Hépatite B et grossesse Christelle TOURNIER Le 6 janvier 2005

PLAN Introduction Le virus de l’hépatite B Les 3 types d’hépatite B CAT pendant la grossesse CAT pour l’enfant à la naissance Etude Conclusion

EPIDEMIOLOGIE Dans le monde : 300 millions de porteurs chroniques 2 millions de décès chaque année Infection pandémique Variations de prévalence de l’Ag Hbs : Basse endémie (France métropolitaine) : 0.1 à 0.5 % Moyenne endémie (DOM-TOM) : 2 à 7 % Haute endémie (Afrique, Asie du Sud Est): 8 à 20 % Prévalence de l’Ag Hbs en France chez les femmes enceintes : 4 à 5/1000

LE VIRUS DE L’HEPATITE B Virus à ADN 3 principaux Ag : Ag HBs : Ag de surface sur l’enveloppe externe Ag HBc : Ag de capside Ag Hbe : Ag non structural du virus, associé à la réplication

LES MODES DE TRANSMISSION Sexuelle Parentérale Verticale mère/enfant Sécrétions : sueur, salive, sperme Importance de dépister et vacciner l’entourage si patiente Ag Hbs +.

TRANSMISSION VERTICALE Risque lié à l’intensité de la réplication virale chez la mère Pas d’embryopathie Période périnatale +++ : secrétions génitales et sang maternel Pré-partum : pas de transmission placentaire Post-natal : allaitement (très faible) transmission intra-familiale +

La césarienne n’empèche pas la contamination de l’enfant. Variation du risque de transmission : T1 : risque quasi nul T2 : 10 à 20 % T3 : > 80 % Si portage chronique : le risque de transmission materno-fœtale dépend de la charge virale au moment de l’accouchement. >90 % si réplication virale 5 à 20 % si pas de réplication virale.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Asthénie +++ Ictère variable avec urines foncées et selles décolorées Céphalées AEG Arthralgies Urticaire +/- Asymptomatique dans 80 à 90 %

LES MARQUEURS SERIQUES Les Ag viraux (Ag HBs, Ag HBe) et l’ADN viral : éléments constitutifs du virus infection en cours Les Ac dirigés contre les différents Ag (Ac anti-HBc, anti-HBe, anti HBs) : contact avec le VHB Cinétique d’apparition des marqueurs

LES ANTIGENES Ag HBs + : infection en cours par le VHB Apparaît précocement Disparition Ag HBs : évolution favorable de l’infection vers la guérison Persistance Ag HBs : passage à la chronicité Ag HBe : marqueur de réplication du VHB Ag HBe + : contagiosité +++

LES ANTICORPS Ac anti-HBs : détectable après disparition de l’Ag HBs Témoin d’un contact avec le VHB associés aux Ac anti-HBc. Ac anti-Hbc : Reste détectable des années après la guérison IgM anti-HBc permettent de distinguer une infection récente d’une infection ancienne. Ac anti-Hbe apparaissent après disparition de l’Ag HBe

PROFILS SEROLOGIQUES Hépatite guérie : Vaccination : Ag HBs -, Ac anti-HBs + et Ac anti-HBc + Vaccination : Ag HBs -, Ac anti-Hbs + et Ac anti-HBc -

L’ADN VIRAL Meilleur marqueur de présence du virus. Sa quantification permet de juger de l’intensité de la réplication donc du degré d’infection.

Hépatite Aiguë Hépatite Chronique Hépatite Fulminante On distingue Hépatite Aiguë Hépatite Chronique Hépatite Fulminante

L’HEPATITE B AIGÜE Définition : altération des hépatocytes Diagnostic clinique (ictère) et/ou biologique (augmentation des transaminases, ALAT 5 à 10N) Evolution : Guérison Hépatite chronique Hépatite fulminante

L’HEPATITE B CHRONIQUE Définition : Évolution d’une hépatite depuis plus de 6 mois Évolution : Cirrhose Insuffisance hépatique Carcinome hépatique

L’HEPATITE B FULMINANTE Urgence Insuffisance hépato-cellulaire Transplantation hépatique +++

TRAITEMENT DE L’HEPATITE B CHRONIQUE But : interrompre la réplication virale Anti-viraux : Interféron alpha Lamivudine Contre indiqués pendant la grossesse Préventif : vaccination.

