URGENCES DIABETIQUES EN MILIEU PROFESSIONNEL Hinde Iraqi Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition CHU Ibn Sina Rabat RABAT. SAMEDI 1ER MARS 2014

The Diabetes Epidemic: Global Projections, 2010–2030 IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011 7,35% Figures given are: number of people with diabetes in 2011 and predicted number of people that will have diabetes in 2030 according to IDF estimates. Percentage is the increase in diabetes from 2011 to 2030. “World” box acts as the legend. The burden of diabetes is one of the greatest challenges of the 21st century, as seen in the global incidence and projections of diabetes epidemic worldwide. 366 million people have diabetes in 2011 and this is predicted to rise to 552 million by 2030. Diabetes caused at least $465 billion in healthcare expenditure in 2011 – 11% of the total expenditure, and is expected to exceed $595 billion by 2030.

Complications chroniques du diabète Rétinopathie diabétique Première cause de cécité à l’âge adulte Néphropathie diabétique Première cause d’insuffisance rénale terminale Maladies Cardiovaculaires AVC 2 à 4 fois plus de Mortalité cardio- vasculaire dans les AVC Neuropathie diabétique Première cause d’amputation nontraumatique 8/10 diabétiques meurent d’accidents cardiovasculaires Complications chroniques du diabète

Définition du diabète Affection métabolique Hyperglycémie chronique due à une déficience de sécrétion d’ insuline, d’anomalie de l’action de l’insuline sur les tissus cibles, ou l’association des deux

DT 1 DT2 L’insuline est indispensable L’insuline peut être nécessaire. Pr R Malek DT 1 DT2 L’insuline est indispensable pour la survie. L’insuline peut être nécessaire.

Diagnostic levels for various screening tests ADA Diabetes.org diabetes basics

Apport de la médecine du travail Primordiale pour dépistage +++ Population active la plus touchée Parfois le médecin du travail est le seul médecin consulté par le travailleur

Critères de dépistage de diabète chez les adultes asymptomatiques Chez tous les adultes en surpoids + FDR: Inactivité physique Diabète chez un parent au 1er degré Femme qui a accouchée d’un macrosome ou qui a des ATCD de diabète gestationnel HTA Dyslipémie SOPK Acanthosis nigricans Maladies cardioVasculaires

Critères de dépistage de diabète chez les adultes asymptomatiques En l'absence des critères ci-dessus, dépistage du diabète devraient commencer dés l'âge de45ans. Si les résultats sont normaux, le test devrait être répété au moins tous les 3ans (fréquence plus rapprochée selon les premiers résultats et l’apparition d’éventuels risques)

MOYEN DE DEPISTAGE

Urgences métaboliques chez un patient diabétique au travail Hyperglycémies hypoglycémie

KARIM 54 ans . Ouvrier dans une usine Connu diabétique depuis 6 ans sous insuline premixée 30/70 : 2 X par jour Amené par un de ses collègues car présente depuis le matin une diarrhée avec des vomissements. A l’interrogatoire, vous apprenez qu’au cours des 48h précédentes, il n’a toléré ni nourriture, ni boisson, et n’a pas pris d’insuline, de peur d’un épisode hypoglycémique. Quels sont les 2 premiers examens simples que vous demandez en urgence?

Glycémie capillaire : élimine une hypoglycémie, et renseigne sur une éventuelle hyperglycémie Bandelette urinaire: recherche une glycosurie et une cétonurie. glycosurie +++ ++ ++++ cétonurie Diagnostic ?

glycosurie ++ ++++ cétonurie +++ Diagnostic Cétose + hyperG Cétose de jeûne : hypoG? hyperGmie Coma hyper osmolaire? RAS

Glycémie capillaire : 3,9 g/L KARIM 54 ans glycosurie ++ ++++ cétonurie +++ Diagnostic Cétose + hyperG Cétose de jeûne : hypoG? hyperGmie Coma hyper osmolaire? RAS Glycémie capillaire : 3,9 g/L

Physiopathologie

KARIM 54 ans. Céto acidose Glycémie capillaire > 2,55g/l bandelette urinaire (S +++; corps cétoniques +++) Ou acétonémie capillaire (ß OH butirate) (> 5 mmol/l)

KARIM 54 ans Examen : Précisez les signes de gravité à somnolence (Glasgow 14/15) déshydratation clinique. Pouls = 110/min . TA = 85/50 mm Hg. FR =30/min Abdomen souple, sensible au niveau épigastrique. Le reste = RAS Précisez les signes de gravité à rechercher en cas d’ acidocétose.

