LA FORMATION MEDICALE CONTINUE EN GASTRO-ENTEROLOGIE Service d’Hépato-gastroentérologie CHU Hassan II de Fès Vendredi 7 Octobre 2011 Agadir LA FORMATION MEDICALE CONTINUE EN GASTRO-ENTEROLOGIE Pr Adil IBRAHIMI

1er cas clinique

CAS CLINIQUE F.O. âgée de 27 ans, sans ATCD notable Toux nocturne spasmodique depuis 3 mois; avec parfois une dysphonie matinale, un trouble du sommeil, des douleurs pseudo-angineuses. Deux consultations avec traitements symptomatiques, mais sans résultats Examen clinique : normal , en dehors d’un surpoids

Hypothèses diagnostiques Asthme Insuffisance coronarienne Laryngite Troubles psychosomatiques Autres : …………….

Conduite à tenir ? Hospitalisation ? Bilan biologique : quel bilan ? ECG Laryngoscopie Radiographie du thorax, spirometrie Examen radiologique Autre examen : lequel ? Traitement : lequel ?

Conduite à tenir ? Hospitalisation ? Bilan biologique : quel bilan ? ECG Laryngoscopie Radiographie du thorax, spirometrie Examen radiologique Autre examen : lequel ? Traitement : lequel ?

Résultats des bilans Bilan biologique standard : normal ECG, Laryngoscopie, Radiographie du thorax, spirometrie : RAS CAT ????

RGO et Symptômes Typiques Atypiques -Pyrosis -Dysphonie -Régurgitations acides -Douleurs épig. hautes D’alarme -Dysphagie -Amaigrissement -Hémorragie -Anémie Atypiques -Dysphonie -Douleurs pharyngées -Douleurs thoraciques -Hoquet -Asthme, dyspnée nocturne -Toux nocturne -Troubles du sommeil

RGO : explorations

RGO : quand et comment « explorer »? -RGO > 50 ans -Signes «d’alarme» Amaigrissement anémie ou hémorragie Dysphagie -Symptômes atypiques -Rechute (ou échec) après un traitement médical d’emblée pour des symptômes typiques sans signes d’alarme avant 50 ans.

RGO et Oesophagite peptique L’importance des lésions visibles en endoscopie permet de classer les oesophagites en stades de sévérité croissante. En pratique clinique, on oppose les oesophagites de bas grade et celles de haut grade qui ont un plus grand risque de complications. Sténose, Hémorragie Endobrachy-œsophage ( EBO = métaplasie intestinale du bas œsophage) et L’adénocarcinome de l’œsophage sur EBO

Résultats des bilans Fibroscopie Oeso-gastro-duodenale : normale (absence d’oesophagite) CAT ????

Indications de la pHmétrie Symptômes typiques et FOGD normale et résistance au traitement. Symptômes atypiques et FOGD normale. Arrêt de tout traitement anti sécrétoire* Etude de l’exposition acide sur 24 heures Etude de la corrélation symptômes/reflux * À discuter en cas de résistance au traitement

Résultats de la PHmétrie Reflux sévère nocturne, durant 3h 30, avec un ph inferieur à 4 CAT ????

Asthme et RGO - Le RGO est-il un facteur étiologique ou aggravant ? - Prévalence des 2 pathologies très élevée - Association fréquente - Lien de causalité ?

Asthme et RGO Sontag et al. AJG 2004;99:789-96. Diagnostic de RGO Symptômes de RGO Prévalence élevée de 70 à 80% 200 asthmatiques vs. témoins Pyrosis 71% (51%) Régurgitations acides 45% (30%) Dysphagie 22% (5%) Sontag et al. AJG 2004;99:789-96.

Asthme et RGO Physiopathologie - La micro aspiration de l’acide gastrique dans les voies respiratoires après RGO - Reflex vagal (médiateurs) induisant une broncho constriction

Asthme et RGO Sontag et al Gut 1992;33:872-6. Diagnostic de RGO Endoscopie Prévalence de l ’œsophagite 40% Sontag et al Gut 1992;33:872-6. pHmétrie Prévalence élevée du RGO 80% Sans symptômes cliniques 62% Sontag et al. Gastro 1990;99:613-20. Harding et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:34-9.