PENDANT LA GROSSESSE Sérologie obligatoire depuis 1992 au 6ème mois de grossesse (Décret 92-143 JO du 14 février 1992). But : prévenir l’hépatite néonatale La grossesse n’aggrave pas les lésions hépatiques mais peut entraîner la décompensation d’une cirrhose sous jacente.

CAT chez la femme enceinte En cas d’hépatite aiguë : Pas de particularités cliniques Souvent mal tolérée à T3 La grossesse n’augmente pas le risque d’évolution vers une hépatite fulminante ou chronique. Pas de traitement

FDR : toxicomanie, partenaires multiples, contacts avec personnes infectées Si survenue d’une hépatite aiguë dans l’entourage de la femme non immunisée au VHB : vaccination immédiate et séro-vaccination de l’enfant à la naissance. Vaccination possible pendant la grossesse et l’allaitement (American Family Physician, July 2003).

CAT chez la femme enceinte En cas d’hépatite chronique : La grossesse n’aggrave pas l’hépatite Le VHB n’est pas une contre-indication à une grossesse. Proposer avant procréation un traitement anti-viral aux femmes ayant une multiplication virale.

CHEZ L’ENFANT Survenue d’une hépatite aiguë avec risque d’hépatite fulminante, cirrhose, cancer du foie Risque d’évolution vers la chronicité dans 90 % des cas. Possibilité de survenue de carcinome hépato-cellulaire avant la 10ème année. Plus hépatite B contractée tôt dans la vie, plus risque de passage à l’état chronique est grand.

EN PRATIQUE Séro-vaccination pour prévenir plus de 95% des contaminations néonatale (Recommandations de ACOG 1998) Qui? Nouveaux nés de mère ayant développé une hépatite aiguë pendant la grossesse. Nouveaux–nés de mère atteinte d’hépatite chronique.

LA SERO-VACCINATION Comment ? En 2 temps : 1/ Injection Immunoglobulines spécifiques anti-HBs (0.3ml/kg) en IM. Le plus vite possible après accouchement (avant H4 – inefficace après 48-72 h de vie) 2/ Vaccination avant H48 Rappel à 1 mois, 2 mois et 1 an plus tard Efficacité du vaccin chez nouveaux-nés > 95% ACOG recommande de vacciner tous les nouveaux-nés. Vaccination mal pratiquée en France : 30% des enfants de moins de 1 an sont immunisés contre le VHB.

EN PRATIQUE Si statut sérologique inconnu Prélever une sérologie à la mère Si terrain à risque ( toxicomanie, origine géographique, grossesse mal suivie) : sérovaccination L’allaitement est possible si l’enfant a été correctement sérovacciné.

ETUDE Effect of hepatitis B immunoglobulin on interruption of HBV intrauterine infection Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi, Yue-Boe Yang Department of Obstetrics and Gynecology, Sun Yat-Sen university, China Etude randomisée de décembre 1999 à octobre 2001 sur 112 femmes Ag HBs + Objectif : Evaluer l’efficacité des immunoglobulines à interrompre in utero l’infection par le VHB en fin de grossesse.

Matériel : Critères de sélection des patientes Grossesse unique Age gestationnel < 28 SA Ag HBs + Fonction hépatique et rénale normale Séronégatives pour les autres hépatites virales Pas d’anomalies foetales Mari Ag HBs – Méthodes : 2 groupes 57 patientes : dès 28 SA jusqu’à accouchement - 200 UI Immunoglobulines toutes les 4 semaines 55 patientes : témoins Dosage Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBc, Ac anti- HBe, Ac anti-HBs, ADN viral dosés à 28 SA, à l’accouchement et chez les nouveaux nés 24h avant immunoprophylaxie.