Signes de gravité immédiats Dyspnée (de Küssmaul + polypnée > 20 cycles/min  acidose métaB: respiration ample, profonde, bruyante et rapide) Troubles de conscience (somnolence au coma profond) Déshydratation globale prédominance extraC (pli cutané hypoTA voire collapsus) composante intraC (soif, sécheresse buccale, hypotonie des globes oculaires) Hypothermie Crampes musculaires

DAC en milieu professionnel Rôle du médecin du travail Dépistage et suivi des patients diabétiques Éducation et accent sur l’intérêt de l’auto contrôle Bandelettes urinaires Appareil de glycémie capillaire Insuline rapide avec matériel d’injection Écrit un courrier détaillé pour médecin des urgences

Abdellatif 48 ans . Ingénieur Connu diabétique depuis 2 ans sous sulfamide (n’a pas toléré la metformine) Très bien équilibré. HbA1c toujours < 6,5% Est tombé devant le distributeur automatique ruisselant de sueur Que suspectez vous?

CAT? Hypoglycémie Plasma glucose level 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 1 2 3 4 5 6 mg/dL mmol/L CAT?

Symptômes d’hypoglycémie Symptômes neurogènes (autonomes) Symptômes neuroglycopéniques Tremblements Palpitations Transpiration Anxiété Faim Nausées Picotements Troubles de la concentration Confusion Faiblesse Somnolence Altérations de la vue Troubles de l’élocution Maux de tête Étourdissements Fatigue

Gravité de l’hypoglycémie   Légère : Présence de symptômes autonomes. La personne est en mesure de se traiter elle-même. Modérée : Présence de symptômes autonomes et neuroglycopéniques. La personne est en mesure de se traiter elle-même. Grave : La personne a besoin d’aide et risque de perdre connaissance. La glycémie est habituellement inférieure à 2,8 mmol/L.   

CONSÉQUENCES DES HYPOGLYCÉMIES Baisse du rendement au travail Altération de la qualité de Vie des patients Facteurs de non observance des patients Facteur de limitation de l’atteinte des objectifs glycémiques

TRAITEMENT DE L’HYPOGLYCEMIE 1. LES OBJECTIFS Dans tous les cas, un traitement s'impose rapidement Limiter les hypo et savoir les pec pour améliorer la qualité de vie 2. MOYENS Resucrage sucre ou équivalent Sérum glucosé ou glucagon si patient inconscient 15 g de glucose sous forme de comprimés ou de sachets 15 mL (3 cuillères à café) ou 3 sachets de sucre ordinaire dissous dans de l’eau 15 mL (3 cuillères à café) de miel 175 mL (3/4 tasse) de jus ou de boisson gazeuse ordinaire

Sites d’action des médications diabétiques Metformin1 Muscle Thiazolidinediones4 Adipose tissue Liver DPP-4 inhibitors2 Sodium glucose transporter-2 inhibitors5 Pancreas DPP-4 Insulin Glucose Kidney GLP-1 Sulphonylureas (e.g. glyburide, glipizide, chlorpropamide) lower fasting blood glucose concentrations primarily by stimulating insulin secretion through interaction with potassium-sensitive ATP channels in the pancreatic β-cell membrane, resulting in calcium uptake and insulin release.1 Meglitinides (e.g. repaglinide) bind to ATP-sensitive potassium channels on pancreatic β-cells, increase insulin secretion, and reduce blood glucose.1 Metformin lowers blood glucose by inhibiting hepatic glucose production and enhancing insulin-stimulated glucose transport in skeletal muscle.1 -glucosidase inhibitors (e.g. acarbose) slow the rate of carbohydrate digestion, thereby providing an alternative means to reduce postprandial hyperglycaemia.1 DPP-4 inhibitors (e.g. sitagliptin, vildagliptin) prevent the inactivation of glucagon-like peptide-1 (GLP‑1). This increases circulating levels of active GLP-1, stimulates insulin secretion and inhibits glucagon secretion, resulting in lowering of glucose levels.2 GLP-1 agonists (e.g. exenatide, liraglutide) mimic the action of GLP-1, a gut hormone released post-prandially, which stimulates insulin secretion and insulin gene expression as well as pancreatic β-cell growth.3 Thiazolidinediones (e.g. rosiglitazone, pioglitazone) decrease insulin resistance in fat, muscle and liver. In addition, they improve estimates of -cell function.4 Sodium glucose transporter-2 inhibitors (currently in clinical development, e.g. dapagliflozin, sergliflozin) suppress renal glucose reabsorption and increase urinary glucose excretion.5 Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl. 1):S32–S40. Ahren B. Expert Opin Emerg Drugs 2008;3:593–607. Todd JF, et al. Diabet Med 2007;24:223–232. Nattrass M, et al. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999;13:309–329. Jabbour S and Goldstein B. Int J Clin Pract 2008;62:1279–1284. Intestines GLP-1 agonists3 a-glucosidase inhibitors1 Sulphonylureas and meglitinides1 1Adapted from Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:358–411. 2Ahren B. Expert Opin Emerg Drugs 2008;3:593–607. 3Todd JF, et al. Diabet Med 2007;24:223–232. 4Nattrass M, et al. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999;13:309–329. 5Jabbour S and Goldstein B. Int J Clin Pract 2008;62:1279–1284.