Asthme et RGO Sontag et al. AJG 2004;99:789-96. Lien de causalité ? Interrogatoire 1/3 des asthmatiques : symptômes respiratoires précédés de RGO 42% établissent un lien de cause à effet entre RGO et asthme Sontag et al. AJG 2004;99:789-96. pHmétrie association RGO signes respiratoires 45 -75% des cas -> symptômes pendant l ’examen -> reflux induit par l ’asthme ?

Asthme et RGO Kiljander, AJM 2003 Lien de causalité ? Traitements anti-reflux > 67% d ’amélioration (études ouvertes) Kiljander, AJM 2003

Asthme et RGO Prévalence très élevée du RGO Un sous-groupe de patients (30-50 %?) avec RGO documenté tire bénéfice (amélioration des symptômes et parfois diminution de l’utilisation des médicaments) du traitement anti-reflux (doses élevées : double dose IPP pd 3 mois) Pas d ’effets sur la fonction respiratoire Possibilité que le RGO soit en partie induit par l ’asthme bronchoconstriction et/ou les TTT de l’asthme Zerbib et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1206-11.

RGO : Traitement Médical

Traitement médicamenteux du RGO Situation « antiacides » Anti-H2 « IPP » Durée Symptômes espacés À la demande Symptômes rapprochés 4 sem puis stop entretien ou discontinu OP sévère ou compliquée - + à ++ puis ½ à+ 4-6 puis entretien Symptômes atypiques 4-8 sem ½ à +

Objectifs du traitement du RGO. Qualité de vie normale (disparition des Symptômes). Cicatrisation des Oesophagites sévères Prévention des récidives (symptômes et oesophagites sévères). Sévérité du RGO Grade élevé de l’OP Altération de la QdV

Facteurs aggravants le RGO. Les aliments : tabac, café, menthe chocolat alcool, vinaigre graisses boissons gazeuses les médicaments : dérivés nitrés inhibiteurs calciques théophylline alpha bloquants beta mimétiques anticholinergiques oestro-progestatifs somatostatine... Rôle de H pylori ???

RGO : règles hygiéno-diététiques? Surélévation de la tête du lit Médicaments, stress tabac, alcool, café, repas gras, acide Classique mais contraignant et peu évalué… le Chewing-gum? Traitement de l’Obésité +++

Prokinétiques et RGO Nouveautés en attente…?? Prokinètiques classiques Cisapride : retiré du marché

IPP et RGO Symptômes Cicatrisation des OP Prévention des récidives Les IPP ont une action majeure sur : Symptômes Cicatrisation des OP Prévention des récidives Qualité de Vie…

IPP et symptômes de RGO sans OP Les IPP sont efficaces sur le pyrosis sans oesophagite. (Am J Gastroenterol 2002) N = 199 patients sans OP Rab 10 mg/j placebo Disparition des symptômes pendant plus de 24 h 2.5 j 21.5 j P< 0.004 Disparition des symptômes nocturnes 1.5 j 12.5 j P<0.008 Contrôle des symptômes à 4 s 57% 32% P< 0.008

IPP et cicatrisation des OP Les IPP sont efficaces pour cicatriser l’oesophagite et contrôler les symptômes. (Am J Gastroenterol 2001, 2001). Patients avec OP éso 40 mg/j omé 20 mg/j placebo N=2425 % cicatris. à 8 s 94% 84% P<0.001 - % asymptom à 4 s 68% 58% P<0.0005 N=318 cicatrisés % asymptom à 6 m 70% (éso 10, 20,40) 18%

IPP et prévention récidive OP Les IPP sont très efficaces dans la prévention de la récidive de l’oesophagite. Aliment Pharmacol Ther 2002. N=375 avec OP cicatrisée par IPP éso 40 éso 20 éso 10 P % succès à 6 m P<0.001 88% 79% 54% 29%