Résultats : Conclusion : On considère qu’il y a une infection in utero si on retrouve chez les nouveaux-nés Ag Hbs + et/ou ADN viral +. Taux d’infection néonatales : 1er groupe : 10.5 % 2ème groupe : 27.3 % Conclusion : Les résultats sont significatifs : l’administration d’immunoglobulines de façon régulière pendant la grossesse permet de diminuer le taux d’infection néonatale par le HBV. La charge virale est le critère le plus important dans la transmission mère-enfant. Cette étude montre que l’infection in utero est en relation avec le taux d’ADN viral de la mère avant l’accouchement Taux infection in utero augmente si ADN viral > 108 copies/ml

University of Saskatchchewan, Canada ETUDE DNA vaccination in utero : a new approach to induce protective immunity in the newborn University of Saskatchchewan, Canada Vaccine, April 2004, vol 22, 1717-1727 Objectifs : Montrer qu’une immunisation in utero induit une réponse immunitaire et une mémoire immunitaire fonctionnelle en période néonatale. Montrer que cette immunisation n’affecte pas le développement fœtal.

Méthodes : Résultats : administration d’ADN à T3 comparaison de la réponse immunitaire entre un groupe recevant de l’ADN et un groupe recevant une vaccination IM par Engerix-B R Résultats : Le système immunitaire est compétent avant la naissance et fonctionnel. Une réponse immunitaire induite in utero est fonctionnelle à la naissance. Une simple administration d’ADN in utero permet l’apparition d’Ac de façon plus rapide et en quantité plus importante qu’une vaccination IM avec une protéine recombinante (Engerix-BR). Tous les fœtus ont eu un développement normal et sont nés vivants.

Conclusion : A l’échelle humaine? Évaluations des bénéfices par rapport aux risques. Manipulations à risque.

CONCLUSION Infection très répandue. Importance du dépistage obligatoire au 6ème moie de grossesse. Transmission materno-fœtale à l’accouchement +++ Importance de la séro-vaccination le plus rapidement possible à la naissance. Précaution pour le personnel hospitalier. Prévention par la vaccination.

BIBLIOGRAPHIE Articles : Xiao-Mao Li, Min-Feng Shi Yang, Zhong -Jie Shi, Effect of hepatitis B immunoglobulin on interruption of HBV intrauterine infection, World J Gastroenterol, 2004 november 1, 10, 3215-3217 Volker Gerdts, Cemaine Tsang, Philip J. Griebel and Lorne A. Babiuk, DNA vaccination in utero : a new approach to induce protective immunity in the newborn, Vaccine, 2004 April, 22, 1717-1727. Denise K. SUR, M.D., and DAVID H. WALLIS, M.D., Vaccinations in pregnancy, American Family Physician, 2003July Odièvre M., Hépatites A, B et C chez l’enfant – Epidémiologie et clinique, Journal de pédiatrie et de puériculture, 2000, n°3, 183-185 The American College of Obstetricians and Gynecologists, Viral hépatitis in pregnancy, 1998 July, 248

Documents non publiés : The American College of Obstetricians and Gynecologists, Hepatitis Virus Infections in Obstetricians-Gynecologists, 1998 July, 203. Rapport de l’ANAES, Diagnostic et suivi virologique des hépatites virales, février 2001 Documents non publiés : Journée de techniques avancées en gynécologie, obstétrique, PMA et périnatalogie, Le virus de l’hépatite B et grossesse, 2003 Dr Léticee, Cours ESF3 Poissy 2004 Dr Beaulieu, Cours ESF2 Poissy 2002 Dr Narcy, Cours ESF3 Poissy 2003 Sites internet : http://www.pro.gyneweb.fr http://hbroussais.fr http:///bmlweb.org