Bénéfices et risques des thérapies anti diabétiques Intervention Advantages Disadvantages Metformin1 Weight neutral May improve lipid profile GI side effects Lactic acidosis (rare) Sulphonylureas1 Well established Weight gain Hypoglycaemia Thiazolidinediones1 Durable glycaemic control Fluid retention, congestive heart failure Weight gain, bone fractures Insulin2 No dose limit Improves lipid profile Injections -Glucosidase inhibitors1 Do not cause hypoglycaemia Frequent GI side effects Dosing 3 times/day DPP-4 inhibitors4 Limited experience GLP-1 agonists4 Weight loss Injections, frequent GI side effects Biguanide (metformin) has additional clinical benefits such as weight stabilisation/reduction, reduction in hypertriglyceridaemia, lowering plasma fatty acids and HDL cholesterol. Common adverse events include abdominal discomfort and other gastrointestinal adverse effects. The most serious adverse event associated with metformin is lactic acidosis; although rare, the mortality rate is high.1 Sulphonylureas (e.g. glimepiride, glipizide) have been extensively used for the treatment of type 2 diabetes for nearly 50 years. Hypoglycaemia is the most common adverse effect of sulphonylurea therapy. Weight gain is regarded as a class effect of sulphonylurea therapy, typically amounting to 1–4kg and stabilising after approximately 6 months. Thiazolidinediones (e.g. pioglitazone, rosiglitazone) improve whole-body insulin sensitivity via multiple actions on gene regulation. Thiazolidinediones are associated with fluid retention with increased plasma volume, a reduced haematocrit and a decrease in haemoglobin concentration.1 Meglitinides (e.g. nateglinide, repaglinide) have a rapid onset of action and a short duration of hypoglycaemic effect which make them suitable for pre-prandial administration. A small increase in bodyweight can be expected in patients. Among insulin therapies (e.g. insulin aspart, insulin glulisine), options include rapid-acting, intermediate-acting, and long-acting human insulin preparations. Weight gain and hypoglycaemia are associated with insulin therapy.2 -glucosidase inhibitors (e.g. acarbose, miglitol) do not cause weight gain, can reduce post-prandial hyperinsulinaemia and have lowered plasma triglyceride concentrations in some studies. Their use has been limited by adverse gastrointestinal effects.1 Pramlintide, an injected peptide used in combination with insulin, can reduce insulin dose and bodyweight. Nausea is the most common side effect.3 DPP-4 inhibitors (e.g. sitagliptin, vildagliptin) are generally well tolerated and weight neutral. Long-term data on cardiovascular outcomes and safety are needed.4 GLP-1 agonists (e.g. exenatide, liraglutide) have shown a favourable effect on weight, are not associated with hypoglycaemia, but common side effects include gastrointestinal disturbances.4 Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385–411. Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910–917. Krentz A, et al. Drugs 2008;68:2131–2162. Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102–S107. 1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385–411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910–917. 3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:2131–2162. 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102–S107. 28

dipeptidyl-peptidase IV DPP4 Repas Le GLP1 en physiologie Intestin ↓ Glucagon c Pancréas  GLP1  Insuline  Insulino sécrètion  sécrètion de glucagon  Biosynthèse de l’insuline  Prolifération des cellules β  Apoptose des cellules β dipeptidyl-peptidase IV DPP4 Métabolites inactifs du GLP-1 Inactivation rapide (≤2 min) ↓ Glycémie