IPP et traitement de fond du RGO Certains IPP peuvent être utilisés à la demande en traitement des symptômes (Aliment Pharmacol Ther 2001). N=342 avec pyrosis contrôlé par IPP ésomépr. 20 mg à la demande placebo p échecs à 6 m. 14% 51% P<0.0001

2ème cas clinique

EPIGASTRALGIES M.A. âgé de 32 ans, tabagique chronique Prise d’AINS depuis 20 jours pour une entorse du genou Prise d’aspirine depuis 2 jours pour céphalées (automédication) Épigastralgies à type de brulure, depuis 3 jours, d’intensité modérée, sans irradiation particulière, ne cédant pas à une automédication

EXAMEN CLINIQUE T= 37,2, TA=12/8, FC= 88, FR= 22 Abdomen souple, pas de défense Toucher rectal non douloureux, doigtier propre Douleur cotée à 5/10

Hypothèses diagnostiques Pancréatite aigue Infarctus myocardique Cholécystite Aigue Ulcère gastroduodénal Reflux gastro-oesophagien Gastrite

Conduite à tenir ? Hospitalisation Bilan biologique ECG Examen radiologique Endoscopie haute Traitement ? : lequel ?

Conduite à tenir ? Hospitalisation Bilan biologique ECG Examen radiologique Endoscopie haute Traitement ? : lequel ?

Traitement IPP +++ Arrêt de l’aspirine ? Arrêt de l’AINS ? Diminuer la dose de l’AINS ? Changer d’AINS ? Et le tabac ?

Evolution Accentuation de la douleur 24 h après 1 épisode d’hématèmese de moyenne abondance

Conduite à tenir ? Hospitalisation Bilan biologique Examen radiologique Endoscopie haute Traitement

Conduite à tenir ? Hospitalisation Bilan biologique Examen radiologique Endoscopie haute Traitement

Conduite à tenir ? Hospitalisation : mise en condition Evaluation de l’état hémodynamique Bilan biologique : NFS, TP, Urée-créatinine, glycémie, groupage/demande de sang Endoscopie haute : dés que l’état hémodynamique le permet Traitement : IPP en IV

Résultats Hospitalisation : mise en condition Evaluation de l’état hémodynamique T= 37,2, TA=10/8, FC= 98, FR= 26 Bilan biologique : -NFS : Hb = 10,8 g/l, plaq = 352 000/mm -reste du bilan biologique : normal Endoscopie haute : ulcère bulbaire stade III de Forrest

Epidémiologie Médicaments les plus prescrits dans le monde : 500 M de prescriptions dans le monde En France : - 30 millions de prescriptions en 2001 - Aspirine à faible dose : 1,2 M de sujets - Automédication +++ 5% des prescriptions médicamenteuses 25% des effets secondaires rapportés aux centre de pharmacovigilance Monde : 100 000 décès USA : 16 500 décès en 1997 (=HIV)

Epidémiologie Toxicité digestive : 20 – 30 % de dyspepsie Ulcères GD chez 20 % des patients sous AINS Les complications ulcéreuses surviennent chez environ 1% des patients par an

Physiopathologie des lésions gastro-duodénales induites par les AINS 2 mécanismes : toxicité locale par contact directe avec l’épithélium de surface toxicité systémique : principalement par inhibition de la cyclo-oxygénase dans la muqueuse gastrique

Toxicité gastro-duodénale des AINS non sélectifs I- Dyspepsie : Fréquence : 20 – 30 % Arrêt du traitement : 1/10 II- Les complications endoscopiques : Les complications superficielles : érosions,….. Ulcères GD : pertes de substances creusantes ≥ 5 mm Fréquence : 20 à 30 % après 3 mois de traitement 40 % des malades sont asymptomatiques Les complications digestives graves Fréquence : rares (1,5 % par année de ttt) mais graves, entraînant 1,4% de mortalité avant 65 ans et 14% après 70 ans

Prévalence de la prise médicamenteuse gastrotoxique dans les HDH Auteurs Pourcentage Mourid et al Essaid et al Zeltman Hawkey Amourreti Mel 9,76٪ 5٪ 17,6٪ 35٪ 38,6٪ 59,6٪ Notre série 5,23٪

