec charge virale élevée > 1milliard de copies/ml : Contamination d’un patient en 1998. En février 2005, une patiente de 35 ans subit une double saphènectomie:11 semaines plus tard,elle présente une hépatite B aiguë.L’investigation a déterminé que l’IADE présente ce jour là était porteuse d’une hépatite B active répliquante, qu’elle piquait les voies veineuses sans gants, et qu’elle ne déclarait pas ses AES. La comparaison des génotypes des virus de la patiente et de l’infirmière ont montré qu’il s’agissait de la même souche virale.

L’hépatite B Immunisation contre l’hépatite virale B Obligatoire dans les milieux de soins,si activité susceptible de mettre en contact avec des patients , des produits biologiques ,du linge ou des déchets à risque infectieux . Article L 3111-4 du code de la santé publique et arrêté du 6 mars 2007

Sont considérés comme immunisés L’hépatite B Sont considérés comme immunisés 1. vaccination complète avant les âges limites : Pas de revaccination ni dosage des anticorps – 13 ans : médecin, IDE, dentiste, pharmacien, SF, technicien labo – 25 ans : AS, auxi-puer, ambulancier, MER, kiné, podologue, pédicure 2. vaccination complète après âges limites Dosage des anticorps anti HBS – Pas de revaccination si Ac anti-HBS > 100mU/ml – Pas de revaccination si Ac anti-HBS compris entre 10 et 100mU/ml et antigène HBS indétectable

L’hépatite B Autres cas : Si antigène HBS non détectable et Ac anti-HBS < 10mU/ml Revaccination jusqu’à détection des anticorps (max. 6 injections au total). Si échec à produire des Ac anti-HBs, maintien au poste de travail, mais surveillance annuelle de : Ac anti-HBs et Ag HBs. (arrêté du 6 mars 2007).

La Rougeole Recrudescence depuis 2006, nombreuses épidémies de rougeole recensées en France 2000 cas de janvier à mai 2010 dont 700 hospitalisés, adulte de plus de 20 ans =25% • Collectivités, hôpitaux Contaminations nosocomiales à partir des cas hospitalisés (Reims, 2enfants, 1 elève Infirmière et 1 médecin)

La Rougeole La rougeole a été choisie comme thème national de la Semaine européenne de la vaccination en 2009. L’enjeu est d’augmenter la couverture vaccinale des nourrissons qui ne sont protégés qu’à 87%.

recommandations pour les soignants La Rougeole recommandations pour les soignants • Les personnes nées avant 1980 non vaccinées, sans antécédent de rougeole et dont la sérologie est négative et qui exercent dans des unités qui accueillent des patients rougeoleux doivent recevoir une dose de vaccin R.O.R. (Ci : grossesse)

La Varicelle Vaccins recommandés pour les Services à risque de varicelle grave Professionnels sans ATCD de varicelle et sérologie négative : Vaccination par vaccin vivant Possibilité de rash cutané nécessitant une éviction professionnelle

La Coqueluche Le nombre de cas a très fortement baissé depuis l’introduction du vaccin . Pour autant, la bactérie continue à circuler car, ni le vaccin, ni la maladie ne protègent à vie. Les sujets touchés sont les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés et les adultes qui ont perdu la protection conférée par le vaccin ou la maladie.

La Coqueluche Entre 2000 et 2007, 68 épisodes de coqueluche dont 53 cas groupés ont été notifiés par des établissements de santé à l’INVS : 34 provenaient de service de maternité, pédiatrie et néonatologie : le personnel était souvent la source de l'infection.

La Coqueluche

La Coqueluche Recommandations pour les soignants, synthèse de l’avis du HCSP sur la vaccination coqueluche du 19/03/08: extension des recommandations à l’ensemble du personnel soignant y compris ceux exerçant en EHPAD*, aux étudiants des filières médicales et paramédicales (lors du rappel décennal dTP) . En rattrapage, pour les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin coqueluche (personnel médical et paramédical et personnel de la petite enfance.) Pour ces personnes, le délai minimal entre une vaccination dTP et une vaccination dTcaP peut être ramené à 2 ans. En cas de survenue d’un ou plusieurs cas de coqueluche, une vaccination d’urgence du personnel exposé peut être pratiquée.

La grippe en milieu de soins Entre 2001et 2007 : 43 épisodes, 601 cas, 20 décès 95 % cas groupés, 86% caractère nosocomial Vaccination des personnels de 7,6 à 41,6%

La grippe en milieu de soins Marie Reine Mallaret Grenoble

La grippe en milieu de soins Marie Reine Mallaret Grenoble

La grippe en milieu de soins Marie Reine Mallaret Grenoble

La grippe en milieu de soins Marie Reine Mallaret Grenoble

Tuberculose Avis du HCSP du 5 mars 2010 Professionnels de santé : risque de tuberculose X 2 Pas de sur-incidence chez les travailleurs sociaux Cas graves chez employés des services funéraires : Interdiction des opérations funéraires chez patients DCD VIH, VHB, VHC et tuberculose traitée moins de 30 j Pays à faible incidence de tuberculose; Aucun n’impose le BCG BCG : Efficacité encore discutée, Effets secondaires, Difficultés de surveillance de la politique vaccinale Positivation de l’IDR par le BCG Balance bénéfice-risque non favorable à la vaccination généralisée par BCG de l’ensemble des professions de santé

Tuberculose Recommandations (1) Levée de l’obligation de vaccination par le BCG Maintien d’un test tuberculinique à l’embauche Maintien sans obligation de la vaccination – Après analyse de risque au cas par cas – Personnels de soins avec contacts répétés avec des patients tuberculeux, notamment BK multirésistants – Personnels de laboratoires travaillant sur les cultures de mycobactéries Vaccination BCG non recommandée pour les autres professions de santé, professionnels de secours et étudiants des filières santé

Tuberculose Recommandations (2) Renforcement du dépistage précoce et recherche active de l’infection Personnel pénitentiaire Personnel travaillant avec des populations où l’incidence de la tuberculose est élevée Personnels au contact des enfants en bas âge Étudiants des filaires sanitaires et sociales Employés funéraires pratiquant des actes de thanatopraxie

Autres vaccins obligatoires Diphtérie Tétanos Polio : 1 rappel /10 ans Typhoïde : professionnels des laboratoires manipulant les selles

« Primum non nocere » Conclusion Vaccination des soignants Au nom de quel principe d’exception les soignants ne seraient -ils pas concernés par les principes thérapeutiques qu’ils appliquent eux-mêmes à leurs patients ? « Primum non nocere » Responsabilité éthique du soignant dans la chaîne de transmission des infections aux patients, à ses proches, à son équipe de travail. Responsabilité juridique, dans certains cas (contaminations par le VHB)…

Conclusion Efficacité des vaccinations Evolutivité permanente du calendrier vaccinal; Nouveaux vaccins Réflexion collective – Protection de groupe – Respect des individualités Importance de la première approche lors des formations initiales des professionnels de santé