”L’effet incrétine” est diminué dans le diabète de Type 2 Sujets contrôle Diabètiques de Type 2 Glucose per os Isoglycémie par glucose IV 20 20 15 15 glycémie (mmol/L) Venous plasma glucose (mmol/L) 10 10 5 L’effet incrétine est diminué dans le diabéte de type 2 A glycémie égale, une charge glucidique entraîne une plus grande réponse insulinique si elle est donnée par voie orale que par voie veineuse. On appelle ce phénomène “l’effet incrétine” parce qu’il est attribué à la libération d’incrétines qui a lieu après une charge glucidique orale, mais pas après une charge intraveineuse 1-3 Chez l’homme et dans des modèles animaux, des études ont démontré que les incrétines GLP-1 et GIP sont responsables de la plus grande partie de cet “effet incrétine” 2 Chez le diabétique de type 2, l’effet incrétine est diminué (n=14) en comparaison au sujet métaboliquement sains (n=8).4 Sur ces graphiques, le profil glucidique obtenus après charge orale ou IV étaient très semblables aussi bien chez les sujets sains que chez les diabétiques 4 En bas de la diapositive, la stimulation de la sécrétion des cellules bêta qui se traduit par une augmentation des concentrations d’insuline immunoréactive (IR) : le pic d’augmentation d’insuline plasmatique est retardé et diminué, et l’effet incrétine nettement moins important chez le diabétique de type 2, 6 5 –10 –5 60 120 180 –10 –5 60 120 180 80 Effet incrétine Normal 80 Effet incrétine diminué 60 60 Insuline IR (mU/L) 40 Insulin (mU/L) 40 * 20 * 20 –10 –5 60 120 180 –10 –5 60 120 180 Temps (min) Temps (min) *p≤0.05. Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52. References: 1. Vilsbøll T, Holst JJ. Incretins, insulin secretion and type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2004;47:357–366.  2. Brubaker PL, Drucker DJ. Minireview: Glucagon-like peptides regulate cell proliferation and apoptosis in the pancreas, gut, and central nervous system. Endocrinology. 2004;145:2653–2659. 3. Holst JJ, Gromada J. Role of incretin hormones in the regulation of insulin secretion in diabetic and nondiabetic humans. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004;287:E199–E206. 4. Drucker DJ. Biological actions and therapeutic potential of the glucagon-like peptides. Gastroenterology. 2002;122:531–544. 5. Ahrén B. Gut peptides and type 2 diabetes mellitus treatment. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372. 6. Nauck M, Stöckmann F, Ebert R, et al. Reduced incretin effect in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia. 1986;29:46–52.

DT2  GLP1 ↓ Glycémie Repas Intestin Pancreas  Insuline ↓ Glucagon c  Insulino sécrètion  sécrètion de glucagon  Biosynthèse de l’insuline  Prolifération des cellules β  Apoptose des cellules β ↓ Glycémie

Pour augmenter [GLP-1] : 2 mécanismes ↓ Glucagon c Pancreas remplacement de l’hormone : analogues du GLP-1 résistants à la DPP4 (Exenatide, Liraglutide ...)  Insulino sécrètion  sécrètion de glucagon  Biosynthèse de l’insuline  Prolifération des cellules β  Apoptose des cellules β  Insuline ↓ Glycémie

Pour augmenter [GLP-1] : 2 mécanismes ↓ Glucagon c DPP4 Pancreas  Insuline  Insulino sécrètion  sécrètion de glucagon  Biosynthèse de l’insuline  Prolifération des cellules β  Apoptose des cellules β 2. Inhiber la DPP4: Sitagliptine, … Métabolites inactifs du GLP-1 ↓ Glycémie

INHIBITEURS DPP-4 NOM DE SUBSTANCE NOM COMMERCIAL LABORATOIRE DOSAGE RECOMMANDE SITAGLIPTINE JANUVIA MSD 100 mg 1 X /jr p.o. VILDAGLIPTINE GALVUS NOVARTIS 50mg 2 X /jr p.o. SAXAGLIPTINE ONGLYZA ASTRA ZENECA BMS 5mg 1 X /jr p.o.

Diabète en milieu professionnel Rôle du médecin du travail Intérêt de la prescription des thérapies qui n’entrainent pas ou peu d’hypoglycémies QUID du Reclassement des travailleur????

Travaux qui peuvent poser un problème aux diabétiques Travail comprenant un système de gardes Services d’ordre et de secours Travail à horaire non prévisible Travail de nuit Travaux isolés ou en hauteur Travaux à effort physique +++ Postes de sécurité

LE ROLE DU MEDECIN DU TRAVAIL Visites médicales systématiques : dépistage et au suivi des salariés diabétiques + en cas d’urgence

MEDECIN DU TRAVAIL MATERIEL ET TROUSSE D’URGENCE PÈSE PERSONNE TENSIOMETRE THERMOMETRE APPAREIL DE GLYCEMIE CAPILLAIRE + LANCET+ BANDELETTES BANDELETTES URINAIRES INSULINE RAPIDE + SERINGUES GLUCAGON KIT

Objectifs diabète et travail VIE PROFESSIONNELLE sécurité hinde.iraqi@gmail.com