Facteurs de risque des complications gastro-duodénales sous AINS Facteurs de risque démontrés - Liés au malade : âge > 65 ans antécédent d’ulcère gastro-duodénal antécédent de complications ulcéreuses - Liés au traitement : type d’AINS dose élevée association AINS – aspirine à faible dose association AINS – corticoïdes association AINS – anticoagulants Facteurs de risque discutés sexe féminin, rhumatisme inflammatoire, maladie cardio-vasculaire, diabète, tabagisme, alcoolisme, irrégularité de la prise alimentaire, dénutrition, infection à Helicobacter pylori, durée du traitement AINS.

Prise en charge thérapeutique Hospitalisation pendant 48-72 H Transfusion ? IPP IV pendant 48 à 72 H puis IPP per os (ou 80 mg/j per os) Recherche et éradication d’HP : -comment le rechercher ? -comment l’éradiquer ?

Comment le rechercher ? Test rapide à l’uréase Anatomie pathologique Sérologie HP Test respiratoire Test dans les selles ? Test salivaire ?

Comment l’éradiquer ? Amoxicilline + metronidazole : pd 7 à 14 j Amoxicilline + clarythromicine : pd 7 à 14 j Traitement séquentiel : Amixicilline pd 5 j puis metronidazole + clarythromicine pd 5 j

Le traitement séquentiel en comparaison à la trithérapie standard dans l’éradication d’H. pylori

La randomisation  Le groupe AM : (IPP uni dose + Amoxicilline 1 g+ métronidazole 500 mg) en deux prises par jours pendant 7 jours Le groupe AC : (IPP uni dose + Amoxicilline 1 g+ clarithromycine 500) en deux prises par jours pendant 7 jours Le groupe SQ : [IPP uni dose + Amoxicilline 1g (en deux prises par jours) pendant 5 jours] puis [IPP uni dose + Metronidazole 500 mg +Clarithromycine 500 mg (en deux prises par jours) pendant 5 jours]

Comparaison du traitement séquentiel et des trithérapies standards 84%

Comment contrôler l’éradication ? Test rapide à l’uréase Anatomie pathologique Sérologie HP Test respiratoire Test dans les selles ? Test salivaire ?

Comment contrôler l’éradication ? Anatomie pathologique : si anomalie histologique à surveiller Sérologie HP Test respiratoire +++ Test dans les selles ? Test salivaire ?

Dyspepsie sous AINS non sélectifs Malade sans facteurs de risque Malade à risque déjà sous IPP Changement d’AINS ou diminution de dose Persistance des symptômes IPP Persistance des symptômes Endoscopie Pas d’UGD UGD Hp positif Hp négatif Discusion des traitements rhumatologiques alternatifs Poursuite IPP si AINS maintenus ( intérêt de l’éradication Hp non démontré) Eradication et cicatrisation par IPP puis IPP au long cours si AINS maintenus Cicatrisation par IPP puis IPP au long cours si AINS maintenus Conduite à tenir devant des troubles dyspeptiques et un ulcère gastroduodénal non compliqué chez des malades sous anti-inflammatoires non stéroïdiens non sélectifs

Traitement curatif et préventif des ulcères GD induits par les AINS Arrêt AINS chaque fois que possible : les AINS ralentissent le cicatrisation des ulcères GD Cicatrisation : IPP Si H. pylori éradication (cette éradication ne dispense pas d’un traitement gastroprotecteur au long cours si la prise d’AINS est poursuivie) Prévention : IPP +

Situations de prophylaxie par IPP Absence de facteurs de risque Présence de facteurs de risque AINS Non Oui Aspirine AINS + Aspirine

Recommandations - AINS les moins gastrotoxiques Règles du bon usage des AINS : - AINS les moins gastrotoxiques - Durée minimale nécessaire - Dose minimale efficace - Ne pas associée 2 AINS - Rechercher les sujets à risque - Informer les patients Sujets normaux : AINS classiques Sujets à risque : - AINS classiques + IPP - COX2 ?